经乳晕下及肿瘤周围注射纳米碳定位乳腺癌前哨淋巴结的可行性及准确性分析

赵雪云 李远平 张英毅 祝 琴

经乳晕下及肿瘤周围注射纳米碳定位乳腺癌前哨淋巴结的可行性及准确性分析

赵雪云 李远平 张英毅 祝 琴

目的 探讨经乳晕下及肿瘤周围注射纳米碳定位乳腺癌前哨淋巴结（Sentinel Lymph Node,SLN）的可行性及准确性分析。方法选取2014年1月至2016年1月四川省乐山市人民医院收治的80例乳腺癌患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为肿瘤周围注射组和乳晕周围注射组，各40例。肿瘤周围注射组患者术前经乳晕下多点注射纳米碳，乳晕周围注射组患者术前经肿瘤周围多点注射纳米碳，两组均行手术分离出染色的前哨淋巴结，单独送病理检查，并均行腋窝淋巴结清扫送病理检查。比较两组患者SLN检出率、准确率、假阴性及每例患者SLN检出数量。结果乳晕周围注射组患者SLN检出率、准确率均明显高于肿瘤周围注射组，假阴性率明显低于肿瘤周围注射组，每例患者SLN检出数量明显少于肿瘤周围注射组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论经乳晕下注射纳米碳法能比较准确的鉴别前哨淋巴结，并反映乳腺癌患者腋窝淋巴结情况。

乳腺癌；前哨淋巴结；纳米碳

乳腺癌前哨淋巴结活检术（sentinel lymph nodes biopsy,SLNB）是近年来乳腺外科领域的重大研究进展及研究热点。该术式在指导是否有必要进行腋窝淋巴结清扫有着重要的临床意义[1]。而纳米碳混悬液作为常用的示踪剂之一，具有操作简便、准确性高、安全等优势，适合大多数医院普及与推广。目前，在乳腺癌前哨淋巴结活检中最常用的方法是将示踪剂注射于乳晕下及肿瘤周围[2]。本研究就经乳晕下及肿瘤周围注射纳米碳定位乳腺癌前哨淋巴结（Sentinel Lymph Node,SLN）的可行性及准确性进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年1月至2016年1月我院收治的80例乳腺癌患者作为研究对象，年龄29～76岁，平均（47±8）岁，其中左乳腺癌36例，右乳腺癌44例；外上象限47例，外下象限4例，内上象限21例，内下象限6例，中央区2例；病理类型：浸润性导管癌64例，浸润性小叶癌10例，导管内癌4例，黏液腺癌2例。纳入标准：①术前经病理学确诊为乳腺癌；②需行腋窝淋巴结清扫术；③查体及影像学检查未发现腋窝淋巴结阳性。排除标准：①原位癌；②炎性乳腺癌；③腋窝淋巴结已行手术活检或放疗；④术前已行新辅助化疗。采用随机数字表法将患者分为肿瘤周围注射组和乳晕周围注射组，各40例。所有患者均符合本院医学伦理委员会相关要求，均签署了知情同意书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 纳米碳注射方法肿瘤周围注射组于术前1 h将纳米炭混悬注射液（重庆莱美药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20041829，规格：1 ml:50 mg）1 ml在患者肿块周围分4～6点注入皮下，乳晕周围注射组于术前1 h在患者乳晕周围分4～6点注入皮下，注射完毕后均局部按摩3 min。为避免拔针后纳米碳溢出，当针头垂直进入皮肤后，可适当倾斜再继续进针注射。

1.2.2 SLN寻找方法于胸大肌外侧缘或腋窝做一切口，切开腋窝筋膜进入腋窝，术中应仔细轻柔、尽可能在无出血视野下操作。仔细寻找并切除黑染的淋巴结，然后继续行乳腺癌改良根治术，清扫腋窝淋巴结。术后SLN、腋窝淋巴结分别送常规病理检验。

1.3 评价标准检出率（%）=检出SLN例数/总例数×100%；准确率（%）=（SLN真阳性例数+真阴性例数）/SLN检出例数×100%；灵敏度（%）=SLN阳性例数/淋巴结转移例数×100%；假阴性率（%）= SLN假阴性例数/淋巴结转移例数×100%。

1.4 观察指标比较两组患者SLN检出率、准确率、假阴性及每例患者SLN检出数量。

1.5 统计学分析采用SPSS 17.0统计软件进行Fisher精准率检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

乳晕周围注射纳米碳患者中，有39例发现SLN，共94枚，其中37例病理检查证实为癌转移，真阳性37例，假阳性2例；1例未发现SLN者为假阴性。经肿瘤周围注射纳米碳患者中，有36例发现SLN，共计57枚，其中32例病理检查证实为癌转移，真阳性32例，假阳性4例；4例未发现SLN者中3例为假阴性，1例为真阴性。乳晕周围注射组患者SLN检出率、准确率均明显高于肿瘤周围注射组，假阴性率明显低于肿瘤周围注射组，每例患者SLN检出数量明显少于肿瘤周围注射组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 乳晕下及肿瘤周围注射纳米碳检测SLN结果比较

3 讨论

乳腺癌分期的必要条件之一便是腋窝淋巴结转移情况，其对判断预后以及下一步制订综合治疗方案具有重要指导意义。相关研究表明，早期乳腺癌腋窝淋巴结转移发生率极低，尤其是T1期患者，腋窝淋巴结转移率低于10%[3]。因此，若能对于早期乳腺癌患者在行腋窝淋巴结清扫术（ALND）前准确预测，则可使其避免行ALND带来的诸如患侧上肢水肿等并发症的发生。1993年自KRAG等率先开创SLNB以来，经20余年的不断发展和完善，该术式已被越来越多的乳腺外科医师认可，并在很大程度上已取代ALND成为早期乳腺癌腋窝淋巴结的标准处理方法[4]。影像学检查虽能发现肿大的腋窝淋巴结，但有报道显示，约25%患者镜下显示转移的淋巴结并无肿大[5]，因此，影像学检测方法并不能指导是否行ALND。

前哨淋巴结作为乳腺淋巴引流至腋窝的第一站淋巴结，采用SLNB来判断腋窝淋巴结转移情况的可行性已有文献报道[6]。目前，前哨淋巴结定位方法主要有核素法、染料法以及两者联合使用法。核素法操作复杂，且需要专门的设备和人员，同时价格昂贵，存在放射性污染等问题，推广难度大，尤其在基层医院更加难以实施。纳米碳作为第3代淋巴示踪剂，具有操作简便、显示清晰、高度淋巴趋向性等优点的同时，其代谢较慢，能在淋巴结中停留较长时间，已成为临床常用的淋巴示踪剂之一。本研究使用纳米碳作为淋巴示踪剂，两组SLN检出率均在90%以上，证实了纳米碳作为淋巴示踪剂的可行性。当前，纳米碳用于乳腺癌前哨淋巴结活检时，常用的注射部位有肿块周围以及乳晕周围。国外诸多学者研究已证实，乳腺癌最重要的淋巴引流源于沿泌乳管走行的初级淋巴管，其大部分均源于腺体内腺泡间隙[7]。另外，相关研究认为，乳腺最初的淋巴引流比肿瘤最初形成的淋巴引流更能决定前哨淋巴结，就乳腺解剖而言，大部分泌乳管均靠近乳晕下方，故通过乳晕周围注射示踪剂的方法来确定前哨淋巴结是较为理想的方法[8]。本研究结果显示，经乳晕下注射纳米碳患者前哨淋巴结检出率、准确率均明显高于肿瘤周围注射组。此外，乳晕下注射示踪剂方法较肿瘤周围注射法具有以下优点：首先乳晕下注射法更易掌握，技术要求不复杂；另外，对于临床不易触及的肿块不需要影像学辅助检查；最后乳晕下注射可避免因肿块位于外上象限带来的弥散掩盖腋窝前哨淋巴结的情况。

本研究中两组患者均出现假阴性病例，这也是制约SLNB推广和应用的最主要原因。在行SLNB时应严格把握适应证，术前需严格评估患者腋窝淋巴结情况，术中寻找前哨淋巴结时应适当扩大范围，SLNB仍是可行、可靠的。

综上所述，经乳晕下注射纳米碳法能比较准确的鉴别前哨淋巴结，并反映乳腺癌患者腋窝淋巴结情况。

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Through the analysis on the feasibility and accuracy of the surrounding areola and tumor injection of carbon nano sentinel lymph node biopsy in breast cancer

Zhao Xueyun Li Yuanping Zhang Yingyi Zhu Qin

Objective To investigate the feasibility and accuracy of the surrounding areola and tumor injection of carbon nano positioning of sentinel lymph nodes in breast cancer.MethodsIn 80 cases of breast cancer were selected from January 2014 to January 2016 in Leshan People's Hospital of Sichuan Province as the object of study, were randomly divided into tumor injection group and 40 cases in each injection around the areola.Around the tumor injection group patients before the subareolar injection point carbon,around the areola injection group patients before and after tumor injection of carbon nanoparticles,two cases underwent surgical separation of sentinel lymph node staining,pathological examination separately,and underwent axillary lymph node dissection to pathological examination. The detection rate,accuracy rate,false negative rate and the number of SLN detected in the two groups were compared between the groups.ResultsAround the areola injection group with SLN detection rate,accuracy rate was significantly higher than that of tumor injection group,the false negative rate was significantly lower than the surrounding the tumor injection group,each patient was less than SLN the number of detected around the tumor injection group,the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionThe subareolar injection of carbon nano method can accurately identify the sentinel lymph node and reflect breast cancer patients with axillary lymph nodes.

Breast carcinoma;Sentinel lymph node;Nano-carbon

R737.9

A【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.12.035

四川省乐山市人民医院，四川乐山 614000

赵雪云（1985.1-），硕士学历，主治医师。研究方向：甲状腺、乳腺疾病