急性脑梗死治疗研究概述

年光辉

233000蚌埠市中医院

急性脑梗死治疗研究概述

年光辉

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近年来，脑梗死患病率日益增高，致死率、致残率高，早期治疗对降低该病的致死率、致残率至关重要。该病的病灶大小、位置等因素致其病理变化、临床表现不同，在各病理分期治疗方法也不同，认识每一种治疗方法的适应证、禁忌证及其作用原理对该病的临床治疗极为重要。

急性脑梗死；治疗；研究

急性脑梗死是血管粥样硬化、心源性栓塞、血管炎等病因致使脑部血液供应障碍发生在72 h内，主要表现为局灶性脑缺血梗死及脑功能障碍的疾病。缺血脑组织在发病6 h内病理变化不明显，可见部分血管内皮细胞、神经细胞及胶质细胞肿胀；病变6～24 h，缺血区脑组织苍白伴轻度肿胀，神经细胞、胶质细胞及内皮细胞呈现明显缺血改变；病变24～48 h，大量神经细胞脱失，胶质细胞坏死，中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞浸润，脑组织明显水肿。局部缺血包括梗死中心区和周围缺血半暗带，梗死中心区神经细胞在梗死发生后迅速死亡，其周围缺血半暗带发生不同程度的瀑布级联反应，引起缺血再灌注损伤。缺血半暗带区发病短时间内因有侧枝循环的血供，故有大量神经元存活，该区若数小时内恢复血供，神经细胞有可能存活并恢复功能。因此在治疗时间窗内挽救缺血半暗带区脑组织对于降低病变造成的脑功能缺损至关重要。脑梗死急性期在发病后72 h内，该期的治疗能够有效挽救缺血半暗带脑组织[1]。本文将针对脑梗死急性期的各治疗方法综述如下。

溶栓治疗

溶栓治疗是指应用如尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物等纤溶酶原激活剂将血栓溶解为可溶性的纤维蛋白降解产物[2]。目前急性脑梗死的溶栓治疗方法有静脉溶栓、动脉溶栓、激光和超声波溶栓等，目前研究应用较多的是静脉溶栓与动脉溶栓。静脉溶栓是静脉推注或静脉滴注溶栓药物，与动脉溶栓相比，要求的技术设备简单、方便快捷、创伤相对较小、费用较低、患者易于接受。动脉溶栓一般方法是穿刺股动脉或颈动脉，借助DSA图像示踪，选择性插管，将导管尖端置于闭塞血管内或直接与栓子接触，再注入溶栓药物，进行超选择性动脉内溶栓治疗[3]。与动脉溶栓比较而言，静脉溶栓的弊端在于用药剂量较大，对纤溶系统影响大，出血较多，尤其对大血管的血栓溶栓效果较差，再通率较低[4]。超选择性动脉溶栓的临床疗效及显著有效率优于静脉溶栓，动脉溶栓比静脉溶栓更能改善患者的生活质量[5]。

抗血小板治疗

血小板活化、黏附及聚集在急性缺血性脑血管病的发生、发展中起着关键作用[6]。抗血小板治疗是脑梗死治疗中一种重要的治疗方法。临床上治疗急性脑梗死常用的抗血小板剂为阿司匹林、氯吡格雷、奥扎格雷钠等。阿司匹林为环氧酶抑制剂，它能够通过抑制花生四烯酸转化成前列腺素，使血小板TXA2(血栓素A2)合成减少。氯吡格雷是TXA2合酶抑制剂和TXA2受体阻断剂，对血小板血栓的作用较阿司匹林强[7]。阿司匹林在临床应用中主要存在胃肠道损伤、阿司匹林哮喘、阿司匹林抵抗等；氯吡格雷较阿司匹林而言，治疗无胃肠道出血史的患者引起胃肠道出血风险较小，而对曾有胃肠道出血史的患者，二者引起出血风险的可能性差异无统计学意义[8]。故在急性脑梗死治疗中，对于阿司匹林过敏或不能使用者，常用氯吡格雷抗血小板聚集。目前大多不主张阿司匹林与氯吡格雷联合应用治疗急性缺血性卒中[9]。但有临床研究表明，两药的联合应用常较单药治疗急性脑梗死效果明显[10]。

抗凝治疗

对于急性期脑梗死是否使用抗凝剂目前仍存在争议，《中国脑血管病防治指南》不推荐急性脑梗死患者常规立即使用抗凝剂。欧美卒中组织建议再发栓塞风险很高的心源性栓塞、动脉夹层或大动脉重度狭窄外科手术前的急性脑梗死使用抗凝剂[11]。在临床中急性脑梗死患者的个体差异较大，目前较被认同的适合应用抗凝的急性脑梗死类型为心源性梗死、进展性卒中、大动脉硬化狭窄引起的急性卒中、急性脑梗死卧床患者预防静脉栓塞和肺栓塞。对于有出血倾向、严重肝肾疾病、血压＞180/100 mmHg等的急性脑梗死禁用抗凝剂[12，13]。临床常用的抗凝剂为低分子肝素、华法林。低分子肝素较其他抗凝剂在临床上应用更普遍，具有吸收快、生物利用度高、半衰期较长、不良反应少和一般不需要实验室监测凝血指标等优点。但其缺点是缺少调节剂量的指导性指标及发生出血的情况没有专门的拮抗药物。华法林引起的出血可应用维生素K进行拮抗。但应用华法林需定期监测INR，这限制了其在我国基层医院的应用。

改善脑水肿治疗

大面积脑梗死在影像条件下可见明显脑水肿，在梗死发生后24 h左右梗死区缺血、缺氧条件下出现细胞性水肿，而后缺血区脑组织糖酵解增加使毛细血管通透性增高出现血管源性水肿，3～5 d水肿达到高峰[14]。脑水肿使颅内压增高，颅压增高进一步加重了脑灌注的难度，严重脑水肿甚至引起脑疝致患者死亡。故较大面积的脑梗死使用脱水剂、利尿剂降颅压是必要的。常用的脱水剂有甘露醇、甘油果糖、呋塞米。针对临床如何选用脱水剂，有实验表明，甘油果糖较甘露醇脱水降颅压更安全、有效。因为甘露醇、甘油果糖均可能出现漏出渗入组织的现象，但甘露醇不能参与体内代谢，其漏入缺血组织会引起该区水肿加重。呋塞米之类的利尿剂对急性脑梗死脑水肿的治疗意义在于它的利尿作用抑制了脑脊液的生成，故其对细胞水肿无效。而甘油果糖、甘露醇相比利尿剂具有清除自由基的作用，对细胞性脑水肿亦有效[15]。

脑保护治疗

急性脑梗死导致脑细胞能量代谢异常后出现一系列“瀑布式”缺血级联反应。现已明确造成神经细胞损伤的机制为神经元发生去极化，钙离子内流，兴奋性氨基酸大量释放，神经细胞自身稳定性丧失后自由基释放。针对神经细胞损伤的神经生化和分子生物学机制，神经保护剂治疗急性脑梗死的作用途径有清除自由基、阻止钙通道的内流、调节兴奋性氨基酸的作用等。尽管诸多的神经保护剂中尚没有一种被多中心、随机双盲临床试验研究证实明确有效，但有大量随机分组、对照方法显示神经节苷脂、奥拉西坦、依达拉奉等神经保护剂治疗急性脑梗死疗效显著[16]。

亚低温治疗

研究表明30～35℃的亚低温能够显著降低颅脑损伤动物的致残率。低温疗法对于急性脑梗死的脑保护机制比较复杂且尚未被完全阐明。目前比较被认可的脑保护的可能机制：①降低脑代谢率，减少氧气和葡萄糖的消耗；②抑制内源性有害物质的释放，如可以抑制兴奋性氨基酸、自由基、多巴胺、一氧化碳的释放；③减少钙离子内流，减轻细胞内钙超载；④调节脑血流量，保护血脑屏障，降颅压，减轻细胞水肿。管玉华等通过对临床试验Meta分析得出亚低温治疗可降低急性缺血性脑卒中患者的神经功能缺损评分[17]，改善其功能预后，但对降低患者死亡率无影响。但目前国内外应用该技术治疗急性期脑梗死的结果不容乐观[18，19]。国内仅北京、上海、广州等地几家大型医院亚低温治疗急性脑梗死开展得相对较好，基层医院基本尚未采用该技术。

小结

急性脑梗死作为与恶性肿瘤、心肌梗死相当的高致死率疾病，对社会及患者个体的危害都极为巨大。对于该病的治疗应以挽救生命为前提，以改善预后为目的[20]。早期发现、早期治疗对其预后具有极为重要的意义。故一线医生全面掌握该病治疗研究的最新进展，根据患者具体情况为患者选取最合适的治疗方法极为重要。

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Review of the treatment of acute cerebral infarction

Nian Guanghui
The Traditional Chinese Medicine Hospital of Bengbu City 233000

In recent years,the prevalence of cerebral infarction is increasing,and the fatality rate and disability rate are high.Early treatment is critical to reduce the mortality and disability rates of the disease.Different size and location of lesions lead to different pathological changes and clinical manifestations,the treatment methods are different in different pathological stages.It is very important to recognize the indications,contraindications and principles of each treatment for the clinical treatment of the disease.

Acute cerebral infarction;Treatment;Research

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.35.6