人工膝关节置换假体的选择

肖建生 天津市宁河区中医医院骨科 （天津 301500）

人工膝关节置换假体的选择

肖建生 天津市宁河区中医医院骨科 （天津 301500）

膝关节假体置换是关节假体置换手术中占比例较高的部分，因假体可选择种类较为繁多，设计功能特点具有较大差异性，应用的指征也不尽相同，因此，做好人工膝关节置换假体的选择是取得良好医疗效果的基础。本文介绍了常用膝关节假体的性能与优缺点，并探讨不同类型膝关节假体选择指征与应用原则，以期为患者选择更合适的假体，促进患者的病情改善，并提高患者的生活质量，降低患者的痛苦。

人工膝关节 置换假体 选择

人工关节是医疗中置入人体内部的材料，因此其要求极为严苛，不仅需具备高强度摩擦，还不能够与人体发生任何排斥反应。近些年来，随着我国医疗事业的发展，关节假体材料和设计的不断进改进，人工膝关节的假体置换已经广泛的推广在临床治疗中，并取得了较为满意的医疗效果[1]。但是因为关节假体一旦置入体内，更换的难度和代价极高，因此，做好人工膝关节的假体选择十分重要。现阶段医疗事业中所使用的膝关节假体大体可分为三类：部分膝关节置换假体、全膝关节置换假体、膝关节翻修假体。

1.部分膝关节置换假体的选择

现阶段国内所应用的部分膝关节假体有单踝置换、髌骨关节置换等，因其置换的医疗技术标准较高，适应症相对较少，因此在临床上应用范围和使用率比较低。

（1）单踝置换

单踝置换是一种表面置换手段，其手术保留关节前后较差的韧带部分，创伤相对较小，因此，可以使患者恢复较好的步态与关节灵活性。据近些年来的医学报告资料显示，单踝置换的生存率以高达95%～98%[2-3]，其具有一定优势与适应症，是单侧胫股病损的最佳的医疗方案。但是因为这一手术本身的适应症比较少，术后的胫骨较易松动，因此，其应用范围相对不广。

（2）髌股关节置换

这一关节置换手段主要是应用于局部性髌股关节的病变，最早在1979年应用，随着医疗技术的不断进步，新一代髌股关节的假体出现，在设计中更加符合人体关节的运动规律与解剖结构，置换之后假体的实际生存率明显提升。髌股关节的置换只作用于髌股表层，更换滑车保留外侧胫骨、交叉韧带、软骨面[4-5]，手术的恢复期短，创伤较小。其适用范围包括髌骨局限性关节炎、创伤性关节炎，利用保守治疗手段无效，且胫骨关节已经产生病变的患者[6]。其适应症相对较少，相关研究和观察报道等也比较少，因此，在临床中的使用案例较少。

2.全膝关节置换假体的选择

全膝关节置换是临床中使用最多的一种治疗方式，在近些年来，医疗供应商退出了多种全膝关节的假体，其功能在进一步提升和完善，关节灵活性和步态都与正常关节相似，是现阶段推行范围较广的假体类别。

（1）保留后交叉韧带型假体（CR）

这一假体主要依赖关节的后交叉韧带（PCL），从而保证胫骨的后侧稳定性，其形合度比较低，限制性比较小[7-8]。人体关节运动产生的应力被韧带吸收，假体所承受的荷载大幅度降低，保留关节PCL，无需踝间截骨，有利于人体正常的关节位置保持。CR包含一定的适应症，如：后韧带挛缩或松弛、膝关节的屈曲或畸形、关节结核、类风湿等皆不适宜使用CR，否则会造成膝关节的严重脱位[9]，在保留后韧带的关节手术中，关节后方所承担的荷载相对增加，会导致假体的聚乙烯垫片发生磨损，因此，还需要临床上对其进行深入研究和改进。

（2）不保留后交叉韧带型假体（PS）

这一假体的设计重点在于增加稳定水平，并减少假体使用所接触的应力。其吻合性较高，通常具有凸轮的设计。其优点包括：将PCL切除，为伸屈活动提供平衡性和稳定性；通过增加屈曲的间隙来增加关节弯曲度；假体稳定性高，对于膝关节外翻、屈曲畸形等患者同样适用[10-11]。其缺点在于：高度的间隙吻合使得应力集中通过假体进行传导，增加了股骨截面的负载，相比CR有着更高的后期松动率；假体安装所切除的骨量相对较多，为后期的翻修手术带来较高难度。PS假体手术的是适应症比较广泛，具体手术过程难度较低，是现阶段医疗中应用最为广泛的一种假体形式。

（3）活动平台型假体

这一假体又可分为旋转平台与滑动平台型假体。胫骨托盘中的衬垫和托盘不是固定的，可自由旋转与滑动。这一假体模仿人体的正常关节结构和活动形式，在关节中置入与半月板功能类似的垫片，呈现圆-圆结合的形式，吻合度相对较高，并大大减少了假体的负载与应力，相对比平台型的假体其活动性、灵活性、功能性更高，材料磨损率也更低[12-13]。在其安装过程中，只需考虑假体的胫骨覆盖面，在安装完成后是否正常旋转，避免因胫骨旋转所导致的异常情况，极大的减少了关节撞击所造成的一系列综合症。但是因为活动假体对关节侧韧带及软组织等方面的要求较高，因此，对于膝关节外翻、畸形等患者，在术后需进行松解。

（4）高屈曲度假体

这一假体的设计与标准平台假体相比有着更高的屈曲率和后踝面积，与人体生理特点更加贴合，术后能够使患者达到较大关节灵活度，并降低了假体的后期磨损与脱位率[14]。正常人体膝关节的活动角度为135˚，正常活动能够达到90˚，满足走路、爬楼梯、坐立等，活动达130˚以上，可跪、蹲等，生活更加的方便。高屈曲度假体，能够提升患者的关节活动度，但因为膝关节本身受较多因素影响，所有应用的实际效果与普通假体无较大差别性，其设计使得踝间的截骨量大大增加，使得后踝切除，使得假体翻修的手术难度进一步增大。

3.翻修假体的选择

开展人工关节的置换手术中，需有限考虑限制较小的假体，对于存在较大骨缺、韧带病变的患者，可考虑选择翻修假体。

（1）单纯增加固定稳定假体

关节假体现在则多个医疗假体供应商可提供类似产品。单纯性的增加稳定性假体的限制性较多，通过延长杆以提升稳定度，其适用于关节韧带功能较优的患者，而那些股骨、胫骨端发育不良、病变等情况的患者则不适用。

（2）踝限制性型假体

这一假体的股骨头侧状凸轮与胫骨的侧边衬垫有较高吻合度，其仅允许存在＜2˚的侧翻、旋转等活动，通过有柄设计，将假体表层的应力分散化，并增加其固定性和强度。踝限制型假体有着较高的侧方稳定效果，主要应用于膝关节外翻、内翻或如韧带、软组织功能缺失的患者，其限制性更高，胫骨的衬垫会承受更过的荷载，容易造成材料的磨损和破坏，在使用中还有可能会使衬垫产生微动，进而导致更大的磨损情况产生[15-16]。

（3）旋转绞链膝关节假体

现阶段应用较多的这一假体材料来源于德国LINK公司，国内也存在类似的假体材料。这一假体在膝关节链膝的基础上，通过连接股骨头与胫骨突起轴，依赖衬垫将其连为一体，使股骨与胫骨假体拥有屈曲、旋转等功能。假体具备较高稳定性，无需依赖膝关节的软组织与韧带等，在手术中可将侧边韧带切除[17]。假体具备抗旋转功能，并利用长柄将界面的应力分散，相对较固定与可靠。假体的轴心距离关节面最低位置约为22.5㎜，将运动轴嵌入生理区域中，不易产生关节的并发症。其主要应用于膝内翻、外翻、畸形，屈曲关节急性、挛缩，侧边韧带的功能性缺陷等，并特别的还是用与侧边韧带受损、关节屈伸困难的患者。但其限制性也相对较大，在应用中所承受的负载力比较大，为后期翻修带来较高难度。

4.结束语

综上所述，在对人工膝关节置换术患者进行手术处理时，应当针对患者的具体情况，选择适当的假体，以保证手术的合理性。例如在膝关节置换前需评估患者膝关节的损伤与畸变程度，并结合骨头缺失、韧带功能情况，以及患者的年龄、骨质疏松情况等，尽可能选择截骨量少、限制性小的假体，以保证术后的松动率较小，使得后期翻修更加简单，从而使得患者的关节功能尽快恢复。另外，通过为患者选择适当的假体，也能够帮助患者更好的进行后续的康复训练，从而促进患者病情的早日改善，并实现患者生活质量的提高。

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1006-6586(2017)14-0024-02

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2017-07-12