论现代医患道德情感的重建*

莫 楠

(福建医科大学人文学院，福建 福州 353100，gmn841002@163.com)

论现代医患道德情感的重建*

莫 楠

(福建医科大学人文学院，福建 福州 353100，gmn841002@163.com)

医患道德情感是医患关系中的重要因素，但在当前社会中由于医疗模式变化和社会转型，医患之间却面临少情或者无情现象，这也是造成医患关系紧张的因素。这种情感危机与医生道德形象及医患间信任的建立紧密相关，需要借助现代医患道德情感的重建来解决。当前的医患道德情感重建具有职业必要性及现实可行性，主要在医者做人有情及做事合情理两方面进行架构与建设。在这一过程中，医务工作者、社工人员、医学院校、医疗机构、管理部门各方面应相互配合、共同推进。

医患关系；道德情感；情感危机

论及医患活动，医患关系是绕不开的话题，目前我国医患关系中矛盾、纠纷日益增多，造成医患双方的伤痛和阴影。究其原因，部分患者的缺乏理智及“医闹”的推波助澜自然是重要诱因，但医患间缺乏应有的道德情感也是不可忽视的因素。医患间少情乃至无情，使得彼此间缺乏信任和关爱，不免会导致种种不快。当前不少学者提出向西方学习处理医患关系的方法，这固然是有益途径，但中国医患关系中一直以来对道德情感的注重不容忽视，在现代语境下和当前医疗环境中应如何重新建构医患道德情感，值得我们探究。

1 当前医患关系中的情感危机

中国以血缘关系为本位的文化传统、以亲缘和地缘关系所构成的“熟人社会”、以儒家思想为中心的价值体系等，构成了中国人社会关系的基础，这使得人们在彼此关系上将“情”作为核心，情理成为人们日常生活的行动逻辑。古代医患之间的家庭医疗模式、面对面的诊疗方式，以及儒道思想的影响，使得医者在思想、行为上都注意对患者的情感，将心比心，也必然会带来患者对医者的情感。医患情感营造的最大好处便是能促进医患间的信任。《医灯续焰》就说道：“医者不可不慈仁，不慈仁则招祸。病者不可猜鄙，猜鄙则招祸。惟贤者洞达物情，各就安药，亦治病之一说耳”[1]，医者对患者慈仁，患者为情所感，报之以信任，两者相互配合，使医疗活动顺利进行。

中国医者重情这一传统，在当代社会却面临着危机。这种危机一方面来自于医疗模式的变化，医院的建立带来了医学事业的进步，也打破了传统的“一对一”医患格局，原有的家庭医疗空间被公共医疗空间逐步代替。医患间出现了中间媒介，传统医患间一对一情感交流被人与机器、人与规范的“对话”逐步取代。于是患者在医者眼中成为了只是疾病的载体，医者认为自己的任务就是用各种技术手段祛除疾病，其他就不用做过多考虑，于是对患者的人情味逐渐变少，机械味则随之增多。医生的技术能力、医疗资源比起之前强得多，但对患者而言，他们人虽近，心却远，属于陌生人。医学固然是十分重视理性的科学，但同时也是直面活生生个体的人学，缺少情感，有悖于人性需求。

另一方面，情的缺失是由于社会状况变化所造成的。传统的“熟人社会”中，社会生活的规范和运作与情密切相关，医患间重情是自然之事。而当前中国从“熟人社会”进入到“道德陌生人”社会，原属陌生人的医生与患者，由于知识水平、思想观念、沟通方式等的不同，在医疗活动的关键问题上存在不小的分歧，要建立起信任关系变得更加困难。当前医疗活动中，从主管部门到医疗机构制定出了各种制度、规范，相关法规也不断健全，这些无疑发挥了重要作用，但“医患关系的法律化过程中，医疗技术增大了人类的技术需求空间；却削弱了人与人之间美好的情感如信任、友善、温情等，使其不再与医患关系发生直接勾连”[2]。法规制度再完善也有未及之处，且它们的遵循需要人来完成；法规制度可以让医者遵循基本的道德底线，却不能保证医患之间信任的建立，因为这种建立是需要在医者自觉释放出同情、关爱这样的道德情感，不断赢得患者正面回应中逐步而成的，属于医者自觉的道德要求而非仅靠外在他律就能成就。

由上可见，当前医疗活动中，情感因子湮没于制度安排及程序化的治疗流程里，患者为中心变为制度为中心，患者被看作疾病载体或医疗技术对象，医生逐步退出原本作为情感交流者、关怀者的角色，但中国人重视情感的传统仍牢固存在，使患者时常抱怨医生冷漠，无法有被在乎感。而人情味的缺失导致的后果之一就是“托人情”现象在医疗活动中日益频繁。根据调查，目前患者看病找人情关系的最主要原因是认为通过关系找的医生看病更认真、更有耐心，而医生对所谓“关系病人”的照顾也体现在服务和沟通方面。[3]简言之就是托人情能让患者多被关注，对医生更加信赖。同时，义利观失衡的风气在医疗业中蔓延也催生“包人情”现象，医生对患者态度取决于“人情”的数量多少而非自然人情味，这些所谓“人情”实则是正当情感的异化，它们的蔓延无疑使医患关系更加疏远。东南大学樊和平教授课题组的调查显示，在当今社会对诸社会群体在伦理道德方面的不满意度排序中，医生位居第五。虽然医务人员会对这种排名感到愤愤不平，可这也反映出医患信任间的状况。“人情”现象自然不值得提倡，却也从反面表明情感在当今医患关系中依旧重要，缺乏应有的医患道德情感反而会催生出这样的不正当现象。

2 医患道德情感现代重建的必要、可能与任务

“医学在本质上需要理性指导的冷静透彻的科学思维法。但同时，更重要的是需要温暖的人情。”[4]94当前的医患交往中将理性置于主导地位，但人同时也是具有情感的存在，患者需要得到情感上的抚慰，在中国这一有着重视情感传统的国度更是如此；而建立在情之上的情理比之纯粹理性，是更具人性关怀和中国特色的指导思想。我们应当立足于人类生命的整体，思考如何在当前医患关系中重新给予道德情感合理地位。

2.1 医患道德情感重建的必要性

“医生除了是冷静的技术者外，同时也必须是深情的、有同情心的朋友。”[4]94对医者而言，对患者的道德情感不仅是应当，而且是种必需。这种必需来自于医生这一职业的道德属性。医生面对的是受疾病折磨的患者，对他们的身心痛苦有着最直观的体会，理应给予更多关爱。同时，医生的职业活动是帮助患者摆脱病痛，救人生命于危难之中，要承担好这一神圣使命，医生必须有更高的道德境界、更强的道德情感。“医者，非仁爱之士不可托也”，这是中西方医学的传统，并一直影响到现在。故而医生需要是有情之人，这里所说的情是指“人内在的可以辨别善恶、正确与错误的情感，又是推动道德行为的实施的动力因素”[5]。道德情感既可对道德行为进行评价与判断，实现个体和实体的共鸣；更重要的是，它对道德行为有直接推动作用，“情感在现实上体现为‘知’与‘行’的合一，在相当多的情况下，主体的行为是一种‘身不由己’的情感反射”。[6]在道德情感作用下，让医者对患者的尊重、关心、负责成为自觉乃至自然之事。

医者待患者有情既是医者职业道德体现，同时还能由此获得患者的信任。“现代社会中，个体获得自由与独立，个体交往呈现‘主体间性’的特质，这注定了传统的植根于依赖性的信任模式遭遇解体”[7]。当前医疗行业中也面临信任危机，医者对此也常有抱怨，然则站在患者角度考虑，将生命健康托付到另一个原本陌生的人手中，其中充满了不确定性，确实是件让人踌躇的事。在注重患者自主性的现代医疗活动中，医生不再有传统社会里患者的那种绝对的信任和服从，可医生这一职业长期以来所具有的专业性、神圣性，建立起了其值得尊重和信任的社会形象，让患者比起对其他职业者，还是更易于赋予信任。不过个别素质不高医生的表现加上媒体的负面报道，又让患者在决定是否给予信任时不免犹豫。吉登斯将信任定义为“对一个人或一个系统之可依赖性所持有的信心，在一系列给定的后果或事件中，这种信心表达了对诚实或他人的爱的信念，或者对抽象原则(技术性知识)之正确性的信念。”[8]所以信任是理性考量，同时也是种对人给予信赖的情感，只有它才能“成为维系合作的纽带或洋溢在合作体系中的一种情感氛围”。[9]人们现在看病时喜欢找熟人，因为熟悉被看作是信任建立的前提，让人更易有信任感。单纯靠理性难以形成这种熟悉感，需要医生在与患者交往过程中以情动人，让患者感觉到医生态度亲切，有考虑他们感受，逐步熟悉认可，从而在犹豫之时加上一把情感助力，以情感补理智计算之不足，使患者给予医者足够的信任。

同时，道德情感的加入，才能避免医事活动中的伦理因素流于形式而释放实质善意。当前医患沟通、诊疗决策中对伦理的作用日益重视，不少制度因此制定，伦理决策成为医务人员的重要能力，这体现了医学领域中伦理观念的进步。但有时医者对伦理原则规范的遵循、决策的做出仅是由于有规定而不得不为之，形式大于实质。实际上，如果不强调医生保护患者的主动性，那么所谓保障患者的自主性、参与性难以真正做到；即便知情同意、伦理审查这样出于伦理目的考虑的程序，也难以起到保护患者的作用。“只有能够表现出同情德性的医生，才能在与患者的沟通过程中与患者发起真诚的交流，才能真正重视患者的患病经历”[10]。医者所治的是患者，而非仅仅是病，遵循流程、制度进行决策，能保障医事行动在伦理程序性上的正确；有了道德情感，方能从患者观点来看待问题，以此考虑治疗方案决策的合宜性，以促进行动在实质而非仅是形式上的良善性，使医生对患者的行为不仅对而且善。因而当前重建医患情感有其必要性和迫切性。

2.2 医患道德情感重建的可能性

医患道德情感在当前的重建有必要性，但也面临着是否可能的挑战。挑战主要来自两个方面，首先是在失去熟人社会背景的情况下，本为陌生人的医患之间建立情感何以可能？

当代医患情感的重建，既是对古代医患关系中重情传统的延续，同时也有现实的文化基础。传统社会中，血缘关系是社会关系原型，情感则是血缘关系天然会产生的因素，血缘关系也为情感的孕育提供了母体。所以中国人重情，强调人与人交流中情真意切、以情动人，在医患这种以性命相托的关系中更是如此。而根据东南大学樊和平教授课题组调查，现代中国社会最重要的五种德性是：爱、诚信、责任、正义、宽容。爱这样一种道德情感位居首位，表明人们对于人与人间的情感仍抱有相信、期许的态度，中国人依旧是重情之人。这也证明医患情感仍有存在的文化土壤和生长空间。在中国人的经验里，医疗过程不仅是技术施予，而且是亲密关系的体现。当前医学活动强调理性至上，医者对患者的道德也强调理性考量，而情感由于无法量化或程式化，往往让位于法规、技术这些可精确化规范化的东西，亲密关系也随之淡化。但医患关系作为人际关系，实际上是无法也无需程式化的，情感在这种关涉生命托付的伦理关系中仍占据重要地位。因为在情感中蕴含着人与人之间相通的向度，能够相互感染、相互信任，可以说有了情感才能使医患间建立起温暖的联系而非冰冷的契约关系。

不可否认，在现代这样一个道德异乡人时代，医患间寻求道德同一性面临重重困难，依靠规范来维持彼此关系似乎成了最有效的选择。但如恩格尔哈特在《生命伦理学基础》中所说，在多元化时代医疗这种独特工作仍然要由具有美德的人来维持，宽容、慷慨和审慎是基本美德，而慷慨便是依靠同情道德支持的。医患虽本是陌生人，但患者遭受身心痛苦、亟需帮助的情境最易激起他人同情，医生也不例外，这是无论何种时代社会成员所共有的，也是人道德能力出发点，中西方医学伦理都不离同情这种人性中固有之物。规范成为当前维持医患关系的主导手段，并不意味医患间同情的消失或者微不足道，只是在同情的合宜性上还需彼此磨合，这是重视与否和如何培养的问题。医患道德情感重建正是让医患双方重视情的作用，并在同情共感基础上，调整彼此道德情感到合宜状态，并在道德行动的开展和道德决策的形成中发挥作用。医方因对患者的仁慈、关爱有了可亲之德，患方也因对医生的理解、尊重而有可敬之德。

挑战的另一方面是在当前市场经济中，医疗服务也在一定程度上市场化，在这样的环境里医患道德情感如何可能？不可否认，在市场经济大背景下，医生避免不了“经济人”的一面，但这并非唯一面，医生的价值除了经济报酬获取之外，还在于拯救病人所获得的荣誉感与成就感，对这种被认可感的希冀和追求，也使得医者并非唯利是图，而希望达到个人利益与社会价值的平衡。经济人以求利为要求，却并非完全自利而无视和他人交往中的合宜性，因为“纯粹的利己并不能获得合宜性，每一个当事人也都能意识到这一点，加之愉悦同胞和避免冒犯同胞的原初愿望，他会在释放自己的激情与获得合宜性之间进行权衡，以合宜性来抑制自己的激情”[11]。人际关系合宜性的要求成了人们协调自我与他人感觉，避免造成伤害的枢纽。合宜性如何获得，在它的提倡者斯密看来，需以建立在同情能力上的情感互换为基础。所以医生在市场经济中虽不可避免要追求利益，但也需要和患者间道德情感来维持彼此合宜性，实现经济人与伦理人的协调。

实际上，医患情感的建设在当前已有不少成功经验，如宁波白云街道社区卫生服务中心以“粉丝”为基础的医疗服务模式，让医生同住户形成类似粉丝和偶像一样的关系，增进彼此亲密程度，医患情感联系加强，医生自然被信任和接受。这种注重互动和温馨关怀的模式已在宁波市社区卫生服务中得到推广并取得良好效果，其中的“感动”服务、满意度累计为信任度的理念也可以为各级医疗机构所借鉴。在这说明在医疗服务市场化气息渐浓的今天，医患道德情感仍是能建立且有功效的。阿玛蒂亚·森曾指出理性的选择不能仅被定义为以自身直接利益为目的的选择，出于同情而以增进他人福利为目的的选择，也可以被认为是理性的。从这个意义上讲，同情、恻隐这样的道德情感中也包含利己因素。医生待患者有情既因为道德情感是高尚的，同时对于医者来说也具有现实功用。当前许多医患矛盾的诱因是患者在求医过程中遭受过多冷漠，而冷漠态度的转变无法靠规范强制要求做到，需要医生心中对患者有情，才会自觉关心、温暖患者。中国人际交往中一贯的施-报原则在当前仍被民众认可，这一原则无啻于一种情感交换，大部分患者感受并接受医生的情后，为情所动所感，也会对医生报之以信任和配合，从而有利于医生工作的高效有序。可见医生对患者有情既是利人，也是利己。因而，我们可以说在当今社会，重建医患情感具有现实可行性。

2.3 医患道德情感重建的任务

医患道德情感是保障医患和谐的重要力量，当前医患情感的建设兼具必要性与可行性，主要应完成两方面任务：一方面是医者对患者要有情。医患情感要建立，医者自身需具有充分的道德情感。首先是同情感。“恻隐之心，仁之端也”，儒家思想将同情作为仁的发出点；西方的斯密、休谟也认为同情是人类心灵与生俱来的情感，是种对人的苦难的同胞感。同情能让我们设身处地体验他人感受，产生共鸣。医疗行为不仅是医疗技术的施与，还需要医者能易地以观，与患者同理同感，同理同感是“情感或情绪(尤其是伦理情绪)之投入的感同身受，也只有投入他人的情感、情绪世界，才能分享他人的处境，了解他人，这才是真正的‘为他人着想’。”[12]在同情的基础上，医者对患者会产生关怀感。按照关怀伦理思想，理想的道德关系是彼此间可相互信赖、依恋的关系，“这种依恋实际上就是我们每个人所渴望‘被需要’(包括被关怀、被尊重等这些基本的善) 而非‘被忽略’的真实心理。”[13]这种信赖、依恋感对于处于疾病中的患者尤甚，他们希冀医者给予这种感受。这种需求的满足有赖于医者对患者的关怀之情，及由此做出的关怀行为，并伴随着患者被关怀感受的回馈不断调整。而关怀感的积累、演进，最终成为仁慈感，超越一己之私与一人之情，对所有受疾病痛苦之人怀有慈爱之情，体现出强烈的使命感和人道主义精神，成就“大医”。

另一方面，除了为人有情，医者做事上还需合情理。所谓情理，是“情与理的混合物，理是人情之理，情须是人伦的道德之情”[14]，理的运作建立在情的基础上，情又接受理给予的秩序与制约。做事合情理，指以情理作为行动的依据和原则，典型的表述便是合情合理，主张“合情”方能“合理”。“情理合一应当成为道德哲学的人性基地，而中国情理主义传统正是立足情理统一的人性基地”[15]，而在现代中国社会里，情理在许多时候仍是人们思考或行动的逻辑。在医患这一特殊的人际关系中讲情理，并不是说情感僭越合理的制度规定，或影响医生科学的诊断措施决策，而是将其作为在合乎制度之下不可缺少的部分，在伦理决策和行动时考虑怎样合乎情。这里的情不仅指医生个人道德情感，还需要考虑：①患者情感。在符合医学目的基础上，尽力体谅患者的情感需求，关怀病人的精神痛苦，对他们的人格给予尊重，实现医患情感上的相通与合作。②具体情境。医事活动并非发生在真空中，患者也非仅需考虑疾病的个体，医者决策和行动前，应注意获取与行为情境有关资料，体察患者处境，综合考虑情境中的经济、家庭、社会等因素，鉴别这些要素的基本次序，考虑几种可能选择带来后果，提出最优方案。③旁人之情即社会舆论。医生的决策不仅影响患者，还可能辐射到患者家属及其社会网络，医疗活动也是当前社会舆论场关注焦点。医生在面对复杂、矛盾病例时，需要有整体与长远视野，考虑决策在对患者产生影响外，可能产生的舆论影响乃至舆论风险。顾及情理，医生就不会仅以自身为中心，而从更加考虑患者、更加综合的角度来与患者共同决策，以通情而达理，得到理与情之间的“宜”，使得医患之间多些人情味。

3 医患道德情感现代重建的推动举措

在当前医患关系中，提倡及建设医患道德情感，以发自内心的关怀、抚慰生命的善意推动拯救生命的诚意，是能构建起医患间亲近和信任感觉的自然有效方式。这需要医疗领域各方面力量共同配合加以推动。

第一，医务人员注重道德情感能力提升。医生对患者的治疗除了技术的施用，也应有情感上的慰藉。医务人员应当向前辈大医学习，如曾提出“医生给病人开的第一张处方，应是关爱”并一生践行的林巧稚医生，充分认识情感在道德能力中的重要性，将病患看作与己平等的有情感需求的个体，易地以观，让待患有情从自然义务变为职业义务。在诊疗决策和施行中，医生在按规范完成相关行为时，也应用平行病例等叙事医学方法，反思并促进自身情感智能提升，如是否考虑到患者的情感需求、是否了解患者关注问题并产生共鸣、是否做出适当情感表达，以使今后的行为能更加合情合理。同时，在与病患接触中注意情感交流和关怀，从细节上着眼，比如问诊时与患者多寒暄几句，查房时采用亲切的称谓，在患者生日等特殊日期送上祝福等，通过这些行为让患者感到被在乎，建立起亲近、信任的感觉。

第二，医务社会工作中增强情感服务功能。医务人员工作负担重，有时在情感交流上缺乏足够时空条件，因此应大力发挥医务社工的情感交流沟通作用。社工可以作为医生与患者间的桥梁，“从社会及心理层面来评估并处理案主的问题，以医疗团队之一份子共同协助病患及家属排除医疗过程中之障碍，不但使疾病早日痊愈，病患达到身心平衡，并使因疾病而产生之各种社会问题得以解决”[16]。医院可通过设立社会工作部或与社工机构合作，由医务社工为患者提供真诚有效的情感服务，如了解患者的社会心理需要，与患者进行情感交流和情绪支持，以帮助患者克服医疗过程中的情感问题。

第三，医学院校加强医患情感教育工作。对医患情感重要性的认识，医患间合理情感的建立方法，需从医学生阶段就开始培养。医学院校在医学伦理课程中应增加道德情感教育部分，开设医患间情感沟通类课程，让医科生真正认识并认可“情感医”的作用，使“人之常情”成为“医之常情”。在医务社工人才培养中，也应更加关注情感沟通方面知识、能力的传授、研习。除此之外，医科院校还可为医务人员提供提升情感能力的培训或者继续教育课程，如培训产生情感共鸣的认知能力，设身处地的同理能力；乃至与机构合作专门培养专长于情感沟通、疏导的医务管理人员。

第四，医疗机构采取各种措施推动医患情感建设。各医院可借鉴已有的成功经验，如上海曙光医院的“伦理查房”，重庆儿童医院的“医患沟通”制，通过树立榜样、奖惩、考核等手段，促进医务人员建立起对病患的关爱情感。同时，还可以在整合医务人员团队、社工、病友团体互补不足、改进医疗流程、改善就医环境等方面着手，使患者及其家属从进入医院起便能感受人性化的氛围与温暖，对医院产生信任感，同时也可以将不必要的矛盾消弭于无形。

第五，医疗管理部门推动建立新型情感服务模式。当前不少公立医院中根深蒂固的科层制度与组织模式，会造成医生发挥道德情感的主动性不足乃至隐退，这就需要管理部门对医疗服务模式进行新的探索，如通过政策措施完善社区卫生服务，推动社区医生和患者间建立“熟人”关系，促进情感交流，让医者逐步成为有深厚感情基础的家庭责任医生，建立亲情化服务模式。同时，还可有条件允许医生选择自由执业，鼓励自由执业医生为患者提供较为自在的情感交流沟通的场域，提供更为亲切的服务，从而建立起长久稳定的信任依赖关系。

医患道德情感的重建并非一蹴而就之事，它需以医务人员思想上的重视与实践上的探索为基础，同时需要医务社工情感服务的协助；道德情感方面的意识与能力则有赖于医科院校提供相应教育资源进行培养与提升；医疗机构相应措施上的配合、管理部门在政策上的支持，能为重建的持续性和影响性提供鼓励与保障，以让情感因子在现代医疗生态中得到真正回归。

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DiscussiononReconstructionofModernDoctor-patientMoralEmotion

MONan

(SchoolofHumanities,FujianMedicalUniversity,Fuzhou353100,China,E-mail:gmn841002@163.com)

Doctor-patient moral emotion is an important factor of doctor-patient relationship. However, in the current society, due to the change of medical models and social transformation, relationship between doctors and patients is facing the phenomenon of less affection or ruthlessness, which also causes the tension of doctor-patient relationship. This emotional crisis is closely related to doctor’s moral image and the establishment of trust between doctor and patient, and must be solved by the reconstruction of modern doctor-patient moral emotion. Current reconstruction of the doctor-patient moral emotion has occupational necessity and realistic feasibility, and it is mainly constructed in two aspects of having emotion to patient and doing things reasonably. In this process, medical workers, social workers, medical colleges, medical institutions, management departments should cooperation mutually and jointly promote.

Doctor-patient Relationship; Moral Emotion; Emotional Crisis

福建省社会科学规划青年项目“古今医患关系中情感因素嬗变研究”(2014C013)；福建省中青年教师教育科研项目“当前医生道德形象的医患认识研究——以福建省为例”(JAS160208)；福建医科大学苗圃基金项目“‘情感医’的现代重建研究”(14MP013)

R197.32

A

1001-8565(2017)12-1482-06

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.12.07

2017-09-20〕

〔修回日期2017-11-28〕

〔编 辑 曹欢欢〕