多发性肌炎误诊为肝炎2例临床分析

201399上海市浦东新区南华医院

丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转移酶(AST)均存在于肝脏中，因此在临床上常作为诊断病毒性肝炎的主要指标。但AST和ALT广泛存在于机体组织和细胞内，除肝细胞外，骨骼肌、心肌等组织细胞中也有相当含量，各种原因引起的骨骼肌损伤、肌炎、剧烈运动等均可引起AST和ALT升高[1]，但临床上却容易忽视，引起误诊。下面介绍的就是多发性肌炎误诊为病毒性肝炎的2个病例。

病历资料

例1：患者，男，34岁，体重72 kg，身高170 cm，体型偏胖，因“乏力3月，加重7 d，查肝功能ALT 213 U/L，AST 255 U/L”而入院。患者3年前体重75 kg，体检时B超提示有“脂肪肝”，但肝功能正常。入院后B超示脂肪肝。查HBVM示抗-HBs 432.4 mIU/mL，HBsAg、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc均阴性，其余肝炎病毒标志物均阴性。诊断为“脂肪性肝炎”，入院后予以护肝、降酶治疗，但患者自觉乏力无好转，后感觉上下楼梯都十分费力。治疗0.5个月后复查肝功能ALT 256 U/L，AST 338 U/L，比入院时都升高了，且临床上脂肪性肝炎没有表现为明显乏力，故嘱患者去内科进一步诊治。检查肌酸激酶(CK)7 450 U/L，进一步查肌电图示肌源性损害，确诊为多发性肌炎。初始治疗时病情还在进展，后出现吞咽肌无力，用了大量的激素及免疫抑制剂才使病情得到了控制。

例2：患者，男，60岁，因自觉左下肢麻木无力，X线摄片示L4～5椎体滑脱伴椎管狭窄，故至市某院行腰椎减压滑脱复位融合术。住院期间查HBsAg＞250 IU/mL，肝功能ALT 174 U/L，AST 204 U/L，予保肝、降酶治疗，复查肝功能无好转，自觉乏力明显。0.5个月后拟诊“病毒性肝炎(乙型)慢性轻度”入我院治疗。入我院后首次查肝功能ALT 197 U/L，AST 200 U/L。HBVM示HBsAg≥225 ng/mL，抗-HBe≥1.95 PEIU/mL，抗-HBc 3.94 PEIU/mL，HBV DNA 1.122E+03 IU/mL，其余肝炎病毒标志物均阴性。B超示肝光点粗，分布尚均匀，脾脏未见异常。入院后予以护肝、降酶治疗，0.5个月后复查肝功能ALT 188 U/L，AST 198 U/L，因肝功能无好转，予以调整用药。调整用药10 d后复查肝功能ALT、AST还在上升，为进一步明确是否存在病毒复制活跃及甲状腺功能异常，故复查了HBV-DNA及甲状腺功能，结果甲状腺功能正常，复查HBV-DNA 4.119+03 IU/mL，病毒复制不明显，与入院时相当。但0.5个月后再次复查肝功能ALT 303 U/L，ST 410 U/L，转氨酶依然上升，自觉乏力明显，医生对患者的症状并未在意，认为乏力是因为患者手术后卧床时间长的原因，故未做进一步检查。患者即要求转入市级传染病医院，入院后检查肌酸激酶(CK)16 500 U/L，乳酸脱氢酶(LDH)1 625 U/L，均明显升高，医生考虑是腰椎减压滑脱复位融合术后肌肉损伤所致，未考虑到其他原因。为了进一步查明患者肝功能异常的原因，医生给他做了肝穿刺活检，病理报告G1S0-1，提示肝脏炎症及纤维化程度均较轻，故医生不考虑抗病毒治疗，继续予以护肝、降酶治疗，患者自觉四肢无力。0.5个月后复查肝功能 ALT 322 U/L，AST 433 U/L，CK 11 130 U/L，LDH 1 916 U/L。肝功能还是无好转，医生考虑到患者以往有大量饮酒史，存在酒精性肝炎，故予以双环醇加强降酶治疗。1周后患者要求出院，出院后在家服用中药调理，但四肢无力愈发严重，后站立都困难，故0.5个月后再去市级综合性医院诊治。经肌电图等检查确诊为多发性肌炎，用激素及免疫抑制剂治疗，但病情无好转，最后因呼吸肌麻痹而死亡。

讨 论

多发性肌炎(PM)是横纹肌的弥漫性炎性疾病，是一组病因不清，主要临床表现为对称性四肢近端、颈肌、咽部肌肉无力，肌肉压痛，血清酶增高的弥漫性肌肉炎症性疾病。血清肌酶谱测定是PM最常用的检查，包括CK、LDH、AST、ALT等，其中以CK对PM的诊断及其活动性判断最敏感且特异[2]。

对于首发症状为心肌、肝脏损害，无明显神经肌肉表现的患者，结合心肌酶、肝酶增高，常被误诊为心肌炎、冠心病、心肌梗死或不明原因病毒感染引起的肝炎。部分PM患者可同时合并心脏、肝脏或肺部的损害，从而更增加了诊断的难度[3]。例1存在脂肪肝，例2有乙肝病毒感染，且都表现肝炎具有的乏力症状，医生往往会先入为主，诊断思路会受到牵制，往往不会考虑到肝外的其他疾病。

但其实仔细观察这2个病例的话，还是有一些不同于肝炎的地方。这2个病例每一次查肝功能都是AST＞ALT。相关研究表明ALT相对具有肝脏特异性，AST缺乏器官特异性，在肝脏、肾脏、心脏、肌肉组织均大量存在，以心肌、骨骼肌中最多，测定血清AST活性有助于对心肌、骨骼肌疾病的诊断[4]。

例1虽有脂肪肝病史，但入院时的体重比3年前约少了3 kg，而3年前肝功能是正常的，这次入院在没有重叠肝炎病毒感染的情况，体重减轻的同时转氨酶反而上升了呢？我们医生没有抓住这个细节。

例2的乙肝病毒载量不高，在调整用药及降酶药加量后，转氨酶依然上升，肝穿刺活检提示肝脏炎症及纤维化程度均较轻、转氨酶还是无好转，不能用慢性乙肝解释的情况，医生考虑到患者以往有大量饮酒史，就把酒精性肝炎的诊断扣了上去。其实仔细想一下，酒精性肝炎戒酒后经护肝、降酶治疗，肝功能是很容易恢复的。医生发现了例2 CK、LDH明显升高的情况，认为是术后肌肉损伤所致，还是没有考虑到多发性肌炎这个疾病。这可能与本病临床报告得不多、感染科医生对疾病不够了解有关。

多发性肌炎可引起ALT、AST升高，有乏力症状，加上本病临床上较少见，所以许多患者往往经历过相当一段时间的误诊为肝炎而延误了本病的诊治，许多的检查与治疗增加了患者的经济负担，在治疗效果不好，或者乏力明显加重后，才考虑到本病，但许多患者等到确诊病情已相当严重。姚冬云等报道，2008年7月-2013年7月收治特发性炎性肌病(IIM)患者55例，其中25例(45%)入院前曾误诊为肝损伤。所以，临床上一些诊断为肝炎的患者如果用了护肝、降酶药，ALT、AST还是不能恢复，需要查血清酶CK、LDH加以鉴别，警惕多发性肌炎。由于多发性肌炎严重者会出现呼吸肌麻痹，危及生命，及早诊断和治疗十分重要，需引起基层医生的重视。

[1]姚冬云,霍河水,赵文敏.特发性炎性肌病误诊为肝损伤25例临床分析[J].临床误诊误治,2015,28(6):14-16.

[2]朱银芳.以肝功能损害为主要临床表现的多发性肌炎5例[J].肝脏,2007,12(3):229-230.

[3]郑艳华,庄甲军,周丽.3例多发性肌炎误诊分析[J].中国实用医刊,2009,36(15):73.

[4]常杏芝,袁云,秦炯.以转氨酶升高为主要临床表现的隐匿性肌肉病分析[J].中国医刊,2006,41(4):43.