肾上腺危象1例报告并文献复习

陈霞 朱宝荣 海霞

100032北京市西城区金融街社区卫生服务中心

肾上腺危象1例报告并文献复习

陈霞 朱宝荣 海霞

100032北京市西城区金融街社区卫生服务中心

急性肾上腺危象属于一种内科急症，在社区卫生日常工作中很少见。2014年11月收治急性肾上腺危象患者1例，经积极抢救，患者预后良好，已经恢复正常生活。

肾上腺危象；临床特点；病例

肾上腺危象是在各种应激情况下，肾上腺皮质发生急性功能衰竭，产生急性肾上腺皮质功能减退症候群。其可引起的症状：①循环系统：血压和脉压差降低，出现周围循环衰竭。②消化系统：突发恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛。③神经系统：乏力、嗜睡，甚至昏迷。④其他：高热、脱水、皮肤紫癜等。

实验室检查：①血皮质醇降低，如早晨皮质醇＜13.8 nmol/L(5 μg/dL)，支持本病诊断。但急诊时应尽早处理，无需等待化验结果，以免延误治疗时机，增加患者的死亡风险。②可有低血糖、低血钠、低血氯、高血钾及尿素氮和肌酐升高[1]。

急性肾上腺皮质功能不全危象的病因：①原有慢性肾上腺皮质功能不全或垂体前叶功能减退的患者发生感染、创伤、手术、分娩、过劳、大量出汗、呕吐、腹泻、失水或突然中断治疗等应激情况时。②垂体或肾上腺切除术后。③肾上腺出血。④长期大量应用糖皮质激素治疗，骤然停药或迅速减量。⑤先天性肾上腺羟化酶缺陷病，遇各种应激时[2]。

急性肾上腺危象为内科急症，应积极抢救。日常社区卫生工作多以老年病、慢性病为主，肾上腺危象很少见。2014年11月宏汇园卫生站收治1例该病患者，经过内科积极抢救治疗，患者目前状况良好，已经恢复正常生活。现将诊疗经过报告如下。

病历资料

患者，男，67岁，主诉“反复恶心、呕吐20余天”。患者20余天前从台湾旅行归来后受凉出现发冷、咳嗽，无发热。自服“头孢类抗生素、清开灵口服液”等药物，之后开始出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，症状逐渐加重，进食即吐。即在北京军区总医院住院，检查头颅MRI除外急性脑血管病，诊断“肺部感染、低钠血症、脑供血不足、垂体瘤术后”，给予抗炎治疗、活血化瘀及对症支持治疗，患者咳嗽、发冷症状好转，但仍不能进食，伴烦躁，住院2周后坚决要求出院。出院后症状加重，不能进食，勉强进食、水即吐。头晕乏力，畏寒肢冷，动则大汗，在协和医院急诊，急查电解质血钠116 mmol/L，血氯83 mmol/L，血常规、肝肾功能检查均正常。给予补钠治疗，因为患者活动困难，要求上门出诊输液。出诊当日患者起床小便后汗出如洗，伴头晕，乏力，畏寒。进食后反胃、恶心、呕吐。患者既往脑垂体瘤术后12年。出诊查体见患者平卧于床，表情淡漠，面色无光泽，萎黄，精神差。血压100/60 mmHg，心率70次/min，心律齐、心音弱，未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，无压痛及反跳痛；双下肢无浮肿。考虑患者病情危重，随时会出现危险，不适于在家输液。联系丰盛医院内科病房住院。患者于当日下午14:00住院，住院后开始出现昏睡，可以唤醒，考虑肾上腺危象可能性大。于当晚组织抢救，完善各项检查，向家属交代病史，给以快速补液，保证当日入液＞3 000 mL以上；即刻静脉滴注地塞米松5 mg，以后每隔6 h补液中地塞米松5 mg，1 d后逐渐减量。抢救次日患者意识转清，能少量进食，未恶心、呕吐。第3天甲状腺功能检查示 TGAb 250.71 IU/mL， T30.78 nmol/L，FT3＜1.54 pmol/L，余正常。为低T3综合征，反映了机体内分泌系统对疾病的适应性反应。7 d后外送血回报，皮质醇11.32 μg/L，ACTH 0.99 pmol/L，血睾酮0.01 ng/mL。结合患者无全身皮肤色素沉着及既往垂体瘤术后，考虑继发性原因。患者垂体瘤术后垂体功能减退，应激状态下肾上腺皮质功能减退症状易出现，容易发生肾上腺危象，此次发病即为感染、劳累等应激状态。明确诊断继发性肾上腺皮质功能减退。住院8 d后外院肾上腺MRI检查未见明确病变征象，更加支持继发性肾上腺皮质功能减退的诊断。住院14 d后患者病情平稳，电解质正常，激素改为醋酸氢化可的松早20 mg、晚10 mg口服，出院。出院明确诊断为“继发性肾上腺皮质功能减退症，肾上腺危象”。

讨 论

因自身免疫、结核病、出血等病因导致肾上腺皮质受损，出现功能减退，称原发性肾上腺皮质功能减退症。垂体分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)不足而引发的肾上腺皮质功能低下，称为继发性肾上腺皮质功能减退症。

长期大剂量糖皮质激素治疗引起的垂体ACTH-肾上腺皮质受抑制，是继发性肾上腺皮质功能减退症最常见病因，其他为肿瘤、感染、手术、血管病变、放射治疗等所致下丘脑-垂体前叶功能减退症。醛固酮和皮质醇分泌不足是肾上腺皮质功能减退症的常见临床表现。醛固酮缺乏主要表现为潴钠、排钾功能减退，尤其在摄盐量减少时，表现出明显的钠负平衡，导致细胞外液缩减、血浆容量降低、心排出量减少、肾血流量减少，伴氮质血症、全身乏力、对儿茶酚胺的升压反应减弱，出现体位性低血压，严重时昏厥、休克。此外，肾脏排钾和氢离子减少，可致高血钾和轻度代谢性酸中毒。皮质醇缺乏引发的症状：①胃肠：食欲减退、体重减轻、恶心、呕吐、胃酸过少、腹痛；②神经精神：淡漠、乏力、嗜睡、精神失常等；③心血管：对儿茶酚胺的升压反应减弱，血压降低；④肾脏：排泄水负荷的能力减弱，在大量饮水后可出现稀释性低血钠；⑤代谢障碍：糖异生作用减弱，肝糖原耗损，可发生空腹低血糖、储存脂肪消耗、脂质的动员和利用皆减弱；⑥减弱垂体ACTH、黑素细胞刺激素(MSH)、促脂素(LPH)的反馈抑制作用：导致分泌增多，引起皮肤黏膜色素沉着；⑦减弱对各种应激的抵抗力：容易在感染、外伤等应激时诱发肾上腺危象。肾上腺危象属于内科急症，治疗不及时可引发患者死亡。

在本例患者的诊疗过程中，内科医生在第一时间及时明确诊断、判断病情，并积极采取有效的抢救措施是患者转危为安的关键。

社区卫生工作者，对内分泌急症中比较熟悉的是糖尿病引起的低血糖、酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸酸中毒和甲状腺危象，对肾上腺系统疾病不太了解。此次病例的诊疗过程和文献资料的查找丰富了笔者的经验，扩大了知识面。

日常社区管理中要注重对患者的宣教，帮助患者详细认识疾病的性质，以及终生使用激素补充替代的重要性。日常使用基础量，有应激时应适当加量。患者应随身携带信息卡，包括姓名、地址，说明自己为肾上腺皮质功能不全患者，万一被发现意识不清，病情严重，应即刻送医院治疗。

[1]中国医学百科全书编辑委员会,钟学礼.中国医学百科全书·三十九·内分泌代谢病学[M].上海:上海科学技术出版社,1986:95-96.

[2]于德民,张喆.内分泌代谢疾病手册[M].天津:天津科学技术出版社,2002:17-19.

A report of 1 case with adrenal crisis and review of the literature

Chen Xia,Zhu Baorong,Hai Xia
Community Health Service Center of Financial Street,Xicheng District of Beijing 100032

Acute adrenal crisis is a medical emergency.It is rarely seen in community health work.In November of 2014,we treated 1 case of acute adrenal crisis in our center.The prognosis of the patients was good and his normal life was restored after active rescue.

Adrenal crisis;Clinical features;Case

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.44