穴位注射对脑卒中下肢痉挛及运动功能的影响

丁志清 丁勤能 许光旭 谢财忠 刘蓓蓓 刘燕 郑瑞春

穴位注射对脑卒中下肢痉挛及运动功能的影响

丁志清 丁勤能 许光旭 谢财忠 刘蓓蓓 刘燕 郑瑞春

目的 探讨穴位注射技术在治疗脑卒中下肢痉挛中的作用及其机制。 方法 45例符合纳入标准的脑卒中患者随机分为3组,在常规神经内科治疗和康复训练基础上,3组患者分别增加普通针刺(common acupuncture,CA)、穴位注射生理盐水(acupoint injection of saline solution,AISS)、穴位注射丹参酮ⅡA(acupoint injection of tanshinone ⅡA,AIT)治疗。治疗前及治疗4周后对患者下肢运动功能(FMA)、临床痉挛指数(CSI)、改良Barthel指数(MBI)进行评估,并采用表面肌电分析仪记录膝屈曲、踝背伸最大等长收缩时的积分肌电值(iEMG)和协同收缩率(CR)。 结果 治疗后,3组患者的FMA、CSI、MBI及膝屈曲、踝背伸的CR较治疗前均有明显改善(P均<0.05),AISS组和AIT组的FMA、CSI及膝屈曲、踝背伸的CR较CA组有显著提高(P<0.05),AISS组和AIT组之间FMA、CSI及膝屈曲、踝背伸的CR差异无统计学意义(P>0.05),3组患者治疗后MBI评分差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 穴位注射技术相较于普通针刺对治疗脑卒中后下肢痉挛有更好的疗效,其可能机制为注射药物对穴位或靶肌肉的长时间持续机械刺激作用以及存在可能的生物反馈效应。

穴位注射; 痉挛; 脑卒中; 表面肌电

脑卒中是我国老年人的常见病,死亡率和致残率较高[1],严重影响社会、家庭稳定及患者的生存质量。脑卒中的存活者中有80%存在不同程度的功能障碍[2]。有调查结果显示,脑卒中后伴有痉挛的患者在第1年与痉挛直接相关的花费约是无痉挛患者的4倍[3]。下肢痉挛是脑卒中后的常见并发症,伸肌痉挛的异常模式表现为典型不对称性划圈步态,患肢承重能力下降,步行速度减慢,步行效率下降[4],严重阻碍患者的主动和被动活动功能。穴位注射技术为传统医学治疗技术,能促进脑卒中后遗症肢体功能的恢复,但目前尚缺乏关于穴位注射对缓解肢体痉挛与功能促进的作用与机制的研究。本研究目的在于明确穴位注射对脑卒中患者肢体痉挛的效果,并探讨其可能的作用机制。

1 对象和方法

1.1 病例资料 选取2014年3月至2015年7月间在中国人民解放军南京军区南京总医院康复医学科就诊的脑卒中患者共45例,所有入选患者均符合1995年全国第四次脑血管病学术会议的诊断标准。将患者随机分为3组:普通针刺(CA)组、丹参酮ⅡA注射(AIT)组、生理盐水注射(AISS)组，每组15例。3组患者年龄、病程性别、脑卒中类型、发病部位差异无统计学意义,具有可比性。见表1。

1.1.1 纳入标准:(1)经CT或MRI诊断确诊为脑出血或脑梗死;(2)年龄<75岁,且病程<3月;(3)意识清楚,病情稳定;(4)下肢伸肌痉挛模式,肌张力MAS评分≥1级;(5)未接受过其他针刺或注射的相关治疗;

1.1.2 排除标准:(1)有严重心肺功能或肝肾功能不全者;(2)有严重认知障碍或抑郁状态,不能配合治疗者;(3)患急性化脓性炎症、有出血倾向、安装心脏起搏器者;(4)伴有类风湿、骨折、外伤、关节挛缩等严重影响肢体功能的疾病患者。

表1 3组患者年龄、性别、脑卒中类型、病程等基本资料比较(n,n=15)

1.2 治疗方法

1.2.1 穴位治疗:AIT组:选取患侧下肢居髎、阴包、殷门、足三里、丰隆、阳陵泉。注射体位:让患者处于坐位或侧卧位,穴位定位后进行皮肤常规消毒,用一次性5 ml注射器抽取丹参酮ⅡA注射液,针头按照毫针刺法的角度要求,快速刺入皮下或肌层的一定深度,病人须有酸、麻、肿、胀感为宜,回抽无血,每注射点单次药物剂量为1 ml。注射频率为每周3次,隔日1次,12次为1疗程。AISS组:方法同AIT组,仅将丹参酮ⅡA注射液替换为生理盐水。CA组:皮肤常规消毒后,使用华佗牌32号1.5寸一次性针灸针,在同样穴位上施以普通针刺治疗,得气后留针30 min,频率和疗程不变。以上所有针刺和穴位注射操作均由同一位针灸专业医生操作完成。

1.2.2 康复治疗:由康复治疗师进行一对一常规康复训练,1次/d,每次约40 min,每周5次,疗程4周。

1.3 评估指标与方法

1.3.1 评估指标:包括表面肌电图积分肌电值(integrated electromyogram,iEMG)、协同收缩率(co-contraction ratio,CR)、临床痉挛指数评定量表(clinic spasticity index,CSI)、简化Fugl-Meyer下肢运动功能评定(Fugl-Meyer assessment scale,FMA)、改良Barthel指数评定量表(modified Barthel index,MBI)。

1.3.2 测试方法：采用加拿大Thought Technology公司生产的表面肌电分析仪。选用配套的一次性银/氯化银表面电极分别置于患侧下肢股直肌、半腱肌、胫骨前肌和腓肠肌内侧头肌腹的最隆起处，且与肌纤维走向平行。测试时用细砂纸祛除皮屑,再用75%酒精祛除油脂，若患者下肢局部毛发较多，须剔除干净，以降低电极与检测表面之间的电阻。测试安排在25 ℃的室内，并保持周围绝对安静。通过接收器将原始数据储存电脑中，用仪器自带的信号处理软件分析。患者取仰卧位,测试时嘱咐患者尽力完成屈曲膝关节和背伸踝关节动作(最大等长收缩),各保持5 s左右(分析时取中间3 s),每次动作重复完成3次,间隔5 s,对数据进行分析。测试过程中测试者须以语言鼓励被试者。膝屈曲时,记录股直肌和半腱肌的iEMG;踝背伸时,记录胫骨前肌和腓肠肌iEMG,并计算最大等长收缩条件下膝屈曲和踝背伸时的CR。CR=拮抗肌积分肌电面积/(主动肌积分肌电面积+拮抗肌积分肌电面积)。

表面肌电图检测、康复评定在治疗前及治疗4周后进行,共2次。所有量表评定前后各由同一名治疗师进行。

2 结果

2.1 3组表面肌电指标比较 3组患者在治疗前,各肌肉最大等长收缩时表面肌电信号比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,3组患者膝屈曲和踝背伸时胫骨前肌、半腱肌iEMG较治疗前差异有统计学意义(P<0.01),CR较治疗前均有显著改善(P<0.01)。AISS组和AIT组在完成膝屈曲和踝背伸的最大等长收缩时的CR明显优于CA组(P<0.05),而AISS组和AIT组间差异无统计学意义(P>0.05)。AISS组股直肌iEMG较治疗前显著提高，差异有统计学意义(P<0.05),AIT组腓肠肌iEMG较治疗前差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 3组评分指标比较 治疗前3组FMA、CSI、BMI分值的差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,3组患者FMA、CSI、BMI分值较治疗前均有明显改善(P<0.01)。AISS组和AIT组FMA、CSI明显优于CA组(P<0.05),而3组间MBI比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 3组治疗前后不同项目与不同组别间肌电指标比较±s,n=15)

注:与治疗前比较,*P<0.05,**P<0.01;与CA组比较,△P<0.05

表3 3组治疗前后FMA、CSI、MBI评分结果比较，分,n=15)

注:与治疗前比较,*P<0.05;与CA组比较,△P<0.05

3 讨论

3.1 穴位选择及注射药物的选择依据 脑卒中患者偏瘫后,患侧下肢出现以伸肌张力增高为主要表现的痉挛模式。在脑卒中后运动功能恢复过程中,通过刺激激活偏瘫侧本体感觉神经的牵张反射,从而引起拮抗肌收缩,使锥体束受损后所致的肌痉挛状态得到缓解,降低肌张力[5]。近年来国内学者在针刺穴位的选择上多定位于痉挛肌群的拮抗肌上[6-7],以针刺感激活软瘫肌群,通过交互抑制原理降低痉挛肌群张力。

丹参酮ⅡA是丹参中的主要成分,具有扩张血管、抗血栓、改善微循环等药理作用[8],局部注射无刺激作用,临床使用安全[9]。在脑卒中发病早期,患者因制动引起患肢肌力、肌耐力下降及下肢静脉血栓的发生,均与肌肉血流量、呼吸效率及运动神经兴奋性的下降有关,经穴位注射丹参酮ⅡA,能改善瘫痪肌肉局部的代谢循环,减轻瘫痪肢体的功能减退。

3.2 穴位注射治疗脑卒中后痉挛的机制探讨 本研究中,AIT组和AISS组患者下肢的CR、FMA及CSI改善均优于CA组,笔者分析产生这种结果主要由于以下原因:(1)瞬时效应:在进针时,由针刺和注入的药物对局部产生刺激,相较于普通针刺,药物的占位可以获得更强的机械刺激效应。(2)延续效应:在注射结束后的数小时甚至更长时间内,注入的药物因吸收需要一定时间,可对穴位维持较长时间的刺激而产生“延续效应”,刺激经脊髓后角上传大脑皮质,促进信息反馈,加强中枢神经的双向调控作用,实现中枢功能重新整合,从而促进运动功能的康复[10]。(3)生物反馈效应:卒中患者的受累肢体常伴有位置觉和运动觉障碍[11],在进行下肢功能训练时,鼓励患者在穴位注射的“延续效应”期间进行膝屈曲、踝背屈和外翻的相关训练,靶肌肉产生收缩可致注射点压力升高,以刺激感增强瘫痪肌群的感觉输入,而外周感受器的信息传递对中枢神经系统具有调节作用[12],这种反馈效应使患者对于瘫痪肌群的控制能力大大提高。(4)药物效应:药物对穴位的作用亦可通过神经系统和神经体液系统作用于机体,穴位注射疗法可以用较小剂量的药物取得和大剂量肌肉注射同样的效果,减少用药量的同时提高疗效。但本试验中,AISS组与AIT组在改善痉挛效果上并未呈现出明显差异,证明药物效应在本试验中并未对结果产生明显影响。

本研究结果表明,穴位注射技术相较于普通针刺对治疗脑卒中后下肢痉挛有更好疗效,其可能机制为注射药物对穴位或靶肌肉的长时间持续机械刺激作用以及存在可能的生物反馈效应。

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Effects of acupoint injection on lower limb spasiticity and motor function after stroke

DING Zhi-qing. Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China; DING Qin-neng, XIE Cai-zhong, LIU Bei-bei, LIU Yan, ZHENG Rui-chun.

Department of Rehabilitation Medicine, Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command, Nanjing 210002, China; XU Guang-xu. Department of Rehabilitation Medicine, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China.

Objective To observe the therapeutic effects of acupoint injection(AI) on lower limb spasticity after stroke by surface electromyography(sEMG) analysis, and investigate the possible mechanism. Methods Forty-five patients with stroke were randomly divided into three groups. On the basis of neurological routine treatment and rehabilitative training, 3 groups were treated with common acupuncture(CA), acupoint injection of saline solution(AISS) or tanshinone ⅡA(AIT)respectively. Before and after four weeks of training, motor function(FMA), clinic spasticity index(CSI),modified Barthel index(MBI) of all subjects were assessed, and the integrated electromyogram(IEMG) and co-contraction ratio(CR) during maximum isometric voluntary contraction of the ankle dorsi-flexion and knee-flexion were detected. Results After the treatment, the levels of FMA,CSI,MBI and CR of each group were improved significantly(P<0.05). FMA,CSI and CR of the groups treated with AISS and AIT were improved significantly compared to group treated with CA(P<0.05).There was no significant difference between groups treated by AISS and AIT,in FMA,CSI and CR(P>0.05).There was no significant difference in MBI among three groups(P>0.05). Conclusions AI has better therapeutic effects than common acupuncture on lower limb spasticity after stroke. The possible mechanism may be that injecting drug has a long time mechanical stimulation on acupoint and target muscle, or has possible biological feedback effects.

acupoint injection; spasticity; stroke; surface electromyography

210029江苏省南京市，南京医科大学(丁志清)；210002江苏省南京市，中国人民解放军南京军区南京总医院康复医学科(丁勤能，谢财忠，刘蓓蓓，刘燕，郑瑞春)；210029江苏省南京市，南京医科大学第一附属医院康复医学科(许光旭)

许光旭，Email：xuguangxu1@126.com

R 743.3

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.12.010

2016-04-01)