术后经脾下极静脉残端分支置管通道抗凝预防断流术后门静脉血栓形成的临床研究

毛艳平 曾国祥(通讯作者)

431600湖北省汉川市人民医院普外科

术后经脾下极静脉残端分支置管通道抗凝预防断流术后门静脉血栓形成的临床研究

毛艳平 曾国祥(通讯作者)

431600湖北省汉川市人民医院普外科

目的：探讨门脉高压断流术后预防门静脉系统血栓形成方法。方法：将60例肝硬化门脉高压患者随机平分2组：A组在断流术中经脾静脉残端分支插入抗凝管(静脉输液管)，术后行门静脉系统抗凝治疗；B组断流术后未行门静脉系统抗凝。结果：术后3个月内彩超检查，A组门静脉系统无血栓形成，B组门静脉系统血栓形成12例。结论：门静脉系统抗凝治疗是预防门静脉高压症断流术后门静脉系统血栓形成的有效方法。

术中静脉置管；抗凝药；血栓

1998年4月-2012年4月收治门静脉高压症患者施行断流术患者60例；其中术后经脾下极静脉置管通道抗凝治疗30例，对门静脉系统血栓形成起到了有效的预防作用，现报告如下。

资料与方法

1998年4月-2012年4月收治门静脉高压症患者施行断流术患者60例，静脉高压60例均有脾肿大、脾亢、食管静脉曲张和上消化道出血史，术前经彩色B超检查门静脉系统均无血栓。按随机化原则分两组：①预防组(A组)30例，男24例，女6例，年龄19～60岁，平均40岁。肝功能child A级5例，B级18例，C 例7例；②对照组(B组)30例，男24例，女6例，年龄20～61岁，平均40岁。肝功能child A级4例，B级20例，C级6例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，有可比性。

方法：手术方法：两组均选择择期手术，所有患者均采用全麻下经左侧腹直肌切口，对脾脏进行常规切除并对贲门周围血管进行离断。A组，在脾下极静脉残端的分支内将一静脉输液管的一端插入并结扎固定，另一端经腹壁戳孔引出，在皮肤上缝合固定；通过此管注入尿激酶1万U，然后封管，采用的是枸橼酸钠溶液。B组，脾静脉残端未插管，术中不用任何抗凝药物。术后处理：A组术后每日经脾静脉置管通道滴注尿激酶2万U和低分子右旋糖酣500 mL，连用14 d。14 d后证实门静脉系统无血栓，利用的是彩超检查，将脾静脉插管拔除，改用口服肠溶阿司匹林50 mg，1次/d，连用12周；B组术后不用抗凝药物，对于一些情况再采用全身抗凝治疗，如血小板计数过高或门静脉系统形成血栓者。

检测与随访：①两组患者均在术前1 d和术后1、3、7、14和21 d分别对末梢血血小板计数进行测定；②两组患者均测定凝血酶原时间，测定时间是在术前1周和术后2周；③两组均在术前1周，术后1周，术后2周和术后3个月对门静脉系统有无血栓形成进行彩超检查。

统计学方法：所有数据采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析，计量资料用±s)表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

血小板计数：手术后，两组患者血小板均逐渐上升，趋于平稳的时间是在手术2周后；两组间的血小板计数在术前和术后的相同时间内，差异无统计学意义(P＞0.05)。

凝血酶原测定：两组患者手术前1周的凝血酶原时间分别延长(4.16±1.36)s 和(4.09±1.38)s，而(4.19±1.40)s和(4.11±1.39)s是术后2周各自的延长时间，手术前后各组差异均无统计学意义(P＞0.05)。

血栓形成：在术后3个月内A组门静脉系统无血栓形成，3个月以后的随访期也未观察到血栓形成；B组在术后2周内门静脉系统形成血栓11例，与A组相比，显著增高，在形成的11例中，单纯脾静脉血栓3例，脾静脉合并门静脉血栓8例。

讨论

门静脉系统血栓形成的预防意义：血流动力学的研究已证明[1]，门静脉高压症患者与正常人相比，具有显著增宽的门静脉及各属支直径，血流速度显著减慢，其血流速度在断流术后较术前进一步减慢。另外断流术后血液系统处于相对高凝状态，这是由于全血细胞数量增多等因素造成全血黏度增高[2]。门静脉为入肝血流的主要血管，占入肝血流量的3/4，也是肝与胃肠道的唯一解剖联系，所有经胃肠道吸收的营养物质与分泌的激素均需经肝细胞分解、合成或解毒[3]。门静脉系统的静脉腔内解剖上均无瓣膜，虽然在某些门脉高压症，脾静脉与肠系膜上静脉的血流量可以互补调节，以保证门脉血流的灌入量，但毕竟有限，如果脾静脉有较大的血栓形成将会对入肝血流产生影响。本组资料表明，采用门静脉系统抗凝治疗(A组)，术后门静脉系统未见血栓形成，所以门静脉系统血栓预防对于提高断流术后的疗效，是非常有必要的。

门静脉系统抗凝治疗的优点：①抗凝药物存在于血流缓慢的门静脉内，起到了有效的抗凝作用，这和局部药物浓度高是密不可分的。②经肝脏分解后的抗凝药物，对门静脉系统以外的血液系统作用微弱，门静脉高压性胃出血和腹腔手术创面出血之虑不会增加。③断流术后门静脉系主支静脉血流最缓慢的部位是脾静脉且最易形成血栓[4]，本文对照组门静脉形成血栓11例，均有脾静脉血栓，所以经脾静脉残端插管是合理的。④下肢分支细而长是脾静脉的特点，插管后易于结扎固定，是脾静脉残端插管的合适部位。⑤尿激酶在体内半衰期短，入肝后可被降解，适合局部灌注用药，因其对全身凝血系统无影响。

本研究结果显示，A组每日首先从脾静脉滴注尿激酶，可用于对可能形成的微小血栓进行溶解，继而通过低分子右旋糖酐的滴注而防止微小血栓的再形成。

[1]刘可峰,郑虹,沈中阳.脾切除对活体肝移植术后肝脏血流动力学的影响[J].中华外科杂志,2011,49(2):154-157.

[2]张鹰,李志伟,赵新.脾切除贲门周围血管离断术对患者肝功能及肝脏血流动力学的影响[J].中华肝胆外科杂志,2015,21(3): 170-172.

[3]徐健,薛焕洲,申权,等.脾切断流术后门静脉血栓形成相关因素分析[J].河南医学研究,2016,25(4):646-648.

[4]郑伟,张智勇,常虎林,等.低分子肝素钙在肝硬化门静脉高压症术后血栓形成早期的预防作用[J].疑难病杂志,2016,15(6): 598-601.

Clinical research of postoperative residual spleen under extremely vein branch pipe of anticoagulant prevention cut-out of postoperative portal vein thrombosis

Mao Yanping,Zeng Guoxiang(Corresponding author)

Department of General Surgery,Hanchuan People's Hospital 431600

Objective:To investigate portal hypertension cut-out postoperative portal venous system thrombosis prevention methods.Methods:60 patients with liver cirrhosis portal hypertension were randomly divided into the two groups on average.Patients in the group A cut-out integrated by spleen vein stump branches inserted in anticoagulant tube(intravenous tubing),postoperative portal vein system anticoagulant therapy;while patients in the B group cut-out postoperative anticoagulation without portal vein system.Results:Color Doppler ultrasonography applied in 3 months after operation,there was no thrombosis in portal vein system in the group A,and 12 cases of portal vein thrombosis in the group B.Conclusion:Portal vein system anticoagulant therapy is an effective method to prevent portal vein thrombosis after portal hypertension.

Intraoperative venous catheter;Anticoagulant;Thrombus

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.1.20