基层医院平卧位微创经皮肾镜钬激光治疗肾结石217例体会

石培刚 朱晓俊 李明贵 黄林 陈亚 陈克芬 张国军

550700贵州省长顺县人民医院

基层医院平卧位微创经皮肾镜钬激光治疗肾结石217例体会

石培刚 朱晓俊 李明贵 黄林 陈亚 陈克芬 张国军

550700贵州省长顺县人民医院

目的：探讨平卧位微创经皮肾镜钬激光治疗肾结石的疗效及安全性。方法：收治肾结石217例次，采用平卧位微创经皮肾镜钬激光治疗。结果：平均手术时间91 min；患者体位满意率100%。结论：平卧位微创经皮肾镜钬激光治疗肾结石的疗效显著。

经皮肾镜钬激光；肾结石；治疗

资料与方法

2013年5月-2016年12月收治肾结石217例次，男135例次，女82例次；左侧98例，右侧119例，双侧7例，鹿角状或多发结石151例，单发66例；年龄4～81岁，平均43.14岁；结石直径1.0～5.2 cm，结石＞2.5 cm的占32%。

方法：按泌尿外科常规术前准备，无感染者按标准预防使用抗生素，感染者入院常规留取尿液培养，术前常规使用抗生素控制感染。发热者先行内或外引流，控制体温至正常，尿中白细胞(++)以下[1]。其中术前经内或外引流抗感染治疗效果不佳、尿液浑浊6例(铸型结石致多肾盏梗阻)。术前肾性贫血者，内或外引流加服铁制剂、叶酸、维生素B12等处理，待肾功能好转，贫血纠正或输血后方可手术[2]。需人工肾积水者，术中先截石位留置F4输尿管导管人工肾积水，并了解肾积液性质。取平卧位并向健侧倾斜30°，肾位置高者45°，穿刺点根据CT片各器官位置选择，注意避开肠管、肝、脾等邻近器官，根据情况可选择12肋下、12肋尖部、11～12肋间。以穿刺针在彩色超声引导下与背部平面成60°穿刺进入肾脏，使穿刺针向下与水平面成15～30°，灌注压力30 mmHg以下，单或双通道进入肾脏(双通道5例)，击碎结石并冲出。因肾内压低，结石与黏膜距离近，注意黏膜热损伤问题。术中注意灌注液回流情况，如碎石、血块堵塞工作通道，可见肾盂扩张加重，予及时冲出，防肾内压力过高。顺序镜检各肾小盏、肾盏及肾盂，未见结石后，常规留置F5双“J”管1～3个月，术毕16F引流管常规造漏引流，造漏管留置5～7 d。

结 果

手术时间21～395 min，平均91 min，手术时间＞3 h的占21%。非计划性再次手术9例。单侧计划性再次手术14例，计划性3次手术1例。双侧者，分次手术6例，共次手术1例。单发结石清除率100%，铸型及多发结石意外残石率2.3%，预料内残石率14.26%，结石清除率83.44%。术后出血不止2例，出血数日共约400 mL，血红蛋白下降均未低于90 g/L，1例夹管卧床治愈，1例开放手术止血治愈。术后尿源性发热5例(1～2 d，经抗感染治疗好转)，3例因术中出血视野不清增加水压所致，1例因术中结石及血块堵塞工作通道未及时发现所致，1例因手术超3 h所致。无脓毒血症发生。患者体位满意率100%，无胸、腹膜损伤，无结肠、肝、脾损伤，无气胸发生。

讨 论

经皮肾镜手术目前开展较广泛，但近几年该手术结肠损伤、大出血切肾切除、脓毒血症等严重并发症见诸报道者不少。大多基层医院条件有限，兄弟科室支持不足，备血困难，并发症处理困难[3]。如何安全开展该项技术，是目前基层医院均在考虑的问题。基层医院农村患者或体力劳动者比例大，大结石多，经济情况差，就诊晚。我院为基层医院，经开展微创经皮肾镜手术，疗效满意，手术创伤小，恢复快，并发症及清石率满意。故本人认为，微创经皮肾镜手术可在基层医院开展。但需注意仍有不少并发症，多见出血及发热，术前谈话强调残石铸型且多发，特别是卫星状结石多见[4]。减少并发症有赖于术前CT片的检查及阅片，B超影像的掌握，借以降低邻近器官的损伤率和加强对目标盏的确定。大结石、多发结石、铸型结石的处理。安全与经济问题常困扰着基层医生，但体力劳动者或农村患者抗病能力相对较好[5]，手术时间在相关学会推荐的基础上可适当延长。平卧位微创经皮肾镜患者体位舒适，对心肺功能受限、高龄、胸廓畸形体位受限、大结石、多发结石、铸型结石、多肾盏梗阻感染控制不理想的普通菌种慢性感染者(非耐药菌株及结核)，推荐平卧位微创经皮肾镜。平卧位肾内压力低，术中压力保持小于穿刺前(可见扩张黏膜回缩)，但仍应尽量减少手术时间。

[1]周祥福,高新,温机灵,等.平卧位微穿刺造瘘经皮肾镜碎石取石术56例报告[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(11)：728-730.

[2]叶锦,靳风烁,江军,等.上尿路结石致孤立肾急性肾功能衰竭的治疗[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(3)：152-154.

[3]李逊.微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)[J].中国现代手术学杂志,2003,7(5)：338-344.

[4]曾国华,李逊,吴开俊.微创经皮肾镜取石术治疗孤立肾肾结石[J].中国内镜杂志,2003,6(9)：4.

[5]李逊,曾国华,吴开俊.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志,2003,3(9)：73.

Clinical experience of 217 cases of renal calculi treated by minimally invasive percutaneous nephrolithotomy holmium laser at supine position in primary hospital

Shi Peigang,Zhu Xiaojun,Li Minggui,Huang Lin,Chen Ya,Chen Kefen,Zhang Guojun
The People's Hospital of Changshun County,Guizhou Province 550700

Objective：To explore the efficacy and safety of renal calculi treated by minimally invasive percutaneous nephrolithotomy holmium laser at supine position.Methods：217 cases of renal calculi were selected.They were treated with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy holmium laser at supine position.Results：The mean operation time was 91 minutes.The position satisfaction rate of patients was 100%.Conclusion：The efficacy of renal calculi treated by minimally invasive percutaneous nephrolithotomy holmium laser at supine position was significant.

Percutaneous nephrolithotomy holmium laser;Renal calculi;Treat

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.14.13