Ⅲ型Pilon骨折早期处理治疗

陈杰

441000湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院

Ⅲ型Pilon骨折早期处理治疗

陈杰

441000湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院

目的：探讨Ⅲ型Pilon骨折早期使用外固定架固定对患肢早期功能恢复及长度的影响。方法：收治Ⅲ型Pilon骨折患者21例作为观察组，早期使用跨踝关节外固定架固定；并选取同期Ⅲ型Pilon骨折患者17例作为对照组，早期采用跟骨骨持续牵引。结果：观察组踝关节功能评分、骨痂形成时间、骨折愈合时间均显著优于对照组(P＜0.01)；观察组并发症发生率显著低于对照组(P＜0.01)。结论：Ⅲ型Pilon骨折早期外固定治疗，具有护理方便、防止机体二次损伤、减少患者疼痛、降低手术风险及术后并发症发生率、减少肢体短缩的特点。

Ⅲ型pilon骨折；早期外固定；治疗

根据Ruedi-Allgower分型法，Ⅲ型Pilon骨折多为高能量型骨折，因胫骨远端撞击距骨关节面所致骨折，主要累及胫骨远端骨干及胫距负重关节面，如不早期正确复位或牵引，极易因粉碎骨块损伤周围软组织及神经，还极有可能出现肢体短缩。并且高能量型损伤，其损伤机制促使软组织损伤渐进性加剧，胫骨中下1/3处血供较差，软组织结构薄弱。术前可因各种因素导致受伤到手术时间延长，提高手术难度。术后出现不愈合、坏死及关节功能障碍等并发症的概率居高不下，临床治疗较为棘手[1，2]。我们选取2009年11月-2013年11月住院手术治疗的Ⅲ型Pilon骨折患者，分析如下。

资料与方法

选取2009年11月-2013年11月住院手术治疗的闭合性Ⅲ型Pilon骨折21例患者作为观察组，其中男12例，女9例；年龄20～48岁，平均27岁；受伤到行外固定支架外固定时间4～10 h，从受伤到手术时间4～8 d。选取同期住院17例闭合性Ⅲ型Pilon骨折患者作为对照组，其中男9例，女8例；年龄24～53岁，平均29岁；受伤到行跟骨牵引时间3～8 h，从受伤到手术时间5～11 d。观察组及对照组均为根据Tscheme-Gotzen分度[3]，闭合性损伤分级为2度。两组在年龄、性别及临床资料方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

方法：①观察组：入院后经检查，如无明显动脉及神经损伤，遂使用跨踝关节外固定架固定，外固定架固定期间保持钉道口的清洁干燥。②对照组：入院后经检查，如无明显动脉及神经损伤，根据情况采用跟骨骨持续牵引。后行经皮微创内固定。患者取仰卧位，拆除外固定架或跟骨骨牵引，在C型臂透视下对胫骨骨折及关节面行手法及撬拨复位，以克氏针临时固定。如末端松质骨缺损较大，采用打压植骨。内踝处行长3～5 cm切口，少切开或不切开骨膜，在胫骨内侧深筋膜及骨膜间潜行做筋膜下隧道，尽量减少软组织的损伤，将内固定板沿隧道放入，在C型臂透视下调整并固定内固定物位置。胫骨骨折同一平面腓骨骨折，再行切开复位内固定。③术后处理：术后均采用低温可塑性支具固定或石膏托固定，抬高患肢，抗感染、脱水消肿治疗。根据情况，术后1 d鼓励患者开始屈伸趾关节功能锻炼，适当使用镇痛药，1周左右待软组织条件允许，适当活动踝关节。定期复查X线，根据骨折愈合情况逐渐部分负重，在专业人士指导下开始康复功能锻炼。

Mazur踝关节功能评分：①优：评分＞92分，踝关节无肿痛，功能恢复正常；②良：评分87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度为正常的75%；③可：65～86分，踝关节活动之疼痛不适，活动度为正常的50%，正常步态，需要服用非甾体类抗炎药物；④差：＜65分，行走或静息痛，活动度为正常的50%左右，跛行或踝关节肿胀。

统计学方法：采用SPSS 19.0系统进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，采用t检验；计数资料用率(%)表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

两组临床治疗效果比较：所选患者术后随访10～24个月，平均随访13.4个月。观察组X线骨痂形成时间5～7周，平均(5.85±0.71)周；骨折愈合时间13～18周，平均(15.31±1.86)周。对照组X线骨痂形成时间6～10周，平均(5.14±0.71)周；骨折愈合时间16～21周，平均(18.53±2.00)周。观察组显著优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。观察组Mazur踝关节功能评分优良率90.4%(19/21)，对照组Mazur踝关节功能评分优良率70.5%(12/17)，观察组显著优于对照组(P＜0.01)，见表1和表2。

两组并发症及与健侧肢体长度比较：观察组中共有1例患者出现骨不连，并发症发生率4.8%；对照组发生骨不连2例，1例切口感染，并发症发生率17.6%。观察组发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。观察组及对照组患者均于术后8个月复查双下肢全长，以X线进行长度对比，观察组患肢于对侧长度比较，在0～0.3 cm，平均(0.14±0.05)cm；对照组患肢于对侧长度比较，在0～1 cm，平均(0.57±0.12)cm，观察组出现肢体短缩的长度明显短于对照组。

讨 论

现阶段Ⅲ型Pilon骨折临床治疗难度依然较大，尤其是此类高能量损伤骨折合并周围软组织损伤，如早期处理欠妥当，极易出现一系列的并发症。

从本组数据结果看，观察组患者踝关节功能评定优良率19%，对照组12%，观察组显著优于对照组(P＜0.01)；观察组患者X线骨痂出现时间明显优于对照组(P＜0.01)；观察组患者上下肢健侧与患侧长度对比明显要比对照组理想(P＜0.01)，并且踝关节的活动功能较对照组明显有所提高。早期髋关节外固定架固定可以尽早恢复患肢长度，便于护理，减轻患者的痛苦，但相对于骨牵引的费用较高。而早期行跟骨骨牵引在治疗与护理上又有诸多不便。首先是持续牵引配重的选择有较强的不确定性，牵引力度较小可导致患肢短缩，增加手术难度，牵引力度加大可令患者疼痛不适，畏惧牵引达不到目的，疼痛又可诱发基础病，导致手术风险的增加；其次，患者多卧床，在护理便捷程度及减轻患者因护理所致疼痛不适方面，早期使用外固定架的效果明显优于骨牵引；早期骨牵引可因患者畏惧疼痛、不遵医嘱导致患肢短缩及骨块明显位移，行内固定手术风险及难度增加，术后可因患肢恢复长度牵拉血管导致血管痉挛，患肢远端血供所致不愈合或延期愈合的概率明显提高。早期使用外固定架固定患肢，防止患肢短缩，对减少因骨块位移对周围软组织及血管神经的明显损伤有很好的作用。

表1 两组骨痂形成时间、骨折愈合时间比较(x±s，周)

表2 两组临床治疗效果比较[n(%)]

因经皮微创内固定对软组织损伤较小，避免了切开复位内固定术中因使内固定材料顺利放置所需大面积暴露的特点，符合由Watson等人提出对Pilon骨折治疗的“3P”原则[5]。并且术中最大限度少切开骨膜，保证骨折断端血液循环良好，减少因手术所致周围软组织的损伤，从而进一步降低术后因软组织及血管神经损伤所致并发症的发生率。所以我们根据患者病情需要，选择此类对患肢创伤较小的手术方式。但是对照组患者手术时间较长，要多次反复地透视，透视次数及手术时间相当于观察组的1.5～2.5倍。

综上所述，如无明显的活动性动脉及神经损伤，早期使用外固定架固定，待软组织条件允许后行经皮微创内固定治疗，能更好地保护软组织，减少并发症的出现，提高内固定手术效率，降低手术风险，保护骨折断端愈合的生理环境，从而达到早期软组织愈合、早期开展功能性康复锻炼的目的。

[1]Ruedi TP,Allgower M.The Fracture of the end of tibia into the ankle joint[J].Injury,1969,1:92-99.

[2]王树相,臧洪敏,薛鹏.微创钢板内固定治疗胫骨远端pilon骨折[J].使用骨科学杂志,2010,16(1):67-69.

[3]Tsche me H,Gotzen L.Fractures with soft tissue injures[M].Berlin:Springer-Verlag,1984:1-58.

[4]陆裕朴,青少汀,葛宝丰.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社.

[5]Watson JT,Moed BR,Karges DE,et al.pilon fractures treament proecol based on severity of soft tissue injury[J].Clin Orthop Relat Res,2000,375:78-90.

Early treatment on type III pilon fracture

Chen Jie
The First People's Hospital of Xiangyang City,Affiliated to Hubei Medical College 441000

Objective:To investigate the effect of early external fixation on the early functional recovery and length of patients with typeⅢpilon fractures.Methods:A total of 21 patients with typeⅢpilon fractures were selected as the observation group,with fixation of ankle joint external fixator at early stage,and 17 patients with typeⅢpilon fractures were selected as the control group with continuous calcaneal bone traction at the early stage.Results:The ankle function score,callus formation time and fracture healing time in the observation group were significantly better than those in the control group(P＜0.01),and the incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group(P＜0.01).Conclusion:Early external fixation of typeⅢPilon fracture has the characteristics of convenient nursing,prevention of the second injury,reducing pain,surgical risk and postoperative complication rate,and also can reduce the limb shortening.

TypeⅢPilon fracture;Early external fixation;Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.35.27