静脉全麻复合双侧颈丛浅神经阻滞对老年甲状腺手术患者术后恶心呕吐的影响

朱炜 杨许丽 崔士和 周路阳

静脉全麻复合双侧颈丛浅神经阻滞对老年甲状腺手术患者术后恶心呕吐的影响

朱炜 杨许丽 崔士和 周路阳

目的 评估和比较双侧颈丛浅神经阻滞联合静脉全麻和单纯静脉全麻对老年甲状腺手术患者术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)发生率的影响。 方法 选择全麻下择期行甲状腺手术的老年患者60例,随机分为A、B2组,每组30例。A组患者实施单纯静脉麻醉,常规快速诱导。B组在麻醉诱导平稳10 min后实施双侧颈丛浅神经阻滞。观察并记录2组术后12 h内、12～24 h、24～48 h患者PONV的发生情况以及相同时点的疼痛评分(VAS评分)和意识评分(Ramsay评分)。 结果 A组术后12 h内、12～24 h PONV发生率明显高于B组(P<0.05),术后24～48 h 2组PONV发生率差异无统计学意义(P>0.05)。A组术后各时点VAS评分均显著高于B组(P<0.05),2组间Ramsay评分差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 静脉全麻复合双侧颈丛浅神经阻滞对降低老年甲状腺手术患者术后PONV的发生具有较好的作用。

甲状腺; 颈浅丛阻滞; 静脉全麻; 恶心呕吐; 老年人

术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)是影响老年患者术后舒适度及恢复的重要因素之一[1-2]。为此临床上采取了许多预防措施,但PONV的发生率依然很高,据报道,其发生率仍高达20%～37%[3]。对于颈部手术患者,PONV也具有较高的发生率。目前一般采用单一或复合应用止吐药的方法防止PONV[4-5]。一般认为,颈部手术PONV的发生与手术操作和镇痛不全有关,为此我们在老年甲状腺手术患者静脉全麻的基础上,采用复合双侧颈丛浅神经阻滞对患者PONV的发生率进行了研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月到2015年9月间就诊于南京鼓楼医院,择期全麻下行甲状腺手术患者60例,ASA分级Ⅰ或Ⅱ级,体质量45～70 kg。随机分为全麻组(A组)、全麻复合颈丛神经阻滞组(B组),A组年龄60～78岁,平均(68.5±6.5)岁,其中男5例,女25例;B组年龄63～82岁,平均(69.3±7.6)岁,其中男7例,女23例。2组患者性别、年龄比较,差异均无统计学意义(P>0.05),有可比性。排除标准:局麻药过敏、局部感染、严重高血压、呼吸道梗阻、甲状腺功能亢进、严重胃肠道疾病等可能发生呕吐的患者,最近服用止吐药物、抗胆碱药物、激素类药物或抗组胺受体药物等患者。本研究已获本院医学伦理委员会批准,并与患者或家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者术前禁饮食8 h,术前均不置胃管,且不术前用药。患者入手术室后去枕平卧于手术床上,监测生命体征。麻醉诱导为:咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊芬1.5 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg, 面罩加压给氧3 min后行气管插管,缝皮前2组患者均给予芬太尼1 μg/kg静推。男性患者选择ID 7.5 mm气管导管,女性患者选择ID 7.0 mm气管导管。确定气管导管位置满意后,接麻醉机人工呼吸。麻醉维持:丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)、顺苯磺酸阿曲库铵0.06～0.12 mg/(kg·h)、右旋美托咪定2～5 μg/(kg·min)。B组在麻醉诱导平稳后10 min予以实施双侧颈丛浅神经阻滞,其余麻醉方法同A组。去枕,头偏向对侧,在胸锁乳突肌后缘中点(即神经点)处穿刺进针。局部麻醉药为0.125%布比卡因溶液5 ml/侧。

术中根据血流动力学变化和手术刺激强度调整静脉麻醉药物,以确保术中动脉压和心率的变化维持在诱导前基础值的80%～120%之间。手术结束前30 min,2组均常规予以恩丹西酮8 mg静推。

1.3 观察指标 观察并记录术后0～12 h、12～24 h、24～48 h时间段患者PONV的发生情况以及疼痛评分(VAS评分)和意识评分(Ramsay评分)。记录患者术中血流动力学的变化、手术时间和麻醉时间。并随访有无头晕、焦虑、锥体外系反应等不良反应的发生。

2 结果

2.1 2组一般情况比较 2组手术时间、麻醉时间、平均血压(MBP)、心率(HR)比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者麻醉时间、手术时间、术中血压、心率等一般情况比较±s,n=30)

2.2 2组PONV发生率比较 A组术后12 h、12～24 h PONV发生率均明显高于B组(P均<0.05),术后24～48 h与B组相比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 2组VAS评分、Ramsay评分比较 术后A组各时间点VAS评分均显著高于B组(P<0.05);2组术后Ramsay评分比较,差异无统计学意义。见表3。

表2 2组患者术后0～12 h、12～24 h、24～48 h PONV发生率比较(n,%, n=30)

注:与A组比较,*P<0.05

2.4 不良反应 A组术后发生头痛1例,低血压2例,镇静过度1例,B组患者发生头痛1例,低血压5例,镇静过度1例。2组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2组均未发生锥体外系反应及心脏意外事件。

表3 2组患者术后各时点VAS评分和Ramsay评分的变化,分，n=30)

注:与A组比较,*P<0.05

3 讨论

老年甲状腺手术患者术后大多数会经历PONV,给老年患者带来不便的同时增加术后并发症的风险。目前认为其原因主要为:(1)术中颈部过度后仰致双侧颈动脉血流速度减少、牵拉迷走神经,以及术前禁饮食,肠道准备导致脱水低血容量,从而引起脑部和肠道的灌注不足;(2)患者术前并存恶心呕吐或晕动病史，麻醉方式的选择、使用阿片类镇痛药、手术操作、手术时间的长短、肥胖、高龄;(3)老年患者由于各器官系统生理机能衰退、痛觉的敏感性增高，但是对药物的耐受性差,疼痛控制效果欠佳[6-7]。

既往对于PONV的预防一般采用静脉给予镇吐药物,由于老年甲状腺手术患者PONV的发生率较高且比较难治,因此其策略一般是联合应用多种止吐药物,例如地塞米松联合昂丹司琼或阿瑞匹坦类镇吐药[8-9]。但是,文献显示,镇吐效果依然欠佳[10]。

本研究结果显示A组患者术后12 h,24 h及48 h时间点VAS评分均显著高于B组;2组患者术后均有PONV发生,但B组患者术后0～12 h,12～24 h期间PONV的发生率与A组相比显著降低，提示甲状腺手术在静脉全麻的基础上复合双侧颈丛浅神经阻滞在显著减轻老年患者术后疼痛的同时,对防止术后PONV的发生具有较好的作用。由于2组术后均未予以阿片类药物,镇吐药也一致,故我们认为B组患者术后0～12 h和12～24 h期间PONV的发生率较低可能与其术后疼痛显著下降有关。2组患者术后24～48 h期间的PONV发生率差异无统计学意义,我们推测其原因是:(1)一般情况下PONV的发生率随时间的推移逐渐下降；(2)颈浅丛神经阻滞的效果逐渐消失。

综上所述,静脉全麻的基础上复合双侧颈丛浅神经阻滞对预防老年甲状腺手术患者PONV的发生具有较好的作用,这可能与双侧颈浅丛神经阻滞显著减轻老年患者的术后疼痛程度有关。

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Effect of intravenous anesthesia combined with bilateral superficial cervical plexus block on the incidence of postoperative nausea and vomiting in elderly patients undergoing thyroid surgery

ZHU Wei, YANG Xu-li, CUI Shi-he, ZHOU Lu-yang.

Department of Anesthesiology, Drum Tower Hospital, Medical College of Nanjing University, Nanjing 210008, China

Objective To evaluate and compare the of incidence rate of postoperative nausea and vomiting (PONV) between patients receiving intravenous anesthesia completely or combined with bilateral superficial cervical plexus block in thyroid surgery. Methods Sixty elderly patients scheduled to thyroid surgery under general anesthesia were randomly divided into two groups, with 30 cases in each group. Patients in group A only underwent intravenous anesthesia, with conventional rapid induction. Patients in group B received bilateral superficial cervical plexus nerve block 10 min after the same induction with group A. At the time period of 0-12 h, 12-24 h and 24-48 h postoperation, the incidence rate of PONV was recorded, the pain score (VAS score) and consciousness score (Ramsay score) were accessed at the time points of 12 h, 24 h and 48 h. Results At the time period of 0-12 h, 12-24 h after operation, the incidence rate of PONV in group A was significantly higher than that in group B, but there was no significant difference at the time of 24-48 h postoperation between two groups. The VAS score at each time point in group A was significantly higher than that in group B. There was no significant difference in Ramsay score between two groups. Conclusions Intravenous general anesthesia combined with bilateral superficial cervical plexus block has a good effect on reducing the incidence of PONV in elderly patients with thyroid surgery, and can significantly reduce the use of other antiemetics.

thyroid; superficial cervical plexus block; intravenous anesthesia; nausea and vomiting; aged

南京市医学科技发展重点项目(ZKX14025)；南京市医学科技发展项目(YKK13069)

210008江苏省南京市，南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科

R 614.2

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.12.009

2016-05-05)