内镜黏膜下剥离术治疗上消化道黏膜下肿瘤的临床研究

041000山西省临汾市中心医院消化内科

随着胃镜及超声内镜(EUS)的进步，上消化道黏膜下肿瘤(SMTs)的确诊率有了明显的提高。而内镜黏膜切除术(EMR)及内镜黏膜下剥离术(ESD)的临床应用，极大地发挥了内镜微创治疗的优势[1]。本研究通过对32例上消化道黏膜下肿物患者行ESD的治疗和随访情况进行回顾性分析，评价内镜ESD对上消化道黏膜下肿瘤的治疗价值。

资料与方法

2014年5月-2016年5月收治上消化道黏膜下肿瘤患者32例。男18例，女14例；年龄31～68岁，平均(45.3±14.8)岁。排除标准：①排除黏膜下肿瘤属于腔外型或肿物＞3.0 cm的患者；②排除患有其他严重躯体疾病，可能会对研究结果产生影响的患者，如严重的肝肾疾病、心脑血管疾病等。所有入组患者均详细告知手术内容和注意事项，并签署知情同意书。

器械及配件：OLYMPUS-H260胃镜及内镜主机，EndoEcho EU-M 2000型超声内镜小探头；ERBE公司高频电切装置(ICC 200，ERBE，德国)、APC2型氩离子凝 固 器(ERBE)；Dualknife 刀(KD-650L，Olympus)，注射针(NM-4L-1，Olympus)，IT2 电刀(KD-611L，Olympus)；CO2气泵(CR4500，杭州安杰思公司)；三角刀(KD-640L， Olympus)， 钛 夹 (HX-610-135L)及植入器，圈套器(SD-230U-20或30，Olympus)、透明帽(ND-201-11802，Olympus)，Coagrasper电凝止血钳(FG-8U-1，Olympus)。

方法：所有患者均采用内镜微创治疗手段。术中予气管插管，丙泊酚全身复合麻醉，麻醉成功后行内镜操作，胃镜前端加透明帽。在对患者进行手术治疗之前，均需完善辅助检查，行高频小探头超声检查，如果检查结果显示病变局限在黏膜肌层或黏膜下层且＜1.0 cm，则可以选择EMR切除的手术方式进行治疗；如果检查结果显示病变大小1.0～3.0 cm，或来源于固有肌层，则可以选择ESD治疗。如果在内镜治疗下发现无法完全切除病灶，则需改行外科手术治疗，以保证手术治疗的效果。切除的病灶送病理学检查。

ESD操作方法：①标记：用APC对病灶周围5 mm黏膜进行标记，每个标记点间隔约5～10 mm。②黏膜下注射：予靛胭脂生理盐水混合液(100 mL生理盐水+2 mL靛胭脂+1 mL肾上腺素)进行反复黏膜下注射，至病灶明显抬起。③边缘切开：沿标记点应用三角刀切开病变周围黏膜，首先切开的部位为病变的远端。④剥离：剥离过程中，根据情况采用三角刀或IT刀将病灶从黏膜下层进行剥离，同时需反复地黏膜下注射，防止术野不清。⑤创面处理：应用APC对创面所有可见血管进行预防性止血处理。

病理诊断：切除标本均以4%甲醛固定，制片行HE染色及免疫组化染色(抗体 为 CD34、 CD117、 DOG1、 SMA、Desmin、S-100)明确性质。

术后处理及随访：所有患者术后禁食2～5 d，伴有并发症者，延长禁食时间；静脉予抗生素、质子泵抑制剂、止血药、营养支持等，待逐渐恢复饮食后出院。院外继续口服质子泵抑制剂4周。术后第3、6、12个月内镜及超声内镜(第6个月)随访复查，观察创面愈合情况，有无病变残留及复发等情况。

结 果

一般结果：病变位于食管22例(上段3例，中下段19例)，胃部10例(胃底2例，胃体3例，胃窦5例)；病变平均大小(1.5±0.7)cm；EUS提示来源于黏膜肌层12例，黏膜下层6例，固有肌层14例；6例病变行EMR完整切除；24例行ESD术，其中1例病变位于胃底，术中穿孔转外科手术治疗，余均完整切除；另有2例位于食管下段且病变≥2.0 cm，经内镜隧道肿瘤切除术(STER)完整切除；术后病理提示25例平滑肌瘤，3例间质瘤(极低度恶性)，4例异位胰腺，切缘均为阴性。

并发症及处理方法：大部分病灶术中均有微小出血，均予三角刀或IT刀电凝止血，对于较大的血管应用Coagrasper电凝止血钳止血；术中1例病变位于胃底穹窿部，小探头超声提示来源于固有肌层，大小约1.5 cm×1.2 cm，予ESD治疗，术中发现，病变来源于固有肌深层，且与浆膜层粘连，切除过程中浆膜层破损，发生气腹，病变相对较大，不能在短时间内切除，发生腹腔感染机会较大，转外科手术。另有2例病变位于食管下段，EUS提示均来源于固有肌层，1例呈马蹄状，大小约2.5 cm×2.0 cm；1例为半球状，大小约2.0 cm×2.0 cm，采用ESD术穿孔可能性较大，且不易修补，遂行STER术完整切除，术后无隧道出血及感染。

术后处理：所有病例术后均禁食2～5 d，并予抑酸、止血、营养等处理。所有患者术后均进行胃镜及超声内镜随访，随访期3～12个月，术后创面愈合，无病变残留和复发。

讨 论

ESD主要并发症是出血及穿孔。出血是最常见的并发症，包括术中即时出血及术后迟发性出血。术中出血，多为微小出血，多数可控；迟发性出血多在术后24～72 h发生。另外，穿孔是ESD术的严重并发症，可能影响ESD的成功与否。术中较小的穿孔均可行予钛夹封闭，较大的穿孔需要外科修补[2]。本研究显示上消化道浅表、＜1.0 cm的病变，均可行EMR完整切除，并发症少。而病变来源层次较深或者＞1.0 cm黏膜下肿物，可采取不同的手术方式切除。本研究中较为突出的是位于胃底的黏膜下肿物，胃底部位胃壁薄，而病变相对较大、来源于固有肌层，术中发生穿孔，短期无法切除病变，封闭穿孔，转外科手术。

总之，术前EUS可有效预判上消化道黏膜下肿瘤的病变性质及来源层次，指导内镜病例选择。EMR术治疗微小平滑肌瘤成功率较高，可获得病理标本，可作为治疗微小平滑肌瘤的优先治疗方式；而较大病变或者来源于固有肌层的黏膜下肿物，可灵活采取ESD(STER)治疗。

[1]徐美东,李亮.内镜黏膜下剥离术治疗消化道巨大脂肪瘤[J].中华消化杂志,2012,32(8):505-508.

[2]程秀,尹雪.内镜黏膜下剥离术治疗消化道黏膜下肿瘤的护理[C].第二十四届全国中西医结合消化系统疾病学术会议论文集,2012.