老年肺部真菌感染危险因素的研究进展

黄婷婷 王佳贺

老年肺部真菌感染危险因素的研究进展

黄婷婷 王佳贺

王佳贺 教授

随着社会人口老龄化的不断加剧,老年糖尿病、慢性呼吸系统疾病、营养不良、恶性肿瘤等疾病的增加,广谱抗生素、免疫抑制剂、抗肿瘤药、糖皮质激素等的广泛使用,以及侵入性操作的普遍开展,使真菌感染,尤其是肺部真菌感染呈持续增长趋势[1-3]。在组织器官呈退行性病变以及机体免疫力低下的老年人中,肺部真菌感染发病率居首位[4-5]。国外有研究显示,91%的肺部真菌感染患者有发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难、夜间盗汗、体质量减轻等肺部症状,但无特异性[6],且老年肺部真菌感染易被已存在的感染所掩盖,同时病原菌检测不敏感,传统培养阳性率低、可靠性差,影像学检查也无特异性,因此早期诊断较困难,死亡率可达30%～80%[7]。老年肺部真菌感染严重威胁着老年人的生命健康。因此对老年肺部真菌感染危险因素的研究显得尤为重要。

1 老年肺部真菌感染的一般情况

真菌感染有逐年增加的趋势,其中肺部是真菌感染的主要部位。肺部真菌感染主要有3种情况:第1种是由酵母菌和曲霉菌引起的机会性感染,常感染免疫缺陷以及合并有基础疾病的患者。第2种是由球孢子菌和组织胞浆菌导致的原发性真菌感染,常见于健康人群，临床症状轻。第3种是由曲霉菌所导致的过敏反应。有研究表明,在我国老年患者肺部真菌感染以白色假丝酵母菌和白色念珠菌为主,其次是曲霉菌[10-11]，且有逐年增加的趋势。白色假丝酵母菌易造成组织坏死,其致病性较强,对机体损伤较大，且易在人体内植入的导管、骨科植入装置等材料上形成生物膜,使其耐药性增加。白色念珠菌通过蛋白水解酶降解宿主组织,逃避免疫保护,导致感染。曲霉菌通过孢子形式繁殖,在机体免疫力降低时易感染,侵袭性曲霉菌致死率可高达90%[12]。

2 老年肺部真菌感染的危险因素

2.1 自身因素 包括老化所致的器官功能减退,机体免疫力较差,营养不良,体质较弱以及多种慢病共存等。在老年患者中,合并≥2种基础疾病者可达93%[13]。老年患者随着年龄的增加,呼吸系统的防御能力逐渐减退,对于入侵的病原菌反应以及抵抗力降低。加之老年患者大多数长期卧床,咳嗽、排痰能力减弱,生活不能自理,口腔卫生差,致病菌易经口腔进入呼吸道,因此增加了肺部真菌感染率。同时住院时间越长,发生下呼吸道感染的概率就越大,以住院7～14 d发生感染者最多见,这表明住院时间和真菌感染呈正相关。对于真菌感染,年龄虽然不是一个独立危险因素,但随着年龄的增加,各系统的生理功能随之减弱,免疫功能降低,同时多种慢病的发生也和高龄存在着密切关联[14],故老年患者为真菌感染的高危人群。

2.2 基础疾病 老年患者肺部真菌感染往往伴随着基础疾病。肺部基础疾病有慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺炎、肺结核、肺癌等。COPD是呼吸系统常见的疾病之一,在老年人群中多发,老年COPD患者免疫功能降低,T细胞增殖能力减弱,白细胞介素2产生减少,呼吸道防御能力下降,纤毛运动能力减弱,咳嗽、排痰能力降低,故易反复发生真菌感染。反复的真菌感染,在一定程度上会造成肺组织的损伤,从而减弱了机体的抗真菌能力,进一步加重真菌感染。晚期COPD患者具有发生侵袭性曲霉菌感染的高风险,致死率高达72%～95%[8]。

肺外基础疾病包括肿瘤、循环系统疾病、血液系统疾病、结缔组织疾病、贫血、低蛋白血症等,老年患者常见的是糖尿病、恶性肿瘤、慢性心功能不全、脑血管疾病、慢性肾脏疾病以及多脏器功能衰竭[15]。呼吸道深部真菌感染是糖尿病治疗过程中较常见的并发症[16]。糖尿病继发真菌感染发病率比一般人群要高3～4倍[17]。老年糖尿病患者多存在白细胞趋化作用、巨噬细胞功能以及细胞内杀伤作用减弱,血清补体缺陷,骨髓过氧化物酶缺乏,导致自身免疫力降低。同时,高血糖可减弱中性粒细胞的功能,进一步降低了机体的免疫力,且高血糖为真菌的生长提供了营养,有利于真菌的繁殖,因此老年糖尿病患者更易发生真菌感染[18]。老年肿瘤患者由于肿瘤细胞侵犯机体多处组织、器官,需要长期、反复接受放化疗,抑制了免疫系统且造成呼吸道的损伤,因此极易发生真菌感染。人体血浆白蛋白对于维持机体内稳态以及维持机体免疫功能起着重要的作用。低蛋白血症会导致机体内环境紊乱,使老年患者的免疫力进一步下降,更易引起肺部真菌感染,且感染不易控制[14]。

2.3 药物因素 抗生素的长期使用,使抗生素在体内大量堆积,减少了中性粒细胞释放过氧化物酶,抑制或杀灭了人体正常菌群,打破了机体正常菌群的平衡,减弱了机体免疫防疫系统,增加了真菌感染的概率。有些抗生素甚至可促进真菌的生长,增加真菌的毒力,使一些非致病真菌出现内源性增殖或外源性感染,引发二重真菌感染。临床工作者往往联合使用多种抗生素,也可引起二重感染[19]。糖皮质激素的长期使用虽然在一定程度上可以缓解炎症反应,但其可诱导淋巴细胞的核DNA降解以及淋巴细胞的凋亡,使淋巴细胞降解,同时可抑制淋巴细胞的生物合成以及转录因子(NF-κB)的活性,导致淋巴细胞代谢障碍,造成机体抗原抗体反应减弱,从而诱发真菌感染。激素还可以阻碍中性粒细胞的趋化以及炎症介质的产生,降低中性粒细胞对真菌的吞噬与杀灭作用,使机体的抵抗力降低,导致真菌感染。临床中大多数免疫抑制剂用于器官移植后的排异反应以及一些免疫反应性疾病,但免疫抑制剂的使用阻碍了淋巴细胞的增殖,减少了抗体的生成,降低了机体的抵抗力,增加了感染概率。

2.4 侵入性操作 凡是可造成局部不同程度的出血或损伤的操作,都可能导致真菌感染,再经过血液、淋巴循环到达肺部,造成肺部真菌感染。同时侵入性操作造成院内感染的报道也在逐年增加[13]。气管插管和气管切开破坏了支气管的正常生理功能,使气管的自净能力与抵御能力降低,增加了下呼吸道与外界环境接触的机会,增加了真菌定植和肺部感染的机会。有研究表明,老年患者进行机械通气<7 d继发呼吸机相关肺部感染的概率为20.7%,而>7 d则高达73.2%[19],这表明老年患者进行机械通气的时间越长,导致肺部真菌感染的概率就越大。

老年肺部真菌感染多为隐匿性、多样性、演变迅速、发病率高、治愈率低以及死亡率高。因此应该加强对老年肺部真菌感染的认识及警惕,进一步了解老年真菌感染的相关情况,同时在老年肺部真菌感染过程中应积极控制可能存在的危险因素,对于合并老年基础疾病的患者,应积极治疗基础疾病。临床工作中医务人员也应该加强无菌观念,减少交叉感染。老年肺部真菌感染的治疗应以预防为主,积极治疗原发病,尽量消除危险因素。

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110004辽宁省沈阳市，中国医科大学附属盛京医院老年病科

王佳贺，Email:wangihcumsj@163.com

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.12.003

2016-09-04)