内科护理记录存在的问题及改进方法

杨英

550400贵州省瓮安县中医院

内科护理记录存在的问题及改进方法

杨英

550400贵州省瓮安县中医院

目的：探究内科护理记录中存在的问题以及具体的改进方法。方法：选取患者的内科护理记录40例，随机平分为两组，对所有护理记录的书写规范性进行检查、分类和统计。结果：在内科护理工作中，护理记录中常见的问题主要有护理记录不全面、医嘱内容与实际护理记录不符合、护理记录前后有矛盾等。观察组内科护理记录存在的问题明显少于对照组，组间差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论：在内科护理记录中，存在很多安全隐患，对此，对问题进行仔细分析，然后采取相应的解决对策，这样才能够有效保证护理记录的准确性和真实性，提高护理记录参考价值。

内科；护理；方法

本文随机选取本院内科护理记录40例进行深入分析，详细探究护理记录中存在的问题以及具体的解决对策。现报告如下[1]。

资料与方法

2015年3月-2016年5月收治患者的内科护理记录40例，对其进行详细分析。对于40例内科护理记录进行逐一检查。40例患者中，男28例，女12例，患者年龄26～70岁，平均(38.5±2.4)岁。所有患者的住院时间在4～80 d，平均(31.2±3.5)d。随机将两组患者分为对照组和观察组，每组20例，两组患者在年龄、性别等一般资料方面，差异不具有统计学意义(P＞0.05)。

方法：根据《病例书写规范》中的相关规定，对所有护理记录的书写规范性进行检查、分类和统计。在对护理记录进行检查时，需要仔细填写护理记录中患者的姓名、住院时间、病情发展，同时，还需要对护理记录中的问题、问题产生原因进行详细分析和统计，另外，再根据实际情况，采用针对性的管理措施。

统计学方法：对于本次研究数据，采用SPSS 18.0软件进行统计和分析，对于计量资料，采用χ2检验，对于组间资料，采用t检验，若P＜0.05说明差异具有统计学意义。

表1 两组患者护理记录存在问题比较[n(%)]

结果

根据本次统计分析，在内科护理工作中，护理记录中常见的问题主要有护理记录不全面、医嘱内容与实际护理记录不符合、护理记录前后有矛盾等等。对照组和观察组患者的内科护理记录分析结果，观察组内科护理记录存在的问题明显少于对照组内科护理记录，组间差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

讨论

内科护理记录存在的问题：①随意涂改文字、时间：在护理记录的书写过程中，容易出现错别字，如果出现错别字，则应该在错别字上划双线，禁止乱涂乱粘，以此掩盖文字。护理人员日常工作比较繁琐，护理人员在进行护理记录过程中，精力有限，因此部分护理人员可能会忽视护理记录规定[2]。②护理记录书写不完整、不及时：护理人员需要对患者病情以及病情发展情况进行如实记录，同时还需要采取有效措施。护理记录要求护理人员对护理全过程进行连续动态的记录。另外，有些护理人员对于护理记录的责任意识不足，护理记录中会出现遗漏、缺失等问题，而这就会影响护理记录的完整性[3]。③护理记录内容较为简单：有部分护理记录过于简单，由此可见，在护理记录过程中，护理人员并没有意识到护理记录的重要性，对于患者的病情动态发展情况，往往只是进行简单记录。另外，在对患者进行日常检查过程中，对部分重要指标也没有进行详细记录。除此以外，有些护理人员对患者的重要指标以及次要指标，没有较高的辨别能力，很容易忽视对于重要指标的记录[4]。

内科护理记录改进方法：①书写培训：医院可以定期组织大课和科室小课等形式的学习培训活动，针对护理记录填写注意事项、容易出现的问题以及具体的解决对策进行重点解析。对于年轻的、工作经验不足的护理人员，加强基本功训练，工作经验丰富的护理人员对年轻护理人员，应该多加帮助和扶持，并且对其日常工作进行督促检查，使其能够形成良好的护理记录习惯[5]。②提高对护理记录质量的重视程度：在对患者进行护理的过程中，护理记录是病情动态变化情况以及护理措施的重要参考依据，因此，护理人员应该明确意识到规范护理记录的重要性，从而在日常工作中认真落实护理记录工作。另外，还应该树立“以患者为中心”的工作理念，提升护理服务水平。③加强护理记录的经验交流：医院可以定期组织对护理人员经验交流座谈活动，在交流活动中，护理人员可以互相分享护理工作经验，对护理记录进行详细、系统的分析，并且结合实际情况采用具体的改进对策。科室领导在日常工作中也需要对护理记录进行监督管理，对护理记录完成情况进行详细、科学的评估，及时发现不规范行为，并及时纠正。科室内部也应该强化自我监督和检查，实行病例质控包干制，对每月护理记录进行及时反馈，另外，责任组长也需要对各自负责区域进行严格的病例管控。

本研究中，对所有护理记录的书写规范性进行检查、分类和统计。结果显示，在内科护理工作中，护理记录中常见的问题主要有护理记录不全面、医嘱内容与实际护理记录不符合、护理记录前后有矛盾等。观察组内科护理记录存在的问题明显少于对照组内科护理记录。

综上所述，在内科护理记录中，存在很多安全隐患，对此，对问题进行仔细分析，然后采取相应的解决对策，这样才能够有效保证护理记录的准确性和真实性，提高护理记录参考价值。

[1]张治琼.内科护理记录质量分析与对策[J].内蒙古中医药,2010,29(2):47.

[2]李春玲,闫莉.内科护理记录书写中常见的问题及防范措施[J].吉林医学,2011,32(8): 1627.

[3]陈凤梅.内科病危患者护理记录缺陷分析及对策[J].中国实用神经疾病杂志,2012,15 (2):32-33.

[4]张翀.神经内科护理记录中的缺陷分析与对策[J].药物与人,2014,24(6):257.

[5]王丽.内科专科护理记录单的改进、应用及存在问题的探讨研究[J].医学信息,2013, (18):36-37.

Problems and improving methods of medical nursing records

Yang Ying

Academy of Traditional Chinese Medicine Hospital of Weng'an county,Guizhou Province 550400

Objective:To discuss the problems in medical nursing records and the specific improvement methods.Methods:40 cases of medical nursing records were selected.They were randomly divided into the two groups on average.All written records of nursing records were checked,classified and counted.Results:In the medical care work,the nursing records of the main problems are that the nursing record was not comprehensive,the contents of the doctors'advice was not consistent with the actual nursing records,before and after nursing records exist contradictions and so on.The medical care records of the problem in the observation group was significantly less than the control group,and the difference between groups was statistically significant(P＜0.05). Conclusion:In medical nursing records,there are many security risks.In this regard,the problem should be carefully analyzed and then take corresponding measures to solve,so that it can effectively guarantee the accuracy and authenticity of nursing records, improve the value of nursing records.

Internal medicine;Nursing;Method

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.1.106