内镜下圈套器法黏膜切除术治疗胃间质瘤的临床疗效探讨

何顺辉 李国华 杜国平 尤趣居 欧阳贺月

内镜下圈套器法黏膜切除术治疗胃间质瘤的临床疗效探讨

何顺辉 李国华 杜国平 尤趣居 欧阳贺月

目的探讨内镜下圈套器法黏膜切除术对胃间质瘤的治疗效果。方法选取2012年6月至2015年5月收治的106例胃间质瘤患者按随机数字表法分成观察组和对照组各53例。对照组单纯采用ESD治疗，观察组采用内镜下圈套器法黏膜切除术进行治疗。对比两组肿瘤完整切除率、并发症发生率、操作时间。结果观察组肿瘤完整切除率与对照组相近，差异无统计学意义（P＞0.05）；但观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05）；观察组操作时间短于对照组（P＜0.05）。结论内镜下圈套器法黏膜切除术与ESD治疗胃间质瘤，均有较高的肿瘤完整切除率，但ESD对术者技术要求较高，而圈套器法黏膜切除术操作简便、快速、易于掌握、并发症的发生率较低，对于直径≤1.2 cm的间质瘤是安全而有效的治疗方式。

内镜下套扎术；内镜黏膜切除术；胃间质瘤

胃间质瘤为最常见的消化道间叶组织源性肿瘤，多起缘于胃壁黏膜肌层或固有肌层，是具有潜在恶性倾向的肿瘤，发病率约为所有胃肿瘤的2%[1-2]。与大多数胃部肿瘤一样，该病早期通常无明显症状及体征，术前诊断较为困难。随着消化内镜在临床的广泛应用，使得对胃间质瘤的诊疗水平具有明显的提高[3]。我们采用内镜下圈套器法黏膜切除术对胃间质瘤进行治疗，获得了满意的临床疗效，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2012年6月至2015年5月收治的106例胃间质瘤患者按随机数字表法分成观察组和对照组，各53例。观察组男性32例、女性21例；年龄23～59岁，平均（45.28±13.61）岁；肿瘤位置：胃底31例，胃体14例，胃窦8例；肿瘤最大径0.2～1.2 cm，平均（0.87±0.21）cm。对照组男性35例、女性18例；年龄22～55岁，平均（44.35±12.89）岁；肿瘤位置：胃底33例，胃体13例，胃窦7例；肿瘤最大径0.3～1.2 cm，平均（0.84±0.18）cm。所有患者均经胃镜、超声内镜及术后病理检查确诊，排除凝血功能障碍、肿瘤边界不清及伴有转移的患者，家属及患者对本次手术均知情同意，两组在年龄、性别、肿瘤位置分布及最大直径等方面无明显差异（P＞0.05）。

二、方法

1.器械

Olym pus GF-UE260超声内镜，CE0197超声小探头，Olympus GIT-H260Z胃镜，D-201-12402透明帽，KD-620LR钩刀，FD-612L IT刀，HX-610-135L钛夹，COOK静脉曲张套扎器等。

2.对照组采用ESD治疗

术前根据超声内镜检查明确病变起源于胃黏膜肌层或固有肌层，以超声测得的病灶最长轴径作为瘤体长径。患者麻醉方式为气管插管全麻。于胃镜下沿边缘使用弓形切开刀在隆起的病灶边缘作标记，在标记处外侧黏膜下采用多点注射和重复注射的方式向病灶处注入生理盐水+肾上腺素+ 0.2%靛胭脂混合液，直至病灶或病灶表面黏膜隆起。使用弓形切开刀环形或纵向切开覆盖于肿瘤之上的黏膜，并沿肿瘤两侧进行剥离，使固有肌层的肿瘤显露，并挖出。若瘤体与浆膜粘连过紧，挖出有难度时可沿瘤体周围切开浆膜，造成穿孔，切开浆膜造成人工穿孔前先吸净胃液，免胃液进入腹腔造成腹膜炎。继而将肿瘤完整切除，常规使用电凝止血、钛夹完整夹闭创面，并取出病灶全瘤送检（见图1）。

3.观察组采用内镜下圈套器法黏膜切除术治疗

先采用超声小探头对胃内黏膜下肿物进行探查，直至获得满意的图像。患者麻醉方式仍为气管插管或静脉全麻。先在内镜上安装套扎器，将内镜插至病变位置，对准后负压强力吸引，待病变完全进入透明帽，视野内完全变红后，再持续吸引30秒，然后释放皮圈进行套扎，形成一假蒂息肉样物，皮圈套扎在病变根部，见假蒂息肉表明光滑、饱满，活检钳触及实性瘤体。若有必要，则套扎后行EUS检查明确是否整个病灶均被套住位于皮圈之上。如果套扎不完全，将皮圈用异物钳取下并重新套扎。圈套器置于皮圈下缘并适当提起后缓慢切割病变组织，切除标本后取出、回收，检查瘤体包膜是否完整，测量肿物大小，置于甲醛溶液中全瘤送检。最后检查创面有否穿孔、裸露血管，处理裸露血管后常规使用钛夹完全夹闭创面（见图2）。

图1 胃间质瘤ESD切除术内镜所见

图2 胃间质瘤圈套器法切除术内镜所见

4.术后处理

两组术后处理措施相同，包括禁食、抗炎、止血、抑酸、营养支持等，观察及防治穿孔、出血、感染等并发症。

三、观察指标

观察肿瘤完整切除、操作时间、并发症发生情况等。间质瘤完整切除标准：间质瘤一次性切除，包膜完整。

四、统计学方法

所有数据均由SPSS 13.0软件处理，计数资料采用%表示，采用χ2检验；计量资料以x±s表示，采用t检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

一、两组肿瘤切除率

两组肿瘤完整切除率均较高，观察组肿瘤完整切除率为100%（53/53），略高于对照组的96.2%（51/53），但差异无统计学意义（χ2=6.36，P=0.1534）。

二、两组手术时间及住院费用比较

观察组手术时间较对照组明显缩短，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）；同时观察组住院费用较对照组明显减少，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）；见表1。

三、两组手术并发症发生率比较

观察组手术并发症发生率较对照组明显减少，其中出血发生率为5.66%，显著低于对照组的33.96%，差异具有统计学意义（P＜0.01）；观察组的穿孔发生率为32.08%，较对照组的81.13%，显著降低，差异有统计学意义（P＜0.01）；见表2。

表1 两组手术时间及住院费用比较（x±s）

表2 两组手术并发症发生率比较

讨 论

胃间质瘤是一种非定向分化的消化道间叶肿瘤，多由梭形细胞和上皮样细胞组成，多数无临床表现，或患者主诉症状几乎与肿瘤本身无关，其恶性程度多通过肿瘤大小和核分裂多少进行判断[4-5]。无论是放疗还是化疗，对该病都无明显的治疗效果，故目前仍以手术为主要治疗措施[6]。近年来随着内镜器械和临床内镜治疗技术的进步，内镜下微创治疗因其创伤小、恢复快等优势逐渐得到临床的广泛应用，从而取代了一些外科手术，胃间质瘤的治疗就是其中之一。

胃间质瘤起源于肌层且多在肌壁间生长，内镜下直接切除极易引起出血、穿孔等并发症的发生，同时还存在肿瘤破裂引起种植性播散的风险。内镜下间质瘤各种切除术式各有优缺点，尚无达成共识。内镜下套扎术是依据静脉曲张套扎器原理，在直径≤1.2 cm的消化道肿瘤患者中取得了较满意的疗效，并可有效的降低出血、穿孔等并发症发生的风险，但该治疗方式实施后肿瘤自然脱落，故无法取得完整的瘤体送病理检查；另外由于只是单纯结扎，存在肿瘤坏死不全而残留可能，往往需二次手术。而内镜下圈套器法黏膜切除术：经过吸引-圈套-切除-封闭四步，切除前吸净胃液和适当气体。因为透明帽直径有限，所以对可切除肿瘤大小的选择是≤1.2 cm，若病灶直径＞1.2 cm，完全吸引较困难，且间质瘤不象曲张静脉那么易于吸入，且质硬位置深，所以间质瘤套扎需要更长时间的吸引，当镜头出现“红视征”后，至少还要保持半分钟的最大强度的吸引，以保证瘤体完全吸入透明帽内并套住之。圈套器法黏膜切除术（EMR-L）相关并发症主要与病变部位、管壁层次与周围组织是否有粘连有关，胃底病变来源于第四层及与周围组织有粘连的，将增加EMR-L并发症、肿瘤的复发风险。若病灶与周围组织无粘连，EMR-L可以快速完整切除肿瘤，穿孔等并发症少且易于内镜下修复，易于掌握，不需要特殊内镜设备，耗时少，便于广泛推广。ESD是在内镜下将胃肠道病变从正常黏膜下完整进行剥离的治疗方式，具有创伤小、痛苦轻、所需时间短的优势，且病变完整的被剥离有助于病理学资料的搜集。但由于胃间质瘤生长部位的特点，单独采用ESD进行治疗极易引起穿孔、出血等并发症的发生[7]（术者水平不同，ESD并发症发生率也不同）。对此，我们采用圈套器法黏膜切除术（EMR-L）的方式对胃间质瘤进行治疗，与单纯使用ESD的一组相比，采用该治疗的一组不但肿瘤完整切除间质瘤，且并发症的发生率也明显更低。内镜下圈套器法黏膜切除术，其中套扎术能使病灶更好的被固定，把间质瘤转化成一假蒂息肉样肿物，再用圈套器圈套假蒂息肉样肿物根部，再高频电切除，由于皮圈的套扎能有效的防止急性穿孔的发生。加上标本的完整切除，为临床提供了充分的病理资料。因此，内镜下圈套器法黏膜切除术是治疗胃间质瘤安全而有效的治疗措施，值得开展。

[1]焦健华,李学良,于连珍,等.内镜下胃壁全层切除术对胃间质瘤的治疗价值研究[J].中华消化内镜杂志,2011,28(11)∶632-634.

[2]邝胜利,杨玉秀,丁辉,等.超声内镜辅助下皮圈套扎术对胃间质瘤的治疗价值[J].中华胃肠内镜电子杂志,2014,1(2)∶77-80.

[3]王姗.内镜黏膜下剥离术治疗胃间质瘤临床疗效分析[J].中国现代医药杂志,2012,14(5)∶103-104.

[4]王云成,赵素岗,李宏儒,等.64排螺旋CT对胃间质瘤的诊断[J].吉林医学,2013,34(27)∶5686.

[5]许祖存,孙玫.3D腹腔镜技术在胃间质瘤手术中的应用[J].广东医学,2015,36(11)∶1726-1728.

[6]于吉人.胃肠道间质瘤诊治进展[J].浙江医学,2012,34(1)∶3-5.

[7]包静龙,刘鹏飞.内镜黏膜剥离术治疗消化道黏膜及黏膜下病变[J].现代消化及介入诊疗,2014,19(1)∶46-49.

2016-07-18）

（本文编辑：南清振）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.05.031

528300佛山市顺德区第一人民医院消化内科