全科规培生眼科疾病诊疗思维的培养

孙艳红

100078北京中医药大学东方医院眼科

全科规培生眼科疾病诊疗思维的培养

孙艳红

100078北京中医药大学东方医院眼科

全科医学是综合性医学专业学科，全科医生是综合程度较高的医学人才。全科规培生不可能有足够的学习时间和实践机会达到专业眼科住院医师水平，如何在短时间内使全科规培生掌握眼科疾病诊疗技能，本文进行了综述。

全科医生；规培生；眼科疾病

一般认为，人类＞80%的外界信息通过视觉提供[1]。全身及眼部各种疾病均易造成视功能的损害，因此要特别重视提高全科医生对眼科常见疾病的临床诊治水平。全科医学是综合性医学专业学科，面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科等于一体，其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层医疗机构提供预防保健、常见病及多发病的诊疗和转诊、急危重症患者的院前急救与转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务[2]。

全科规培生眼科带教老师面临的挑战

眼科疾病作为可以预防和早期治疗的疾病，带教老师应当使全科规培生掌握他们回到基层后依旧可行的实用技术。但是全科医学是一门综合性的临床医学专业学科。服务的内容非常宽泛。它不仅涉及内、外、妇、儿等专科的服务内容，而且还涉及行为科学、心理学、预防医学等学科领域的内容[3]。可见全科医生不可能有足够的学习时间和实践机会达到专业眼科住院医师水平，其回到基层就更没有可能得到眼科专业训练，这就决定了全科规培生需要在较短的时间内(2周)精确掌握常见眼科疾病诊疗思维，也就对眼科带教师资提出更高的要求。

强化诊疗思维训练

有效的临床思维训练可以帮助基层医生迅速理清头绪，明确诊疗思路，确定诊疗方向。下面以眼红为例说明：眼红是最常见的眼科症状，眼睑、结膜、角膜、巩膜、色素膜的多种眼科疾病以及眼科急症急性闭角性青光眼等均可有此症状。这些疾病中有的可以在社区治疗，有的则因相关并发症或者疾病进展的严重程度而需要眼科专科医生处理。

通过询问是否伴随有明显的视力下降确定病势：常见的比较容易处置的外眼疾病如结膜炎、结膜出血、睑腺炎等在眼红的同时通常不伴有视力下降，是可以在社区医院进行初步处理的。如果患者在有眼红症状的同时伴随明显的视力下降，提示疾病可能为角膜炎、巩膜炎或者色素膜炎，病势相对危重，甚至可能是青光眼急性发作。如果没有专科医生的及时处理，有可能在短时间内造成患者不可挽回的视功能受损甚至完全失明。因此为了医疗安全以及保护患者的权益，遇到眼红伴随明显视力下降的患者，建议社区医生转诊给专科医生。经专科医生诊断，病势舒缓者可以在用药的同时在社区随诊观察，病势急重者则必须由专科医生诊治，密切观察，控制疾病的发展。应该注意的是有些急性结膜炎的患者因为局部炎症较重，有较多的分泌物粘结于外眼引起轻度视物模糊，经清水清洗、清理分泌物后视力无碍。

通过观察眼睑及泪囊区皮肤的变化确定病位：对于不伴明显视力下降的眼红患者，医生可以进入望诊程序，通过观察眼部皮肤是否有变化初步确定病位所在。没有皮肤变化的病位应在结膜，需要进一步确定疾病性质。有皮肤变化的病位在眼睑、泪囊或眶周软组织。通过进一步望诊，泪囊区皮肤有红、肿、热、痛等急性炎症表现的为急性泪囊炎，需要全身及局部抗感染治疗；压迫泪囊有脓液涌出的为慢性泪囊炎，可以局部抗感染的同时冲洗泪道，如无好转可转给专科医生择期手术治疗；眼睑皮肤有限局性硬结，伴或不伴有压痛者，多为睑腺急性或慢性炎症，可局部抗感染治疗配合热敷、耳尖放血等处理；睑缘皮肤有充血、脱屑、睫毛乱生、睑板腺阻塞者为睑缘炎，可局部抗感染及热敷等理疗措施治疗；眼睑及眶周软组织有明显的红肿热痛时，应考虑眼眶蜂窝织炎的可能，因该病可能发展迅猛，特别是儿童患者有可能短时间内引发颅内感染，因此建议尽快转诊。

通过观察局部变化确定病性：如前面确定的病位在结膜的疾病，看到结膜局限性出血，可明确是因为局部微血管破裂导致的结膜下出血，应了解患者内科慢性疾病史、口服阿司匹林等药物的相关病史及血凝相关检查情况，耐心做好解释工作，缓解患者的紧张情绪，但如果外伤患者结膜出血的同时还有眼睑淤青、结膜血管高度迂曲或耳鼻部流清水等症状，应高度警惕颅底骨折的发生；结膜充血明显并且伴随不同性状的分泌物，应该考虑病毒、细菌、过敏等各种原因导致的结膜炎，并根据分泌物性状及其他伴随症状判别感染源，进行对因对症治疗；观察到鼻侧结膜下有翼状组织增生，并逐渐侵及角膜，可以明确为翼状胬肉，根据病情严重程度给予观察或者手术治疗；如在眼红的同时有眼干、眼涩、疲劳、异物感等不适，应考虑干眼的存在，给予人工泪液治疗。

提高学员的学习积极性，降低学习压力

全科医生是要对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效、综合性的基层医疗保健服务，要对患者进行健康与疾病的全过程、全方位负责式的管理。全科医生目前最难的是获得患者的信任感，而提高医生技术水平，有能力处理全科类的综合疾病，必然能获得患者的信任[4]。尹文强等指出[5]，参加社区医生规培的学员心态较差，对社区教育信心不足。这就要求带教老师在业务教学的同时提高学员的学习积极性并不断降低学习(包括日后实际操作)的压力。

适当与其他专业联系

全科医学是综合性医学专业学科，世界各国的医疗实践均证明，发展全科医学是现代医学发展的必然趋势，以全科医生为骨干的社区卫生服务将成为低成本、高效率的医疗体系的基础[6]。但是要求带教老师在本专业教育时适当与其他专业联系，如在眼红病例分析过程中就要提醒全科医生遇到眼眶蜂窝织炎的情况下应考虑到严重糖尿病的可能。而对视力下降患者进行分析时，如怀疑视网膜动脉阻塞则应该考虑到全身动脉硬化性疾病的可能。

[1]葛坚,赵家良,黎晓新.眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2010.

[2]徐国平,牛丽娟,王家骥,等.建设以全科医生为核心的中国家庭医学服务诊所的探讨[J].中国全科医学,2016,19(1):1-7.

[3]杨庆芝,吴丽华.三级综合医院带教全科规培医生方式的探讨[J].江苏卫生事业管理,2017,28(1):6-7.

[4]孟莛.带教老师眼中的全科医生规培[M].中国卫生人才,2014:30-31.

[5]尹文强,严非,丁国伟,等.三城市社区全科医学培训现状与需求分析[J].中华医院管理杂志,2005,21(3):183-188.

[6]郭航远,池菊芳.加强全科医学教育培养高素质全科医师[J].浙江临床医学,2008.10(7):1006-1007.

Cultivation of nursing and thinking of ophthalmic diseases for standardized training general family standardized training students

Sun Yanhong
Department of Ophthalmology,Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine 100078

General medicine is a comprehensive subject of medicine,and general practitioners are highly integrated medical professionals,for general family standardized training students,there is no enough time to study and practice to achieve professional eye residency,how to make standardized training general family standardized training students grasp the diagnosis and treatment of ophthalmic diseases in a short time,this article reviewed.

General practitioner;Standardized training students;Ophthalmic diseases

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.31.2