改良腹腔镜辅助阴式子宫切除术治疗效果观察

蔡召忠，柯丽娜

(湖北医药学院附属东风医院妇产科，湖北 十堰 442008)

改良腹腔镜辅助阴式子宫切除术治疗效果观察

蔡召忠，柯丽娜

(湖北医药学院附属东风医院妇产科，湖北 十堰 442008)

目的 探讨大子宫患者应用改良腹腔镜辅助阴式子宫切除术(MLAVH)切除子宫的效果。方法选取湖北医药学院附属东风医院2011年9月至2016年3月期间收治的子宫肌瘤或子宫腺肌病患者185例，根据是否施行改良腹腔镜辅助阴式子宫切除术，将185例患者分为对照组(n=92)和实验组(n=93)，分别采取改良腹腔镜辅助阴式子宫切除术与传统经腹子宫切除术进行治疗，对比分析两组患者在手术中的出血量、肛门排气时间及术后疼痛情况。结果185名子宫肌瘤或子宫腺肌病患者均成功手术。实验组的术中出血量显著少于对照组(t=11.171，P<0.001)，且肛门排气时间、手术时间均显著缩短(t值分别为11.294、4.218，均P<0.001)。两组患者术后疼痛分级有显著性差异(χ2=71.330，P<0.001)，实验组的术后疼痛情况在Ⅰ级、Ⅱ级居多，而对照组Ⅲ级最多。结论改良腹腔镜辅助阴式子宫切除术更加方便、有效，对患者围手术期、预后等质量有显著提高。

改良腹腔镜辅助阴式子宫切除术；术中出血量；肛门排气时间；大子宫切除

子宫肌瘤和子宫腺肌病是导致大子宫的两大病因，是行大子宫切除术的指征[1]。随着微创医学的发展，改良腹腔镜辅助阴式子宫切除术渐渐走进临床，改变了原临床上常使用的传统经腹子宫切除术(total abdominal hysterectomy，TAH)或经阴子宫切除术(through vaginal hysterectomy，TVH)造成患者创伤大的历史[2]。自2010年以来，我院改良了腹腔镜辅助阴式子宫切除术(modified laparoscopic-assisted transvaginal hysterectomy，MLAVH)的子宫切除、缝扎、止血等手术方法。我院使用改良后的手术方法，对子宫≥如孕16周的患者进行治疗。改良腹腔镜辅助阴式子宫切除术更加方便、有效，对患者的围手术期、预后等的质量有显著提高。本文选取 185例子宫良性疾病患者，分别采取改良腹腔镜辅助阴式子宫切除术与传统经腹子宫切除术进行治疗，报道如下。

1 .资料及方法

1.1 一般资料

选取湖北医药学院附属东风医院妇产科在2011年9月至2016年3月期间收治的子宫肌瘤或子宫腺肌病患者185例(子宫≥如孕16周)，其中93例行改良腹腔镜辅助阴式子宫切除术(实验组)，92例行传统经腹子宫切除术(对照组)。手术前185位患者均未见心、肺疾病，无心血管疾病、盆腔疾病、宫颈病变及重度贫血等疾病。两组患者年龄、腹部手术史及子宫大小等一般情况比较无显著性差异(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般情况

1.2 手术基本操作

1.2.1 对照组

92例患者术前均采用气管内插管全身麻醉。患者平卧，并于臀部下垫方垫，以便更好暴露视野。术中以切断韧带、游离子宫体和子宫颈、切除和缝合子宫断端等步骤进行大子宫切除[3]。

1.2.2 实验组

93例患者大子宫切除由我院改良腹腔镜辅助阴式子宫切除术，术前气管内插管全身麻醉。主要的手术方法如下：①腹腔镜操作方法：手术中为了更好的操控子宫，将杯状举宫器放置在阴道内，并置导尿管持续导尿。脐孔下缘使用气腹针穿刺，注入CO2，使腹内压达到13mmHg左右，当腹腔压力稳定后，经脐孔上缘约5cm 处置入10mm套管，腹腔镜经此套管置入[4-5]，下腹部左、右两侧被2个5mm和1个10mm的套管穿刺，操作器械从这3个套管进入腹腔，常规检查盆腔，对有盆腔粘连者需先解除粘连，将举宫器偏向一侧，提起宫体，充分暴露圆韧带，以超声刀凝断圆韧带。若患者要求保留附件或切除宫颈有困难者，则凝断输卵管峡部及卵巢固有韧带，若卵巢静脉严重曲张，附件不能保留者，则凝断骨盆韧带，用同种方法处理另一侧，将阔韧带前后叶打开，处理宫旁组织，并举起子宫至右侧，经左下侧置入套扎线，套扎宫体2～3次，旋切取出大部分子宫；②阴道手术操作方法：对阴道口消毒后，环形切开宫颈粘膜并凝断骶韧带，膀胱宫颈间隙被止血钳钝性分离、打开，向上打开前腹膜，向一侧提起宫颈，处理主韧带与子宫血管[6]，切除宫颈及剩余宫体，随后腹膜和阴道粘膜残端被0号可吸收缝合线连续缝合，阴道填塞凡士林纱布压迫，止血，结束手术时，腹腔镜进入盆腔检测出血，用生理盐水冲洗断端，检测出血情况后，取出器械，缝合穿刺孔[7]。

1.3 评判标准

通过对比分析两组的术中出血量、肛门排气时间、术后疼痛情况进行评价。主诉疼痛分级法(verbal rating scale，VRS)[8]，具有容易理解的特点，本文以其作为患者术后疼痛评判标准。其具体方法是将疼痛划分为4级：0级：无疼痛；I级(轻度)：有轻微疼痛，不影响正常的日常生活；Ⅱ级(中度)：有明显的、难以忍受的疼痛感，正常睡眠受到影响，需要服用布洛芬、芬太尼等药物；Ⅲ级(重度)：有严重痛感，必须服用布洛芬、芬太尼等药物，严重影响正常睡眠。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件。采用t检验来计算正态分布资料的平均值的差异程度；采用χ2检验来计算2个或2个以上样本构成比的差异程度，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况比较

185名子宫肌瘤或子宫腺肌病患者均成功手术。实验组的术中出血量显著少于对照组(t=11.171，P<0.001)，且肛门排气时间、手术时间均显著缩短(t值分别为11.294、4.218，均P<0.001)，见表2。

表2 两组术中情况比较

2.2 术后疼痛情况比较

两组患者术后疼痛分级有显著性差异(χ2=71.330，P<0.001)，实验组的术后疼痛情况在I级、Ⅱ级居多，而对照组Ⅲ级最多，见表3。

表3 术后疼痛情况n(%)

3 讨论

子宫疾病影响女性的健康生活和生育能力。子宫肌瘤和子宫腺肌病是导致大子宫的两大原因，行大子宫切除术是治疗首选[9]。以往手术治疗多行传统经腹子宫切除术，导致患者创伤大、康复时间长、术后疼痛等问题，这说明传统经腹子宫切除术存在许多弊端，对患者围手术期及预后质量差[10]。随着医疗技术的发展和科学水平提高，临床对子宫功能、形态、代谢等生理生化过程深入研究，使微创医学逐渐走进大子宫切除术中。对于孕周>12周的子宫，微创手术解决了传统开腹手术因子宫过大而难以切除的问题，并且也减少其术中、术后的并发症。

3.1 传统腹腔镜阴式子宫切除术的缺点

未经改良的腹腔镜辅助阴式子宫切除术存在以下缺点[11-12]：①一般只适用于孕周小于12周的子宫切除；②子宫被对半或分段切开后从阴道取出，子宫完整性被破坏，易造成感染、附近器官损伤等问题的同时，也增加了手术难度；③手术期间，子宫被长时间下拉，使膀胱、输尿管、阴道前后壁被长时间压迫，易造成损伤；④子宫大小、形态不同且不规则，难以取出，易导致出血。

3.2 传统腹腔镜阴式子宫切除术改良方法

对于以上缺点，本院对传统的腹腔镜辅助阴式子宫切除术进行如下改良：①在阴式手术辅助下配合腹腔镜操作，降低较大子宫切除难度。避免了子宫肌瘤粉碎、去核、剜除对子宫附近器官造成的损伤，防止因连续下拉子宫导致阴道前后壁脱垂[13]；②可以直视腹腔，凝切侧韧带；③使用旋切取出大子宫，减少出血；④子宫被完全取出后，阴道前后壁及腹膜一次连续缝合，不留死腔。

本研究结果发现，实验组的术中出血量显著少于对照组(P<0.001)，且肛门排气时间、手术时间均显著缩短(均P<0.001),证实了改良腹腔镜辅助阴式子宫切除术手术优点。其次，实验组的术后疼痛在Ⅰ级、Ⅱ级患者人数均多于对照组，而Ⅲ级则远低于对照组，两组进行术后疼痛情况比较，差异具有统计学意义(P<0.001)，说明改良腹腔镜辅助阴式子宫切除术可以降低患者疼痛程度，减少并发症的发生。

综上所述，随着微创医学的引入，改良腹腔镜辅助阴式子宫切除术可有效降低患者的疼痛、术中出血，缩短术中排气时间，扩宽了传统腹腔镜辅助阴式子宫切除术及传统经腹子宫切除术的适应症，如对子宫体积过大，子宫形态不规则等具有良好效果。因此改良腹腔镜辅助阴式子宫切除术具有安全、可靠、微创、恢复快等优点，该治疗方法值得在临床上推广。

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[专业责任编辑：安瑞芳]

Observation of the effect of modified laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy

CAI Zhao-zhong, KE Li-na

(DepartmentofObstetricsandGynecology,DongfengHospitalofHubeiUniversityofMedicine,HubeiShiyan442008,China)

Objective To explore the application effect of modified laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy (MLAVH) on the resection of big uterus. Methods Totally 185 patients with uterus myoma or adenomyosis admitted during the period of September 2011 to March 2016 in Dongfeng Hospital of Hubei University of Medicine were randomly divided into control group (n=92) and experimental group (n=93). The control group accepted conventional total abdominal hysterectomy (TAH) and the experimental group accepted MLAVH. Two groups were compared in intraoperative blood loss, anal exhaust and postoperative pain. Results All surgeries were successful in 185 cases. Compared to the control group, the experimental group has less intraoperative blood loss (t=11.171,P<0.001), short anal exhaust and operative duration (tvalue was 11.294 and 4.218, respectively, bothP<0.001). There was significant difference in postoperative pain grade between two groups (χ2=71.330,P<0.001). There were more cases with grade I and grade II in the experimental group, while cases with grade III were more in the control group. Conclusion MLAVH is more convenient and effective, and it can improve perioperative situation and prognosis of patients significantly.

modified laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy (MLAVH)；intraoperative blood loss；anal exhaust；hysterectomy for big uterus

2016-04-25

蔡召忠(1976-)，男，主治医师，硕士研究生，主要从事妇科肿瘤基础和临床研究。

柯丽娜，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.06.036

R713.4

A

1673-5293(2016)06-0777-02