新医改背景下对总住院医师培养的思考

王津雨，李秋燕

中国医学科学院血液病医院（血液学研究所）医务处，天津 300020

新医改背景下对总住院医师培养的思考

王津雨，李秋燕

中国医学科学院血液病医院（血液学研究所）医务处，天津 300020

作为住院医师培养的高级阶段，总住院医师制度是住院医师“蜕变”为主治医师的重要环节，新医改背景下，规范对总住院医师的培养具有重要意义，本研究对目前我国总住院医师培养过程中存在的问题进行梳理和总结，提出应健全总住院医师培养制度，将职称晋升与总住院医师培训相衔接，加强医学人文教育以及开展总住院医师轮转培养，旨在为进一步提高培训质量提供参考。

总住院医师；规范化培养；问题；建议

总住院医师是国内外临床医学专业人才培养的重要环节[1-2]，是住院医师规范化培训和医院高级人才培养的重要阶段[3-4]，也是医院医疗工作运行和医院管理的重要组成部分[5]，通常，一名住院医师在担任主治医师工作以前，经过一段时间（通常为1年）的集中临床实践，全面参与及负责临床诊疗及科室管理工作称为总住院医师[6]。我国最早的总住院医师培养源自北京协和医院在1921年实行的24 h住院医师和总住院医师负责制[7]，近年来，国内大部分的临床教学医院和医科大学附属医院均开展了总住院医师培训工作，以此提高住院医师的临床工作能力。随着新一轮医疗卫生体制改革的不断深入，临床医学人才的培养，尤其是住院医师的培养，成为落实新医改政策的关键因素之一，作为住院医师培养的高级阶段，作为住院医师与主治医师的桥梁和衔接点，在目前国家全面开展住院医师规范化培训工作的情况下，规范对总住院医师的培养显得尤为重要。该研究通过对目前我国总住院医师培养实践过程中存在的问题进行探讨分析，旨在为进一步提高培训质量提供参考。

1 规范总住院医师培养的重要意义

1.1 符合临床医师培养的规律

临床医学作为一门经验科学，具有很强的实践性、社会性和服务性的特点，临床医生必须从大量临床实践中积累宝贵的临床经验，才能将书本上的理论知识转化为实际临床工作能力[8]，总住院医师培训正为此提供了一个强化训练的机会，使其能够真正成长为一名合格的、能够独立工作的临床医生。首先，担任总住院医师期间，要求24 h住在医院，负责全科室的医疗实践活动，相比前期的住院医师规范化培训，能够接触到更多的患者，工作强度更大，通过连贯地观察和治疗患者，能追踪患者疾病发展的全部过程，有助于培养对疾病的全局观并强化临床实践能力；其次，总住院医师还是8 h正常工作时间以外科室值班的主体和核心，在不断解决临床实际问题的过程中，尤其在参与急危重症患者的抢救中，临床知识进一步巩固及丰富，跨学科思维能力得到锻炼和提升，也为以后走向自己发展的专业方向打下了坚实的基础。

1.2 有助于提高医院医疗质量，保障医疗安全

随着社会经济的发展和医学科学技术的不断进步，人们的健康意识不断提高，对医疗的需求不断增加，在当今医患关系日益紧张，医疗形势愈发严峻的情况下，加强总住院医师的培养对于提高医院医疗质量，保障医疗安全具有重要意义。①总住院医师的工作内容要求是集医疗、教学、行政管理、整体协调于一身，同时承担着科室重要的临床工作和科室管理等多种工作任务[9]，尤其在8 h正常工作时间以外病房医师力量相对薄弱的时间，负责疑难、危重患者的会诊、抢救及夜查房工作，与病人接触的时间最多，能够最先了解病人的病情及心理变化，能够及时察觉、发现并解决潜在的医疗隐患，避免医疗纠纷的发生。②总住院医师是住院医师的最先接触者和直接指导者[10]，因对低年资住院医师工作中的细节较为熟悉，能够及时解决住院医师遇到的棘手问题，纠正工作中的不足，避免工作中差错的发生，保障了临床医疗质量。

2 总住院医师培养中存在的问题

2.1 总住院医师培养的制度化水平较低

尽管国家对总住院医师的岗位职责做了明确规定[11]，但是对总住院医师的培养缺乏制度化、规范化，各医疗机构的培养模式不尽相同，培养质量与临床需求存在较大差距。实际工作中，因科室人员不足和/或科室重视程度不够，总住院医师的选拨往往存在论资排辈或科室随意指派的现象；甚至在培养过程中因科室工作负荷重提前结束总住院医师工作，无法保障培养年限要求[12]，导致培训质量大打折扣。此外，尽管部分住院医师经过了申报、培训等环节才担任总住院医师，但是仍会出现手机做不到24 h开机和随时接听，因个人或科室工作原因找低年资住院医师代班等情况[13]，导致培训流于形式，培训效果甚微。

2.2 总住院医师培养与职称晋升的矛盾

随着医学教育的不断发展，临床医师的学历水平在不断提高，高学历也成为目前医疗机构尤其是三级医疗机构招收临床医生的首要条件，而目前国家对不同学历人员晋升主治医师的年限要求各不相同，随着国家住院医师规范化培训工作的开展，出现了总住院医师培养与个人职称晋升相矛盾的问题[5,14]。比如博士学位研究生，由于在学习阶段将大量的时间和精力放在科研能力培养及毕业论文的撰写上，实际临床工作能力相对不足，但他们从参加工作到聘任为主治医师的时间较短，很多在参加规培的过程中，便已晋升为主治医师，导致岗位职称与实际工作能力不相符。

2.3 缺乏对总住院医师的人文管理

医生这一职业本身就具有高投入、高强度、高风险和低收入的特点[15]，而总住院医师一般较年轻，医患沟通的经验与技巧相对缺乏，科室往往存在“重使用、轻培训”的现象，导致工作中的很多困惑得不到及时排解[16]，工作压力较大；同时还要面临来自社会、家庭及生活等方面的压力，心理压力巨大，容易产生职业倦怠，出现身心问题，如有的总住院医师出现失眠和轻度抑郁等症状[13]，影响了培训工作的开展，尤其在目前如此严峻的医疗环境下，不利于住院医师个人职业的发展。

2.4 专科化给总住院医师培训带来的挑战

随着现代医学的发展，临床医学学科的专业分化越来越细，亚专业促进了学科发展和对疾病的认识，但也容易导致临床医师过于专注某个组织/器官，尤其是在总住院医师的培养中，尽管较之大专业的总住院医师更能提高管理效率，但容易导致专业过早固化[17]，知识面狭窄，缺乏对疾病的整体认识。

3 对规范总住院医师培养的建议

3.1 建立健全总住院医师培养制度及配套激励机制，规范管理

住院医师是医生队伍中最基础的人才，总住院医师是其成长过程中的重要阶段，是其业务能力和管理水平提高的关键时期[18]。制度化、规范化的培训是保证培训质量的前提，建议国家进一步健全总住院医师培养制度，明确规定总住院医师的准入条件、职责范围、工作内容、考核办法等具体要素，使总住院医师培养更加系统化、规范化。医疗机构（尤其是规培基地）要具体细化不同学历层次住院医师担任总住院医师的具体职责和工作内容，严格申报程序和任职要求，杜绝科室随意安排及唯学历论，从院、科两级加强总住院医师的培训和日常管理。同时，为保障培训工作的顺利开展，要健全相关配套政策和激励约束机制，如提供适合总住院医师生活工作的环境和条件，使之能够真正做到24小时“住院”，为开展总住院医师工作提供保障；对表现优异的总住院医师进行物质和精神奖励，进一步调动工作积极性，从而保证培训工作实效。

3.2 将总住院医师培养与医师个人职称晋升相衔接

研究生教育是医学人才培养的重要方法，但对于奋战在第一线的临床医师来说住院医师的规范化培训更实用。2009年3月我国公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》(新医改文件)中明确提出：“建立住院医师规范化培训制度，强化继续医学教育”[19]。总住院医师是住院医师后期重要的培养阶段，是住院医师成功“蜕变”为一名主治医师的重要过程[20]。因此，建议将总住院医师培养与个人职称晋升挂钩，所有学历层次的住院医师均要经过总住院医师的培养方可晋升为主治医师，医疗机构要抛弃 “唯学历论”，在制订总住院医师培养细则时，应充分考虑不同学历层次总住院医师的差异，在保证基本工作的同时，有针对性的侧重个人薄弱方面进行培养，使其在工作中能够真正独挡一面，为日后承担主治医师工作奠定基础。

3.3 加强对总住院医师人文关怀和医学人文教育

加强人文管理已成为现代医院管理的新发展和新趋势[21]，并且随着医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，医学已经从单纯对病的治疗转向治疗与关照并重，强调重视患者的社会心理因素的全面调理，重视对患者的整体关怀。总住院医师阶段是临床能力和管理能力快速提高的阶段，也是体力和毅力经受考验的过程。建议在总住院医师培养过程中，一方面要加强人文关怀和心理疏导，关心总住院医师的身心健康及个人感受和需求[22]；另一方面要定期开展医学人文教育培训，强化医德医风、医患沟通等医学人文内容的培养，在不断提升临床业务水平的同时，进一步加强医学人文素养，让总住院医师平稳渡过这个阶段，并为下一步的职业发展做好铺垫。

3.4 实行总住院医师轮转培养

专科化是医学发展的必然。建议改革传统的总住院医师培养模式，实行轮转培养，注重学科综合的作用，培养总住院医师对疾病的整体观和高层次的思维能力，这样既能与现行的住院医师规范化培训进行衔接，又能锻炼全方位的临床处理能力和组织协调能力，保障培训质量

4 小结

综上所述，医学人才的培养过程并非一蹴而就，是一个极其复杂的系统工程。在目前国家深化医改的背景下，公立医院改革、分级诊疗及医师多点执业等政策的落实均离不开高水平临床医生的大量涌现，总住院医师制度为优秀医学人才的培养提供了条件，只有通过不断总结实践过程中的经验并不断完善相关制度措施，不断规范培养过程，真正提高培训质量，才能促进医学的不断发展，也能更好的融入到新一轮医改中去。

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·编读往来·

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Consideration of Culturing the Chief Residents under the Background of New Medical Reform

WANG Jin-yu,LI Qiu-yan
Medical Department,Institute of Hematology of Chinese Academy of Medical Sciences,Tianjin,300020 China

As a senile stage of chief resident culture,the chief resident system is an important link of the residents to change into the physician,under the background of new medical reform,standardizing the culture of chief residents is of important significance,and the paper combs and summarizes the issues in the culture course of chief residents in our country,puts forwards the improvement measures of chief residents,connects the title promotion with the training of chief residents,enhance the medical humanistic education and carry out the cycle training of chief residents in order to provide reference for the further improvement of training quality.

Chief resident;Standardized culture;Issue;Suggestion

R197.3

A

1672-5654（2017）02（c）-0191-04

2016-11-24）

王津雨（1977.6－），女，天津人，本科，主治医师，研究方向：医院管理。

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.06.191