艾滋病非职业暴露预防用药的伦理研究*

张璐平，韩跃红

(1昆明医科大学图书馆，云南 昆明 650500，545330097@qq.com； 2昆明理工大学社会科学学院，云南 昆明 650500)

艾滋病非职业暴露预防用药的伦理研究*

张璐平1，韩跃红2**

(1昆明医科大学图书馆，云南 昆明 650500，545330097@qq.com； 2昆明理工大学社会科学学院，云南 昆明 650500)

艾滋病职业暴露后预防用药已开展多年并取得显著成效，但非职业暴露预防用药局部试行却遭遇许多伦理问题和困难。在艾滋病高危人群对非职业暴露预防用药接受意愿高、药物需求不断增长的背景下，从生命尊严的价值理念出发，基于有利无伤、公平公正等伦理原则，建议加强非职业暴露预防用药的宣传以及提高非职业暴露预防用药的可获得性，让可能受到艾滋病毒感染的高危人群获得及时的预防性治疗。

艾滋病；非职业暴露；预防用药；生命伦理

自1981年在美国发现首例艾滋病以来，艾滋病病毒(HIV)在全球以惊人的速度蔓延。截至2016年6月底，全国报告存活的艾滋病病毒感染者和艾滋病患者共计62.7万例。在3种感染途径中，性传播比例逐年攀升。在2016年3月至6月新报告的3.3万例病例中，性传播占比93.9%，其中，异性性接触传播占65.9%，男性同性性行为传播已经占到了28.0%[1]。在目前尚无有效预防艾滋病疫苗的条件下，抗病毒治疗和预防性用药成为防治艾滋病最为有效的办法。抗病毒药物可以最大限度地抑制艾滋病病毒复制，不仅可以保存和恢复患者的免疫功能，延长患者的生命；也能对未感染的暴露者起到较好的保护作用。因此，自20世纪90年代以来，艾滋病抗病毒药物用于预防艾滋病病毒职业暴露，近年又推广应用到非职业暴露中。

1 艾滋病非职业暴露预防用药的必要性和可行性

艾滋病暴露分为职业暴露和非职业暴露。艾滋病的职业暴露是指在从事艾滋病防治工作或者其他工作过程中，当发生工作人员被HIV感染者或艾滋病患者的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道黏膜,或被含有HIV的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，而具有被HIV感染高风险的情况。在发生HIV职业暴露后，尽可能在最短的时间内进行预防性的抗逆转录病毒药物(ARV)治疗，以达到阻断艾滋病病毒感染职业暴露者的目的即是艾滋病职业暴露的预防性用药。艾滋病职业暴露的预防性用药最好不超过24小时；即使超过24小时，也建议实施治疗，亦可减小感染风险。艾滋病的非职业暴露是指发生与职业无关的可能感染HIV的危险行为，如未使用安全套的性行为、与注射吸毒者共用针具等行为，在发生HIV非职业暴露后应该在 48～72小时内进行阻断用药，越早用药阻断传播的效果越好。艾滋病非职业暴露预防性用药根据用药时间的不同分为暴露前预防用药(Pre-Exposure Prophylaxis，PrEP)和非职业暴露后预防用药(non-occupation Post Exposure rophylaxis，nPEP)，都是针对存在较高的HIV暴露风险的HIV阴性人群。其中，暴露前预防是通过预先服用抗逆转录病毒药物来保护HIV阴性人群免于感染HIV的一项策略措施。可能反复暴露于HIV感染风险的人群可以通过预先服用ARV来降低HIV感染的风险。

2015年，国家卫生与计划生育委员会办公厅印发《职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定》，以便规范职业暴露感染艾滋病病毒的处理程序，并为艾滋病职业暴露诊断提供依据。美国、英国、加拿大、澳大利亚等国家均已制定并出台了本国的艾滋病非职业暴露预防用药指南，这些国家开展了大量的非职业暴露的预防阻断的研究。在英国的一项非职业暴露后预防用药调查显示，68名性暴露者接受nPEP后均未感染。在肯尼亚开展的一项nPEP研究中，296名接受nPEP的被暴露人群中仅有1例HIV抗体阳转。在美国开展的一项nPEP调查中，4295名男男性行为者接受了nPEP后仅有3例HIV抗体阳转[2]。但我国目前尚未出台全国性的关于非职业暴露的预防用药指南。随着我国艾滋病防治的深入开展，高危人群防护意识的提高，为了满足日益增长的高危人群的阻断服务的需求，我国有必要尽快制定艾滋病非职业暴露预防用药指南。

1.1 非职业暴露前预防用药的必要性和可行性

2012年WHO发布了帮助存在HIV感染危险的未感染者采取暴露前预防或预防性使用抗逆转录病毒药物的相关新建议指南[3]。现有文献研究表明，PrEP是一种可降低高危人群HIV感染的安全有效的新手段[4]。韦所苏对广西295名大学生男男性行为者(MSM)对暴露前预防HIV 感染的接受意愿及影响因素的调查反映，大学生MSM对PrEP的接受意愿较高，接受PrEP的主要因素为药物的安全性及服药的方便性，建议加强PrEP在大学生MSM中的宣传力度[5]。佘颖在2009-2010年对四川省和新疆维吾尔自治区473名HIV感染者性伴侣对PrEP的接受意愿调查情况，感染者性伴侣对PrEP接受意愿较强，PrEP可在HIV预防控制中发挥了积极作用[6]。高菲对重庆、四川、广西、新疆1340名女性“性工作者”(FSWs)PrEP临床试验的参加意愿的调查反映，FSWs人群对PrEP临床试验的参加意愿较高[7]。

1.2 非职业暴露后预防用药的必要性和可行性

我国只有部分省份制定了非职业暴露后预防性服药试行指导意见。2015年云南省疾病预防控制中心根据世界卫生组织相关指南，结合云南省实际，组织制定了《云南省艾滋病病毒非职业暴露后预防性服药指导意见(试行)》，用于指导HIV非职业暴露后的预防性服药，以减少HIV感染的发生。指导意见中指出暴露后预防性服药的对象为HIV抗体阴性，若暴露者已经感染了HIV，或暴露源为HIV抗体阴性，或暴露于HIV感染风险小的体液(如不含血的唾液、尿液及汗液等)，不宜进行预防性服药药物。暴露后预防性服药的时机越早服药越好，原则上不超过暴露后72小时，服药周期为28天。疾病预防控制中心根据暴露者的具体情况进行风险评估，对有感染风险、自愿服用抗病毒药物的人员，协助联系当地抗病毒治疗定点医院进行购买。

笔者于2016年9月到昆明市的一家男男同性恋预防和治疗艾滋病社会组织调研，该组织为男男性行为者提供动员检测、艾滋病咨询、艾滋病行为干预等服务。通过调研了解到，云南省自2015年6月起至今，MSM发生高危行为经评估后服用暴露后预防性用药的共有28例，后经随访发现有两例HIV阻断失败，发生HIV抗体阳转，其余26例均成功阻断HIV感染。可见，暴露后预防用药阻断成功率较高。分析两例HIV阻断失败的原因，一例是因为服药后，由于药物副作用太大，该MSM中断了服药，结果导致HIV阻断失败。另一例是由于经济原因，没有钱购买阻断药物导致HIV阻断失败。因为非职业暴露预防用药完全自费，治疗一个周期的药物费用在2000～6000元之间，所选药物的不同，价格不同，价格越高的药物副作用越小。

2 艾滋病非职业暴露预防用药的伦理冲突

对于艾滋病非职业暴露预防用药，除了药物副作用、药物价格以及服药依从性等影响预防用药阻断效果的因素外，最大的阻力还是相关工作人员和公众在伦理上的不理解以及他们对这一新措施会促进高风险行为泛滥(无保护性行为、共用针具静脉注射毒品等)和安全套使用率降低的担忧。人们不理解，既然可以通过使用安全套和清洁针具就能避免感染艾滋病，为何还要向特殊人群提供抗病毒药物来满足其“纵欲”；人们也普遍担心，阻断药物有可能增加高危行为的发生率，因为高危人群会想：既然发生高危行为后还有阻断药物可以预防感染，那么发生高危行为也不那么可怕了，这反而会提高高危行为的发生概率。下面从伦理学角度分析用药需求与公众认识之间的冲突。

2.1 与性道德标准的冲突

性道德标准是指两性关系过程中所应遵循的道德标准，有学者将自愿、无伤、爱情、婚姻缔约等作为性道德标准。持这种标准的人认为，人对两性生活的追求，应该在双方自愿、不伤害对方和自己的生命健康、基于爱情、通过婚姻途径实现的前提下才是合乎道德的。显然，上述道德标准中有一部分与我国法律规定一致，但也有一部分反映的是比较高的和比较传统的道德要求。不可否认的是，高低不等的性道德标准在我国目前都不乏其众，而且社会舆论倾向于用较高的性道德标准去评判他人的性行为。正是这样的社会现实，导致了我国反歧视教育持续多年却没有从根本扭转艾滋病社会歧视的局面，即便是一些医务工作者和相关的管理人员也很难从内心深处清除对艾滋病非职业高危人群在道德上的负面的刻板印象。正是这种刻板印象成为艾滋病非职业暴露预防用药的无形阻力，表现为试行实践中不愿意主动告知这一阻断方法，缺乏工作的主动性和积极性，只有在来访者提出询问和要求买药时，才被动地提供咨询和治疗，交往中还难免受到内心反感的影响，言语、体态自觉不自觉地表露出对来访者的轻蔑和怠慢。

当然，工作中的抵触还有认识论方面的原因。不少管理人员和医务人员认为，艾滋病非职业暴露预防用药是对非职业高危人群的过度保护，当他们知道发生高危行为之前和之后都还可以用药物阻断，就会放松自我约束，不再坚持安全性行为，于是，不安全行为有可能重新泛滥。也就是说，人们的普遍担心是，非职业暴露预防用药会促进无保护的异性性行为和同性性行为的发生，这和艾滋病防控长期以来坚持的行为干预策略相冲突，也和许多人的性道德标准相冲突。

2.2 与婚姻家庭道德的冲突

婚姻家庭道德是道德规范体系的重要组成部分，在婚姻中夫妻双方应当相互忠实、恪守贞操，这是婚姻家庭道德的基本要求。随着社会的发展及性观念的开放，婚外性行为不断增加。一夫一妻制是我国《婚姻法》的一项基本原则，在一夫一妻制社会中，对婚外性行为均持否定态度。婚外恋、婚外情人、婚外性行为等，在当今社会中仍属于“不齿行为”，当今社会的主流仍是崇尚严肃的爱情生活和婚姻生活。非职业暴露预防用药，作为一种预防艾滋病病毒传播的补救措施，降低了因不安全性行为感染艾滋病病毒的风险，但也可能会促进婚外性行为、商业性性行为、男男同性性行为等“不齿行为”的发生，不利于家庭的稳定，也违背了婚姻的忠诚道德要求。

2.3 与道德底线的冲突

德国哲学家康德说“法律是道德标准的底线”，即违反了道德不一定违反法律，但违反法律一定违背了道德。不管是道德还是法律，它们共同的目的就是规范人的行为。道德是高标准行为规范，而法律则是每个人应遵守的道德底线。吸毒在我国是违法的，因其对个人，家庭及社会的危害巨大。正是由于毒品严重的社会危害性，社会对吸毒者普遍存在歧视，称其为“瘾君子”。吸毒成瘾后，吸毒者大多会从口鼻吸毒改为静脉注射吸毒，而静脉注射吸毒是经血液感染艾滋病病毒的高危行为。因为有非职业暴露预防用药这一预防措施，人们担心吸毒者会不再担心因共用注射器或使用不洁的注射器而感染艾滋病，因为即使感染艾滋病病毒，也有事后补救措施。这样会促进吸毒者共用注射器吸毒的发生。而这些行为不仅违反了法律，也与人们的道德底线相冲突。

3 艾滋病非职业暴露预防用药的伦理辩护

正是艾滋病非职业暴露预防用药的伦理冲突以及人们较为普遍的认识论担忧，致使我国在艾滋病预防知识宣传中，始终没有增加非职业暴露预防用药的知识宣传，导致非职业暴露预防用药能有效预防感染艾滋病病毒的知晓率极低。致使在艾滋病检测咨询中，工作人员不主动推介非职业暴露预防用药，导致艾滋病高危人群暴露后大多错过了预防性服药的最佳时机。这样极不利于艾滋病高危人群的身心健康及生命保障，也不利于整个社会的艾滋病防控。笔者依据生命伦理学的基本原则，对艾滋病非职业暴露预防用药进行伦理辩护。

3.1 尊重原则

尊重是指尊重每一个人的生命、人格及其相关权利。中国共产党第十九次全国代表大会报告明确提出，“保护人民人身权、财产权、人格权”。这里的人身权包括两类，一类是身份权，另一类是身体权。身体是生命的物质载体，是生命得以产生和延续的最基本条件，由此决定了身体权在人身权中的重要地位。十九大报告对人身权的高度重视强烈支持了生命尊严的思想。我们始终坚持认为，人的尊严分为生命尊严和人格尊严，生命尊严是人的基础尊严、普遍尊严和平等尊严，一般情况下应被优先考虑；人格尊严是人在精神层面所享有的尊严，是人们在满足温饱和小康之后普遍增长的更高层次的尊严[8-9]。人的生命具有至高无上的价值，人的生命权利神圣不可侵犯。尊重人的尊严，首要的就是尊重人的生命尊严，落实在法律层面就是要切实保障公民包括生命权、健康权在内的人身权。

由于艾滋病感染常与吸毒、卖淫、嫖娼、性乱及男男同性性行为等社会现象密切关联，导致艾滋病患者及相关人群常常遭受道德歧视，其尊严和权利得不到保障，这极不利于艾滋病的防控。从上述生命尊严的价值理念出发，当一个人受到生命健康威胁时，社会及他人应当积极施以援助，不能因为这些人在道德上的过错或偏差而放弃对他们的救治和预防帮助。作为患者或疾病的高风险人群，其行为应当接受道德和法律规范，但与此同时，他们有权获得已经成熟的医疗技术和防病技术，以维护其生命健康权。如此才能体现我国法律对公民人身权的切实保护，也才能体现生命尊严的基础性、普遍性和平等性。医疗卫生工作人员，对于艾滋病高危人群不告知和不主动推介非职业暴露预防用药，在一定程度上损害了艾滋病高危人群的生命权和健康权。非职业暴露预防用药，可以在关键时刻挽救生命，可以作为挽救生命的最后一道防线，对于个体生命弥足珍贵。因此，高危人群知晓这一能有效预防艾滋病感染的阻断措施，以及能够及时获得阻断药物，无异于其健康及家庭幸福的最后“救星”。

3.2 公正原则

生命伦理学的公正原则强调对患者应该公平对待，不分性别、年龄、肤色、种族、身体状况、经济状况或地位高低，决不能进行歧视。社会在资源分配方面，要努力实现公平、公正，而不能向少数人和利益集团“倾斜”。社会越趋于公平正义，人们对生活满意感就越高，人们的快乐感、价值感、安全感、归宿感也越高，国民就越感到幸福。近几年媒体屡有报道，艾滋病感染者及患者在教育、医疗、就业等方面遭遇了不公平的待遇。如感染艾滋病的学生被学校退学；感染艾滋病的患者在就医时遭拒；感染艾滋病的求职者被用人单位拒之门外。这些不公平的对待，导致艾滋病感染者和患者的生活质量极差。

社会的发展和人的发展密切相关。有了公平，人才能拥有平等的权利和机会，生存和发展才会有保障；有了公平，人才可能通过诚实的劳动，得到自己应得的东西，满足自己的合理期望，调动自身的积极性。这样，人人各司其职、各尽所能、各得其所，共同促进社会的持续发展。如果一个人受到不公平对待就会感到心理不平衡，甚至产生报复行为。在这种情况下，人与人之间信任感降低，关系恶化，难以继续合作，这样会带来一系列社会问题，影响社会的长治久安。近年来出现的艾滋病患者报复社会的案例就是这一现象的佐证。每一个公民都应该得到人道的对待，在医疗权利和健康权利面前，人人平等。医学与人的生命紧密相关，当人的生命受到威胁的时候，应该遵循生命神圣的道德精神给予公平的医疗救助，从而维护其生的权利。目前，艾滋病职业暴露已被纳入职业病目录(限于医疗卫生人员及警察)，职业暴露后的紧急预防用药等处理程序也已经有章可循。目前国内尚无报告职业暴露者在规定的随访期内感染艾滋病的病例。现有研究也表明非职业暴露预防用药能在艾滋病防控中起到积极作用，艾滋病高危人群对预防用药的需求高，基于公正原则，每个人都应享受同等的医疗保健服务，对于非职业暴露预防用药应用于高危人群预防及阻断感染艾滋病，也应得到良好的实施。

3.3 有利原则

“有利”是指一种义务，即帮助他人促进他们重要的和合法的利益。有利原则要求在医学活动中，恪守把有利于病人健康放在第一位，切实为病人谋利益的原则。有利原则的基本精神是利他、助人，这样，艾滋病感染者和艾滋病患者更加需要感受到社会的温暖与宽容。给予艾滋病感染者和艾滋病患者的物质支持和精神支持，从短期来看能够有利于他们的生活和健康，从长远来看能够减少艾滋病扩散，有利于社会文明进步。关注弱势群体的生存状态，保护弱势群体的利益是人类文明与进步的重要标志。

女性“性工作者”由于经常暴露于感染艾滋病病毒风险中，她们可以通过预先服用暴露预防用药，来保护自己免于感染艾滋病病毒，暴露前预防用药有利于她们的身心健康。男男性行为者也是艾滋病病毒的易感人群，在出现高危行为后，可以通过暴露后预防用药这一措施来避免感染。个人追求自身利益，最终将有益于社会整体，因此艾滋病非职业暴露预防用药，有利于艾滋病高危人群维系自身的生命和健康，有利于遏制艾滋病病毒由高危人群向普通人群传播，有利于艾滋病防控和社会稳定。

4 结论

笔者认为，艾滋病非职业暴露的预防用药是对使用安全套、清洁针具等常规预防手段的有益补充。我国目前相关人群对这种新型的艾滋病预防手段有强烈的需求，基于人道主义挽救生命原则，应在防艾知识宣传中加强非职业暴露预防用药的宣传，特别是针对艾滋病高危人群的主动、重点宣传以及提高非职业暴露预防用药的可获得性，让可能受到艾滋病毒感染的高危人群知晓这一预防性治疗措施，从而尽早地通过使用抗病毒药物来阻断艾滋病感染。因为即使发生高危行为，自救也是人的正当权利，对这类药物宣传的缺失在一定程度上损害了人们的知情权和获得有效救治的权利。如果艾滋病高危人群知道有艾滋病阻断药物，并且能够及时获取，就能够有效降低感染风险，拯救宝贵的生命，减少艾滋病在公众中的传播。但知识宣传中需要特别强调的是，暴露预防用药只是为防止HIV感染而进行的紧急阻断措施，但其阻断不是百分百都能成功，这一补救措施不可以取代其他更加可靠的预防措施。对于艾滋病高危人群，正确使用安全套和避免共用针具等仍是首要且最为安全可靠的预防感染艾滋病的手段。

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EthicalResearchonNonOccupationalExposureProphylaxisforAIDS

ZHANGLuping1,HANYuehong2

(1LibraryofKunmingMedicalUniversity,Yunnan650500,China,E-mail:545330097@qq.com;2FacultyofSocialSciences,KunmingUniversityofScienceandTechnology,Kunming650500,China)

The occupation post exposure prophylaxis for AIDS has been carried out for many years and achieved remarkable result, but local trials of non-occupational exposure prophylaxis encountered many ethical problems and difficulties. In the context of high willingness in the AIDS high-risk population to accept non occupational exposure prophylaxis and increasing demand for drugs, starting from the value concept of life dignity, based on the ethical principles of good without hurt, fairness and justice, it is recommended to strengthen the propaganda of non occupational exposure prophylaxis and improve the availability of prophylaxis drug for non occupational exposure, in order to enable the high-risk groups possibly infected with HIV

timely preventive treatment.

AIDS; Non Occupational Exposure; Prophylaxis Drug; Bioethics

云南省哲学社会科学创新团队基金项目：云南省推行艾滋病“发现即治疗”的障碍及对策研究(20131614)

**通信作者，E-mail：hyuehong@163.com

R-052

A

1001-8565(2017)12-1455-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.12.02

2017-10-28〕

〔修回日期2017-11-29〕

〔编 辑 吉鹏程〕