流浪精神病患者诊治中的伦理问题探讨

汪崇泽，琚明亮，孟美玲，蔡 雷*，贺 林

(1上海交通大学Bio-X研究院/医学院附属上海市精神卫生中心/“遗传发育与精神神经疾病”教育部重点实验室/遗传与发育协同创新中心，上海 200240,wangchongze@126.com；2上海市嘉定区精神卫生中心，上海 201822)

流浪精神病患者诊治中的伦理问题探讨

汪崇泽1，琚明亮1，孟美玲2，蔡 雷1*，贺 林1

(1上海交通大学Bio-X研究院/医学院附属上海市精神卫生中心/“遗传发育与精神神经疾病”教育部重点实验室/遗传与发育协同创新中心，上海 200240,wangchongze@126.com；2上海市嘉定区精神卫生中心，上海 201822)

流浪精神病患者作为社会人群中的特殊群体，存在独特性，在其诊疗中存在诸多伦理问题，如自愿原则与非自愿医疗，保护性约束，患者隐私权保障，个性化治疗与公平等问题。因此，为保障精神病患者的权益，送住入院时应严格遵循非自愿住院治疗标准，遵循医学伦理四原则，存在冲动、消极等危及自身或他人风险时，给予保护性约束，对精神障碍做出诊断。同时给予心理疏导，最少限制患者为准则，制定个性化治疗方案，提供人性化服务，注意隐私权的保护，促进患者早日康复。

流浪精神病人；医学伦理；个性化治疗

1 流浪精神患者的特殊性

流浪精神患者的现病史往往较简单，多数情况下因存在言行紊乱、冲动吵闹等被路人报警送至救助系统，或者在救助站里表现行为怪异、胡言乱语，无法适应救助站中的生活，此类患者往往具体病史不详细，包括既往病史、个人史、家族史、有无合并其他躯体疾病、疾病发展、既往诊治情况、用药等，所得到的信息有限，监护人缺位，正因为如此，比那些有详细病史的患者，需要考虑的情况更多、更复杂一些，给临床医师诊治带来一定的困难。

2 流浪精神病患者诊疗中的伦理问题

2.1 自愿原则与非自愿医疗

近年来,随着我国人口流动性的增强,城市流浪乞讨人员及其救治就诊问题也越来越受到社会大众的关注。大部分流浪精神障碍患者因缺乏自知力，而无法获得其相关信息，且其缺乏治疗的意愿，不愿被送至医院就诊。患者认为是限制了他们的人身自由，侵犯他们的尊严及隐私权，损害了他们的利益，且患者有拒绝治疗的权利，故临床救治中面临伦理困境。《中华人民共和国精神卫生法》多次强调对精神障碍者的住院治疗采取的是本人自愿原则，以强制患者住院治疗为补充的折中原则，医务人员需要遵循自主、不伤害、有利、公正原则[1-2]，必须遵守患者利益最大化原则。对于流浪疑似精神障碍患者，由当地民政、公安等有关部门按照职责分工，帮助其送至精神病医院进行精神障碍的诊治。送诊过程中，患者若有冲动、自伤自残、危害他人行为，需要给予约束，送诊、院前约束行为违反患者人身自由权，但送诊和约束是为了保护患者，防止其继续伤害自己或他人，有利于患者的身体健康[3]。然而强行送医住院，与现行《精神卫生法》相关规定相违，自愿原则存在操作难题；也不能保证送诊机构人员完全是为了患者利益出发，如为了方便管理而送住院，不能完全排除被精神病的可能性。

流浪者处于有发生伤害自身、危害他人安全的行为，或有伤害自身、危害他人安全的危险状态时，需要启动非自愿医疗，这是符合《精神卫生法》的。非自愿医疗，即违背患者意志，不同程度的限制患者自由，使患者在特定的医疗机构接受一段时间的观察、诊断和治疗。对送来的流浪疑似精神病患者，要对其精神状况进行评估，需要医务人员尽可能获取足够的信息，明确有无精神病。对不确定有无精神病障碍者，先对其进行留院观察，若没有发现明显精神病症状，及时告知救助站管理人员相关情况，如不符合住院治疗标准的，及时转送救助系统或有关部门妥善处理。

2.2 保护性约束

诊疗过程中，若不合作，冲动吵闹、危害自己或他人行为的患者，经劝说无效的，由2名以上精神科医师专业评估并医学建议，予以保护性约束。保护性约束是精神科治疗特殊患者的方法之一,是一种强制性地限制其行为活动的医疗保护措施,目的是为了最大限度地减少意外因素对自己或者对他人的伤害，这其中涉及患者自尊、知情同意权、自主权和人身自由权[4]。精神障碍患者受精神症状影响其行为无法预测，突发冲动、打人，实施约束时，不能做预先告知,故无法做到完全知情同意。流浪精神病患者在疾病的急性期大多自知力缺乏,不能够正确认识疾病，常表现为认为自身精神状态正常，不需要住院治疗。住院本身即违背了患者的自主权，而对患者的保护性约束更是限制了其自由活动的权利,是在违背了患者本人意愿的情况下进行的。故在精神科保护性约束中应尊重患者，严格执行各项规章制度，需认真执行约束制度，熟悉约束方法。目前采用约束带的方法进行约束，患者肢体保护的松紧度以能伸进一个手指为限，约束在患者的手腕、脚踝、肩处，约束带系在床沿下，紧急情况下易于取下，保护带结头远离患者的手或头部可及之处。护理人员巡视时经常观察患者冷暖，大小便情况，观察患者约束部位有无勒痕、破溃、发绀等情况，定时补充水分，做好护理及预防压疮。约束期间，不能离开护理人员的视线，必要时派专人看护，加强约束期间心理护理及生活护理，满足患者的合理需求，并做好解除约束后的心理安抚工作。

2.3 患者隐私权保障问题

精神障碍患者由于其在心理状态上存在缺陷，使得其隐私权在其权利主体和权利内容上具有自己的特点，隐私权会受到一些限制。由于对疾病治疗的需要，医师通过与患者的交流沟通，了解与诊疗有关的相关信息，如患者既往病史、个人史、家族史、本次患病特点、持续时间、婚育状况、家庭信息等，在合理规范要求内，这部分隐私需要患者如实提供。部分患者对医师有隐瞒现象，如否认酗酒、有精神异常史，甚至拒绝透露自己的姓名，认为医师不必过问，且有拒绝回答问题的权力，而这些与病情诊断治疗有关，故医方知情权与患者隐私权存在冲突。所以在了解询问有关内容前应做好解释工作，采取灵活的谈话方式,以最小的侵扰获得最大的收效,患者隐私仅在诊疗护理需要时交流，不得随意披露隐私信息，切实保障精神病患者的隐私权。

临床上，如普通精神科病房查出患者合并传染性疾病，如肝炎、肺结核、梅毒等，这时患者利益与社会公共利益冲突，那么以后者利益优先。伦理学上认为应关心患者利益和尊严，但群体利益和长远利益也是其目标所在，两者可并存，若发生利益冲突，仍要以公共利益为重。故医师按照规定上报疾控中心，联系救助系统人员，建议转至传染科病房。因此精神障碍患者隐私权的行使应受适当的限制，同时注意隐私权的保护。而对于流浪精神患者亦遵循这一原则，因无家属管理，故身上携带物品如项链、钱、手机、卡等需要交给救助系统专门保管，出院后再交还本人，保护其个人财产及隐私，不能将流浪精神患者信息透露给无关的个人或组织机构。

2.4 个性化治疗与公平问题

流浪精神患者自理能力差，生活条件不好，饮食、睡眠差，营养不良，躯体疾病与精神障碍的“共病”非常普遍，感染、心脏功能差、甲状腺激素异常等，也有部分患者存在外伤，在临床救治中需要加以重视和识别。根据病情确定有益于患者的治疗方案，告知患者最佳治疗方案及替代方案，选择疗效好、安全性高的药物，加强依从性教育，提高诊疗的依从性。流浪患者治疗选择权，因监护人或家属缺位，具有自己本身的特殊性，如何保障其治疗的公平性待遇需要衡量与思考。在治疗过程中，需要给予关怀和照顾，不分性别、年龄、肤色、种族、身体状况、经济状况或地位高低，也不能因其是流浪病患而歧视、辱骂他们。应与其他非流浪患者一样，享有同样的医疗资源，治疗期间会进行一些康复训练，如认知疗法、绘画、音乐等，对流浪精神患者予以教育和心理安抚，满足其合理要求，促进患者功能康复。此外，上海精神卫生中心针对重性精神病患者开展了精准医疗的尝试[5]，采用数据整合方法[6-7]，发现了多个重性精神病单独发病或重性精神病与其他疾病共病的治病基因[8-9]，临床上采用检测药物基因、代谢情况以指导用药[10-11]，以获得较好的疗效及减轻药物不良反应。

2.5 出院环节

精神障碍患者经过治疗若病情得到缓解控制后，医务人员根据评估结果，达到出院标准的，及时通知救助系统人员办理出院手续，告知出院后续建议及方案。目前医院实行谁送来医院谁接出院的原则，救助人员护送患者至当地户籍所在地，或者通知家属办理出院，这点上不能完全实现自愿原则。评估不宜出院的，救助人员可能因其他原因护送患者至当地户籍或接患者出院，这样有可能导致患者病情恶化，影响健康。根据《精神卫生法》，告知不宜出院的理由，仍要求出院的，需要详细记录告知过程，同时提出出院后的医学建议，并签字确认。亦有患者虽获得较好的疗效，但无法找到家属信息，只能长期住在精神病医院，也无法实现患者自愿原则，违背社会伦理准则，侵犯患者的人权。

3 解决措施

3.1 加强精神病识别及精神伦理的培训

精神障碍没有客观的生物学指标或者物理学诊断标准，以症状学表现来评定病情，部分流浪者对救助遣返的过度反应，被认为是情绪激惹，故有必要对送诊救助人员进行精神科方面的科普培训，包括保护性约束注意事项、告知事务等，定期举办精神病识别及伦理的讲座。组织相关医务人员认真学习相关的法律、法规知识，增强法律意识，依法行医。精神专科及相关科室医务人员要认真学习、加强培训，了解与其相关的法律、法规知识，将精神伦理原则应纳入医师培训系统，提高伦理水平，坚持患者利益最大化原则。

3.2 自愿原则优先

自愿原则符合患者本人的意愿，达到尊重患者本人权利的目的。虽然我国已实施自愿原则，但就现实情况来看，真正会主动地“自愿”接受治疗的精神病患者应该是为数不多的；但有少部分患者缺乏自知力愿意治疗，如有被害妄想症的患者为了躲避“迫害”而住院。所以在接受治疗前，所有精神障碍患者都被假定具有自主决策能力，对精神患者实行自愿住院优先的原则，在实施“非自愿”诊疗程序之前，尽量说服患者自愿接受治疗[12]。精神障碍患者常丧失独立作决定的能力，病情越重越难认识自我，故如果完全按照患者的意愿，存在加重病情、耽误治疗的风险。病情评估表明，其符合非自愿住院标准的，应当对其实施住院治疗，因无家属或者家属未陪伴随行，由送诊的有关部门，如公安、救助系统人员办理非自愿住院医疗手续。

我国的《精神卫生法》规定是以危险性作为非自愿住院标准，但对“需要治疗”标准未做规定。对没有危险行为或者对自身或他人的危险不是即刻发生的患者提供治疗仍存在很大争议。从医疗本质上来讲，患者享有拒绝治疗的权利，但假如完全遵从患者意愿，说服自愿治疗极为困难，对这部分流浪精神病患者没有提供合适治疗，可能会延误病情，甚至肇事肇祸，不利于患者身心健康。国外如芬兰的精神卫生法就同时纳入了“危险性”和“需要治疗”标准，规定“患有精神疾病且需要治疗来阻止病情恶化、除了住院没有其他方法提供合适的治疗，就可以申请非自愿住院”[13]。

3.3 完善相关制度，减少被精神病的发生

《精神卫生法》确定的强制送治主体过于宽泛，如疑似患者的近亲属、所在单位、当地民政机关、公安机关及其他有关行政部门，无法排除利益冲突；但医疗机构没有任何审查机制用以排除与患者存在利益冲突的人，容易导致被精神病的发生。建议进一步完善规范送治主体，明确制定可行的强制送治的标准(对患者或他人的危害性)，如未达到这一标准的，则无权对患者进行强制送治。医疗机构要建立有效的利益审查机制，用以排除送治人与被送治人之间的利益冲突，假如医疗机构发觉双方存有冲突，可将其交于司法机构进行处理。

对医疗机构人员而言，在决定精神障碍患者是否住院的问题上,精神科医师对非自愿住院标准的理解差异较大[14]，精神障碍的诊断主要还是根据本人自述、旁人提供的信息、临床观察，因此难以完全避免误诊，需要对精神障碍进行定期复诊。联合国《保护精神病患者和改善精神保健的原则》规定：“非自愿住院或留医应先在国内法规定的短期限内进行观察和初步治疗，然后由复查机构对住院或留医进行复查。”

3.4 拓宽信息途径，寻求社会支持

随着网络信息的发展，通过发布新闻头条，也可以通过抽血留取DNA、面容、指纹等多种途径寻找亲属，尽可能使患者得到家人的照顾。

在医院里常看到流浪患者多次住院，虽然流浪患者被送至当地户籍，但因缺乏监管、照顾，或者无法适应社会生活，再度流浪[15]。也有因为罹患精神障碍，高额的医疗费用会导致许多家庭因病致贫、因病返贫，所以经常出现家属无力看管、无力送医，任其流浪漂泊、自生自灭，这种情形并不少见。所以出院后的后续治疗及康复，需要家庭或社会服务组织的支持，同时也需要社会各级机构、社会各界的支持和鼓励，加强网络管理建设，避免再次流浪[16]。建立流浪精神患者数据库，进行区域化管理，定期给予指导建议及治疗方案；对家庭经济困难的，政府、社会机构对家庭困难的提供生活帮助及就业机会，以获得更好的康复，融入社会生活。

精神障碍患者治疗缓解后，需尽快让其重新适应社会生活。美国于20世纪中叶建立了包括中途宿舍、工疗站、康复中心等社会支持机构，帮助精神障碍患者在社区中治疗、康复，重新社会化体系。回归社会前，可以先到中途宿舍等机构接受多种技能训练，学会人际交往，恢复和保持正常人的工作能力与责任意识。在我国如长沙心翼会所就是一个社会公益性精神康复会所，凡年龄在18～60周岁的康复期精神障碍人士，只要不对会所安全构成威胁，经医生或社区工作人员推荐，均可自愿加入心翼会所成为会员，免费提供职业模拟训练，让其恢复社会功能，让许多精神病患者重返工作岗位。

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DiscussiononEthicalIssuesintheDiagnosisandTreatmentofVagrantPsychiatricPatients

WANGChongze1,JUMingliang1,MENGMeiling2,CAILei1,HELin1

(1Bio-XInstituteofShanghaiJiaotongUniversity/ShanghaiMentalHealthCenterAffiliatedtoSchoolofMedicine/MinistryofEducationKeyLaboratoryfortheGeneticsofDevelopmentalandNeuropsychiatricDisorders/CollaborativeInnovationCenterofGeneticsandDevelopment,Shanghai200240,China,E-mail:wangchongze@126.com; 2JiadingDistrictMentalHealthCenterofShanghaiCity,Shanghai201822,China)

As one of special groups in social groups, vagrant psychiatric patients have uniqueness. There are many ethical issues in their diagnosis and treatment, such as voluntary principles and involuntary medical treatment, protective constraints, patient’s privacy protection, personalized treatment, fairness and so on. Therefore, to protect the rights and interests of psychiatric patients, it should strictly follow the standard of involuntary hospitalization and four principles of medical ethics when they are admitted to hospital; it should give protective constraints and make the diagnosis of mental disorder when they exist impulses and negative risks involved themselves or others. Meanwhile, it should give psychological counseling, take minimum limit to patient as principle, develop personalized treatment plan, provide humanity service, pay attention to the protection of privacy rights and promote early recovery of patient.

Vagrant Psychiatric Patients; Medical Ethics; Personalized Treatment

*通信作者，E-mail: lcai@sjtu.edu.cn

R-052

A

1001-8565(2017)12-1500-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.12.11

2017-09-07〕

〔修回日期2017-11-10〕

〔编 辑 曹欢欢〕