医疗器械临床试验研究者信息应该告知——现状、伦理辩护与政策建议*

邢晓敏，邓 蕊

(山西医科大学人文社会科学学院，山西 太原 030001，1165758715@qq.com)

医疗器械临床试验研究者信息应该告知
——现状、伦理辩护与政策建议*

邢晓敏，邓 蕊**

(山西医科大学人文社会科学学院，山西 太原 030001，1165758715@qq.com)

医疗器械临床试验研究者技术水平直接影响试验的效度和风险，但目前几乎所有的研究方案和知情同意书都没有指定研究者。通过对三份知情同意书内容的分析认为，“研究者信息”是受试者非常关注也有权利知晓的，为尊重受试者自主权、维护研究公正、减少伤害、维持社会和谐，涉及手术操作的有重大风险的医疗器械临床试验研究者的信息应告知受试者，对此，政策或伦理审查实践中应提出明确要求。

医疗器械临床试验；研究者信息；伦理辩护

医疗器械临床试验(以下简称“器械试验”)与药物临床试验有诸多不同。药物临床试验中许多过程能够做到科学、客观、可测、可控。但在器械试验中，影响试验结论、试验效果的变量非常多，包括同一器械治疗不同部位疾病带来的效果差异，同一器械治疗相同部位但疾病严重程度不同带来的效果差异，试验组和对照组很难双盲对照带来的效果差异，不同研究者治疗相同部位相同疾病及不同部位不同疾病带来的效果差异等，其中研究者带有明显主观性、对器械效果影响最大，相比其他变量尚属可控的一个变量。因此，医疗器械临床试验应该指定(确定)研究者，并把研究者详细信息写入知情同意书。

1 知情同意书中关于研究者信息及其他信息告知现状分析

研究者(手术医生)是影响某些器械试验效果的关键因素，比如心脏起搏器、心脏瓣膜、血管支架、人工关节等器械的试验和使用，“医生对器械的操作熟练水平和经验丰富程度对医疗器械的有效性和安全性有很大影响，医院的护理水平和住院条件也同样影响医疗仪器的有效性和安全性”。[1]因此，《医疗器械临床试验质量管理规范》(2016)第二十二条明确规定：“《知情同意书》一般应当包括下列内容以及对事项的说明：(一)研究者的姓名以及相关信息。”[2]

但是，当前的器械试验几乎所有知情同意书对研究者信息都默契地回避了，或者用一些大而化之的语言概述研究者信息，或者夸张性强调试验器械的质量而对研究者信息避而不谈，或者利用生僻的、专业的、看起来很科学的词汇吸引受试者的注意，或者使用过于文学化的形容词描述研究的相关信息。本文将举例分析其现状。

例一，某“影像引导微波消融治疗系统临床试验”介绍研究背景、研究目的和受益等情况如下，“影像引导微波消融治疗是20世纪90年代在国际上逐步开展的一项肿瘤介入治疗新技术，目前该技术每年已经为数以万计的肿瘤患者解除了痛苦”，其中“20世纪90年代”“国际”“数以万计”“解除痛苦”等描述缺乏客观性，存在诱导性。“您在接受临床研究期间，会得到医生的精心照顾和治疗，我们备有完善的医疗服务设施随时为您服务”，其中“精心照顾”“完善”“随时为您服务”这样的描述令人疑惑，难道不参加临床研究的患者得到的不是精心的照顾而是粗心的照顾？不是完善的医疗服务而是简单的医疗服务？不是随时的治疗而是定时的治疗？而参加临床研究的受试者为何能够享受如此不同的待遇，难免令人怀疑其中是否另有目的。受试者会得到哪位/哪些医生的精心照顾、治疗以及随时服务呢？更加重要的是为受试者实施微波消融手术的医生是谁？

例二，某“带锁髓内钉临床试验”这样描述试验背景、流程和风险，“试验产品系根据国人骨骼解剖学特点，参照国内外部分已上市同类产品的优点，更适合于国人使用”，多次主观强调对国人的适合性而没有任何论据。本试验产品“具有良好的生物力学性能，设计合理加工准确，出厂前已经过严格检验，不会存在残次品。在仔细确定适应证和认真操作的基础上，该产品是安全有效地用于骨科内固定手术”，强调产品本身的质量合格其实并非必要，这是临床试验默认必须具备的前提条件，因为很明显，用于临床试验的所有医疗器械产品首先一定是合格的产品，更不必说“器械缺陷”的客观存在概率。但合格的产品应该由合格的研究者使用才能达到其预期疗效和目的，试验设计者也意识到研究者资质水平对于试验的重要性，但对“确定适应证”“认真操作”等重要环节只是轻描淡写地提及。

例三，某“洗脱支架治疗原发性冠状动脉狭窄病变安全性和有效性研究”在知情同意书研究背景中比较详细地介绍了冠状动脉介入治疗技术，说明该技术是“目前公认的治疗冠心病的有效方法”，也比较详细地介绍了试验所使用洗脱支架的独特优势，说明试验产品的安全性和有效性。但是属于医疗器械临床研究核心内容的“试验流程”只有一句话“知情同意→受试者筛选→介入手术→术后随访”，在这样简略的试验流程介绍中其实包含着一个非常关键的步骤——介入手术，但如此重要的环节在整个知情同意书中就出现了这一次。而且，知情同意书对“风险及不良事件”仅简单描述为“可能出现的风险同目前已使用的药物支架、金属裸支架一样”。

总之，在几乎所有的器械试验知情同意书中关于研究者信息告知情况均与药物试验相似，即：基本没有告知。知情同意书告知页(知情页)可总结为如下描述：“您可随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展，如果您在研究过程中发生了任何损伤与不适，或有关于权益方面的问题，您可以通过××(电话号码)与××(研究者)联系”。知情同意书签字页(研究者声明页)中一般描述如下：“我确认已向受试者解释了本研究的详细情况，包括其权利以及可能的受益和风险，并给其一份签署过的知情同意书副本”，其后有研究者签名、联系方式和日期。事实上，告知页和签字页中出现的“研究者”往往不是手术医生，多数是研究所在科室行政工作人员或实施告知工作的医护人员。

2 研究者信息告知的伦理辩护

申办方和承担临床研究的医疗机构似乎知道研究者信息应该告知受试者，但又不明确应该怎样告知受试者，以及应该告知哪些信息，因而出现当前知情同意书中对于研究者信息“闪烁其词”“讳莫如深”的现象。笔者认为，研究者详细信息告知是对受试者自主权的尊重，可以最大限度地减少伤害，维护公正。笔者将继续对第一部分的三个案例进行相关分析。

例一提到的微波消融治疗系统，“其原理是利用插入肿瘤内的消融针将微波能量辐射到肿瘤组织中，当消融针温度达到60℃即刻或54℃持续3分钟时，造成组织的不可逆性凝固性坏死，而后吸收或纤维化，实现肿瘤的治疗”。此试验对研究者及其团队的技术水平有较高要求。研究表明，手术并发症的产生与研究者密切相关，“准确的穿刺定位是微波消融治疗肝癌至关重要的一步”[3]，“如果消融时间不足或方向位置不够准确，可能会出现热能分布不合理，消融不彻底的情况。……微创热消融受超声及CT定位的影响较大，对超声技术的要求较高，如果穿刺和超声定位配合不默契可能造成消融中心点的定位偏差，影响效果”[4]，手术中医生对温度点和时间点的精准控制也很重要。不同研究医生对温度、时间、定位的理解和把控会有偏差，导致试验的统计数据产生偏差，从而影响试验的效度，也威胁受试者的生命安全。而且，“腹腔镜下微波消融的并发症主要有操作引起的机械性损伤、热消融治疗导致的热损伤及其他原因引起的感染等”[5]。受试者有权利也有意愿了解研究者的详细信息，否则知情同意书中“您参加本研究完全自愿”就成为一句空话，受试者没有足够信息尤其是关键信息就无法做出自主决定。如果一个研究由几个技术水平相差较大的研究者实施，也造成了对受试者事实上的不公正。因此，在这样的临床研究中应该指定研究者并将研究者详细信息告知受试者。

例二用带锁髓内钉治疗四肢创伤是一种较好的标准治疗方法，但是“其手术过程复杂，锁钉不易锁入，手术时间长，从而相对出血量大”，[6]术前准备、手术时机的选择、操作方法、术后处理都极大地影响器械效果，因而“需由有经验的医师操作……以减少手术时间，减少出血及创口暴露时间，从而减少感染率及全身并发症”。[6]带锁髓内钉术后有一定的骨不连发生率，“骨不连发生的原因很多，总体来说操作不规范、术中未严格遵循BO 原则、适应证选择不当、内固定方式不合理、术后功能锻炼不科学等医源性因素为主要原因”。[7]这样的器械研究对研究者的技术水平要求非常高，它甚至成为影响研究成败、受试者承受风险大小、受试者做出是否参加研究的决定性因素。因此，在这样的临床研究中应该指定研究者并将研究者详细信息告知受试者。

例三进行洗脱支架安全性和有效性研究，研究结论及效果与研究者经验水平息息相关。冠状动脉支架手术虽然已经是心血管外科比较成熟的一个手术项目，但它对手术医生的培训经历、手术经验、团队配合都有较高要求。研究表明，介入手术中发生的前臂疼痛或不适(术者需耐心摸清血管位置及走向，进退要慢、动作轻柔、旋转送进血管鞘等)、桡动脉痉挛(术者需要操作轻柔)、前臂血肿(术者需防止穿刺部位过高，压迫止血方法不当，手术时间过长等)、局部出血(术者需注意术后压迫止血不牢，止血器应用不当，围手术期应用大量抗凝剂等问题)、穿刺失败(术者应提高穿刺技巧)、冠状动脉穿孔和心脏压塞(术者需注意钢丝、球囊和介入新器械损伤冠状动脉)、心律失常(术者应防止导管插入右冠脉过深)等风险与术者经验水平都具有直接相关性。非常明确的是，经桡动脉冠状动脉介入手术“是一种有创伤性的诊疗措施，桡动脉血管细小，手术难度较大，对术者操作要求较高，介入器械通过血管操作时，不可避免地会发生各种并发症，甚至危及患者的生命。……桡动脉相对较细，容易发生痉挛。穿刺不易成功，并有可能造成插管困难，故操作技巧要求高。……需要介入医生更多的技巧和更长的学习曲线”。[8]任何一个受试者都希望给自己做介入手术的是经验丰富、技巧高超、责任感强的医生，受试者希望并且也有权利知道这个医生是谁。如果实施此手术的多位医生技术水平参差不齐，必然会影响试验的效度，无法验证器械的安全性和有效性，同时也威胁受试者的生命安全，对受试者造成不公正。因此，在这样的临床研究中应该指定研究者并将研究者详细信息告知受试者。

3 对研究者信息告知可能反驳的回应

将研究者详细信息告知受试者这一建议可能会遭到以下两个方面的反驳或担心，对此，笔者做出以下分析和回应。

3.1 可能的反驳之一

开展器械试验是为了验证器械的安全性和有效性，证明其安全性和有效性是为了在临床推广使用此医疗器械，在临床推广使用需要尽可能多的医生开展相关手术治疗。因此，在临床试验阶段要让尽可能多的医生学习操作试验用医疗器械，应该让尽可能多的相关医生尤其是年轻医生参加研究，让他们认识、了解、熟悉、使用试验用医疗器械，以便将来在本机构本科室开展推广此医疗器械的使用。因此，不需要也不必要明确告知受试者试验项目的研究者是谁。

这种观点不妥之处在于，首先，器械试验与已注册医疗器械培训项目不同。“医疗器械临床试验是对拟申请注册的医疗器械在正常使用条件下的安全性和有效性进行确认或验证的过程，”[2]“正常使用条件”包括在经资质认定的器械试验机构开展试验以及有与临床试验相适应的专业技术人员和设备。所以，实施临床试验的“研究者应当具备承担该项临床试验的专业特长、资格和能力，并经过培训”。[2]临床试验不是为了验证或考核某个医生具备怎样的技术水平，在受试者身上做这样的考核或练习是不负责任的，年轻医生学习操作医疗器械应该通过常规的专门的培训计划而不是临床试验。从本文第二部分的论证可以看出，器械试验的成败、风险和伤害很大程度上取决于研究者的技术经验。因此，让不具备资质的医生成为研究者施行医疗器械手术对研究项目、对受试者、对研究者自身都是不负责任的。其次，器械试验只是对医疗器械的安全性和有效性进行确认或验证，至于试验成功，医疗器械得到注册后，它如何在临床推广使用，并不是医疗器械试验项目本身需要考虑和解决的问题。这是临床试验结束后器械生产厂家的工作，厂家有意愿也有义务为推广自己的器械而组织对医生的相关培训，届时可通过专项培训让更多的医生认识、了解、熟悉、使用已获注册的医疗器械。

3.2 可能的反驳之二

研究者详细信息告知受试者会对研究者安全带来隐患。这种观点认为，当前医患关系、研究者与受试者关系缺乏相互信任，受试者对研究常有疑虑心态，器械研究的风险、不良反应与意外较之药物研究数量更多、后果更严重、原因更复杂，在这种情况下，把研究者的姓名、学术经历、工作单位等信息明确地写入知情同意书，一旦受试者出现自己不能理解或不能接受的伤害或意外，受试者就会直接找到知情同意书中列出的研究者，影响研究者正常的临床治疗、研究工作甚至个人生活，给研究者带来困扰。因此，不需要也没必要明确告知受试者试验项目的研究者是谁。

事实上，隐瞒研究者信息并不能解决以上种种担心。首先，隐瞒研究者信息强化了相互之间的不信任。相较于试验器械是否免费、是否先进，受试者更加关心哪位医生使用这个器械给自己做手术，在这个核心信息上的语焉不详令受试者更加怀疑。第二，隐瞒研究者信息不利于研究的顺利开展。知情同意书没有明确研究者，在知情告知环节受试者必然会提出疑问，负责知情告知的医护人员最终还是要如实告知解释研究者的详细信息，以“给你做手术的医生都是主任”“我们的医生都是有资质的”来敷衍恐怕很难得到受试者的认同和签字，从而影响受试者招募和研究进度。第三，隐瞒研究者信息不容易成功。现代社会资讯来源众多，受试者想要找到给他做手术的医生是很容易的，并不会因为知情同意书上没有写而成为永远的秘密，与其出问题后被动地被查找，不如一开始就明确告知。第四，隐瞒研究者信息给研究者带来真正的困扰。隐瞒研究者信息势必导致研究者的责任义务不明确，甚至无形中加重了研究者职责，事实上，有很多问题并不属于研究者职责，需要为一个试验负责的还有申办者、医疗机构、伦理委员会、保险公司等。所以，应该在知情同意书中明确研究者详细信息及职责。

4 研究者信息告知的政策层面及实践层面的建议

从政策层面来看，关于研究者信息告知，国家食品药品监督管理总局2016年施行的《医疗器械临床试验质量管理规范》第二十二条已有非常明确的规定：知情同意书应包括研究者的姓名及相关信息。但是，对于这个条款，笔者认为应该有更加详细的解释、说明和要求，可以在《医疗器械临床试验质量管理规范》的“附则”中增加一条或若干条解释说明条款，以方便临床试验机构实际操作，也能够让这个条款产生实际效果。

从伦理审查实践方面来看，审查者应该在审查中进行以下区分，关于是否告知研究者信息，对不同器械试验提出不同的要求。

4.1 区分“一般研究者”和“手术医生”

把二十二条中“研究者姓名及信息”限定为“医疗器械手术医生姓名及信息”。这是器械试验与药物试验的根本不同。在器械试验中，研究者包括手术医生(团队)，还包括不做手术的其他研究人员。受试者希望知道及研究项目需要告知的是手术医生的信息，而不是全部研究者的信息，当然也不能以一个PI的信息取代所有手术医生的信息。也就是说，如果一个器械试验项目在本机构只有一个手术医生(团队)，那么就在知情同意书中告知这一个手术医生的详细信息。如果有多个手术医生，那么在知情同意书中要告知这多个手术医生的详细信息。

4.2 区分“简单信息”和“详细信息”

确定两种信息所包含的内容，以适用于不同风险程度的试验。简单信息包括某个研究者的姓名、工作单位。详细信息包括一个或全部研究者的姓名、简历(学习经历、工作经历等)、工作单位、职称职务、研究方向、专业特长、资格能力、接受培训和/或其他能够证明其资格的文件(如需要)等。需要说明的是，手术医生联系电话不需要告知。

4.3 区分“重大风险”和“非重大风险”

不同风险的试验对于研究者信息告知可以不同。重大风险是指对受试者的健康、安全造成重大风险可能性的医疗器械研究，包括：①旨在植入体内；②用于支持或维持人体生命的器械；③对诊断、治疗、缓解疾病或者预防人体损伤具有很大的重要性的；④对受试者的健康、安全造成重大风险的其他可能性。不符合上述标准的医疗器械研究为非重大风险。[9]重大风险的试验应告知全部研究者的详细信息。非重大风险的试验，比如激光止鼾仪、远红外镇痛巴布贴等试验是由医生指导受试者自己在家中使用并记录，这类试验仅需告知某个研究者或研究负责人的简单信息。

4.4 区分“研究者职责”和“手术医生职责”

权责分明，消除疑虑。手术医生只是器械试验项目中研究者团队的一部分，其主要负责涉及手术的医疗器械的手术操作、病历记录、手术风险控制、不良事件观察等，临床试验还有许多工作需要其他研究者去配合完成，比如受试者招募、知情同意告知、与受试者沟通、病例报告表填写、试验用医疗器械管理、不良事件报告等。手术医生详细信息告知只是为了向受试者表明试验设计的完善、周全、高标准、高质量，并不意味着试验中出现任何问题、纠纷、抱怨都要直接问询手术医生。试验项目应该有一个专门负责沟通协调的研究人员。所以，知情同意书中除了有研究者详细信息之外，还应该有另外一部分声明，即“在研究过程中，有关试验项目的任何问题您可以随时与本项目负责人联系(留姓名电话)；有关伦理和权益事宜您可与××(机构)伦理委员会负责人联系(留姓名电话)”。

5 结论

研究者是器械试验优劣成败的重要因素，也是受试者非常关心的信息之一。当前知情同意书关于研究者信息避讳不谈的现状不利于试验项目的顺利开展，不利于受试者自主权的真正实现。为使试验项目更加严谨，降低试验风险，给予不同受试者公正的对待，最大限度保障受试者生命安全，涉及手术操作的有重大风险的医疗器械临床试验知情同意书应列出研究者的详细信息。

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TheInformationofResearcherofMedicalDeviceClinicalTrialsShouldBeInformed：CurrentSituation,EthicalDefenseandPolicySuggestion

XINGXiaomin,DENGRui

(CollegeofHumanitiesandSocialSciences,ShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China,E-mail: 1165758715@qq.com)

The technological level of medical device trials researchers directly affects the validity and risk of trials, but now almost all the research programs and informed consents don’t have designate researchers. The analyses of the contents of three informed consents suggested that “researcher information” was that the subjects paid great attention to and had the right to know; in order to respect the subject autonomy, maintain the justice of research, reduce the harm and maintain social harmony, the information of researchers of medical device clinical trials with significant risk involved operation should be informed to subjects. In this regard, policy and ethical review should make clear requirements in practice.

Medical Device Clinical Trials; Researcher Information; Ethical Defense

教育部人文社科规划基金(12YJA720003)；山西省高等学校哲学社会科学研究项目(2014319)；国家社科基金项目(14BFX161)

**通信作者，E-mail:36643266@qq.com

R-052

A

1001-8565(2017)12-1517-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.12.15

2017-09-14〕

〔修回日期2017-11-12〕

〔编 辑 商 丹〕