超早期小翼点切口锁孔经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血临床观察

周建军 官测林 胡方进 卢 靖 郭东斌

福建医科大学附属龙岩市第一医院神经外科 龙岩 364000



超早期小翼点切口锁孔经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血临床观察

周建军 官测林 胡方进 卢 靖 郭东斌

福建医科大学附属龙岩市第一医院神经外科 龙岩 364000

目的 观察超早期小翼点切口锁孔经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血的临床疗效。方法 80例高血压基底节脑出血患者随机分为实验组和对照组，实验组采用超早期小翼点切口锁孔经侧裂-岛叶入路显微手术治疗，对照组采用经颞顶瓣或额顶瓣开颅血肿清除术治疗。比较2组血肿清除效果、术后生活质量及术后并发症发生情况。结果 实验组术后48 h内血肿大部分清除率(血肿清除≥90%+彻底清除)显著高于对照组，生活质量优良率显著高于对照组，术后消化道出血、腹泻、肺部感染、再出血、泌尿系统感染等并发症发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 超早期小翼点切口锁孔经侧裂-岛叶入路显微手术较传统骨瓣开颅血肿清除术可减少对脑组织的损伤，创伤小，术后并发症发生率低，明显改善患者预后，提高患者生活质量，值得临床推广应用。

小翼点；侧裂-岛叶；显微手术；高血压脑出血

高血压脑出血为神经外科常见疾病之一，多见于基底节区，发病率、病死率及致残率均高[1]。流行病学资料显示[2]，高血压脑出血在脑血管病中约占1/3，但病死率可达30%～50%[3]，高居首位，且幸存者中超过30%患者伴程度不同的神经功能障碍[4]。早期给予手术治疗清除血肿，可显著降低病死率、致残率，利于患者神经功能恢复，但选择何种术式尚未达成一致意见[5-6]。本研究选择我院2009-12—2014-12收治的80例高血压基底节区脑出血患者为研究对象，观察经侧裂-岛叶入路显微术与经皮质造瘘口直视下手术的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组80例高血压脑出血患者，入院时均符合《外科学》中关于高血压脑出血的临床诊断标准[7]，经CT确诊为基底节区脑出血。根据随机、对照组原则，将80例患者随机分为实验组和对照组各40例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1．2 纳入标准 (1)患者有明确高血压史；(2)实验室辅助检查CT确诊为基底节区脑出血，血肿体积<30 mL；(3)术前GCS评分>6分；(4)发病时间7 h内。

1．3 排除标准 (1)合并严重心、肝、肾及其他重要器官系统器质性疾病或功能不全；(2)合并凝血机制障碍；(3)合并颅内感染，既往有脑卒中、颅内动脉瘤、静脉畸形合并出血；(4)处于妊娠、哺乳期患者；(5)合并精神类疾病患者。

1．4 治疗方法 实验组采用经侧裂-岛叶入路显微手术治疗。患者取仰卧位，头部向健侧偏转30°，后仰15°。全身麻醉下，由额颞部开颅翼点入路，骨瓣形成后根据患者病情选择是否实施去骨瓣减压术。然后选择耳屏前1 cm处作为手术切口下端，根据血肿程度确定骨窗大小。置入手术显微镜，剪开硬脑膜，将余下硬脑膜呈放射状剪开，释放基底池脑脊液，钝性分离外侧裂蛛网膜，再用脑压板沿额颞间隙将颞盖部牵开至岛叶，脑穿刺确定血肿位置后，将脑岛短回皮质切开1.5 cm，向内后方进入血肿腔，以吸引器吸除血肿块，并用0.9%氯化钠溶液冲洗，冲洗干净后以双极电凝颞将动脉性出血凝固。常规放置引流管于血肿腔，术后密切监测患者各项生命体征，常规应用抗生素预防感染。

对照组采用经颞顶瓣或额顶瓣开颅血肿清除术治疗，全身麻醉下，逐层切开头皮、皮瓣，并止血、固定，以铣刀切开颅骨，咬骨钳扩大骨窗至6 cm×8 cm，骨蜡止血。呈放射状切开硬脑膜，在血肿距皮层最浅处切开皮层，放置棉片保护脑组织，采用脑压板向两侧牵拉脑组织，分离至血肿腔。在直视下清除血肿，并以双极电凝止血，止血完毕后血肿腔内覆盖可溶性纤维素钠贴膏。常规放置引流管，缝合硬脑膜，逐层关闭缝合，术毕。

1．5 观察指标 远期疗效采用采用日常生活能力分级法判定[8]，即治疗后生活质量改善情况：完全恢复日常生活为Ⅰ级；部分恢复日常生活，或可独立生活为Ⅱ级；需要别人帮助生活，拄拐可行走为Ⅲ级；需卧床，意识清醒为Ⅳ级；植物状态生存为Ⅴ级。生活质量优良率=(Ⅰ级+Ⅱ级)/总例数×100%。

2 结果

2．1 2组血肿清除情况比较 实验组血肿大部分清除率(血肿清除≥90%+彻底清除)显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组血肿清除情况比较 [n(%)]

2．2 2组术后生活质量比较 实验组生活质量优良率达85%，显著高于对照组的55%，差异具有统计学意义(χ2=8.576，P<0.05)。见表3。

表3 2组术后生活质量比较 [n(%)]

2．3 2组术后并发症发生情况比较 实验组术后并发症发生率略低于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。实验组总并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组术后并发症发生情况 [n(%)]

3 讨论

随着我国社会经济的不断发展，人民生活节奏加快，饮食结构的改变，人口老龄化进程不断加快等多种因素的共同作用下，高血压发病率也呈显著上升趋势。其中，基底节区脑出血为高血压脑出血中最常见的发生部位，占高血压脑出血的70%以上[9]。基底节脑出血患者可有病灶对侧偏瘫，偏身感觉缺失、偏盲等三偏体征[10]，出血量大时，可导致患者出现意识障碍，甚至穿破脑组织进入脑室，引起血肿压迫区域神经功能障碍等。目前临床对于高血压脑出血多采用手术治疗，但对于手术适应证、手术方式、手术时机等尚未达成一致意见。

3．1 高血压脑出血手术适应证 临床对于超早期手术治疗高血压脑出血手术适应证尚无统一标准。部分学者认为[11]，超早期手术治疗高血压脑出血患者预后与意识水平、出血部位、出血量、出血破入脑室情况等有关，故在考虑手术治疗时需综合上述因素判断。笔者结合临床实际认为，患者发病后，对意识障碍程度较浅，或呈缓慢进行性恶化，瞳孔等大或轻度不等大，双侧/一侧肢体活动尚可，大脑半球浅部实质内出血量>40 mL，小脑出血>15 mL的患者，应尽早给予手术治疗；而对于意识障碍较重，一侧瞳孔散大的患者，待生命体征平稳后，可考虑尽早手术治疗。而对于起病急骤，立即出现意识障碍并迅速进入深昏迷患者，不适宜选择手术治疗。本组80例高血压脑出血均符合手术适应证，根据病情选择不同的手术方式治疗，疗效尚可。

3．2 高血压脑出血手术时机 脑出血血肿的占位效应，毒性作用及脑水肿引起的脑组织缺血、缺氧等继发性损害，多在发生出血后6 h内出现[12]，且这些继发性损伤可随时间延长而加重。故国内外学者认为[13-14]，在超早期(发病后6～7 h内)行手术治疗，可有效提高疗效及患者预后。笔者认为，由于38%以上的患者在发病24 h内血肿增大>33%，发病后3～4 h内最为多见，且脑出血血肿多在发病后20～30 min内形成，大部分情况下可自行停止，血肿周围水肿在6 h后逐渐加剧，邻近脑组织在出血后30 min可出现海绵样改变，3 h后范围逐渐扩大，6 h后与血肿脑组织靠近并可出现坏死，12 h后坏死，出血融合发生病理改变，故不可逆性脑损伤多发生在出血6 h左右，血肿在7 h内清除可获得理想疗效，而超过此时间即使抢救存活，多伴严重功能障碍。故对于高血压基底节脑出血患者，一经诊断后，立即给予超早期手术治疗，以清除血肿，复位受挤压的脑组织，改善局部血液循环，从而改善患者预后。

3．3 高血压脑出血手术方式 目前高血压脑出血的常用手术治疗方式包括：骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿部分清除术、微创钻孔引流术等。骨瓣开颅血肿清除术手术时间长，术中出血量多，对患者创伤大，病死率高达30%以上[15]。小骨窗开颅血肿清除术对患者损伤小，但术中减压不充分，且无法消除血肿降解产物对脑组织的损害，病死率达25%左右。微创钻孔引流术对患者创伤小，手术在非直视下进行，发生再出血难以处理，且血肿难以完全清除，患者预后不佳。翼点小切口开颅结合显微手术可在减少对患者创伤的同时，降低病残率，既可迅速、简便清除颅内血肿，又可充分止血及减少脑功能损伤，临床疗效优于传统手术。本研究中比较了小翼点切口锁孔经侧裂入路-岛叶入路显微手术与经颞顶瓣或额顶瓣开颅血肿清除术在高血压脑出血中的临床疗效，实验组在血肿清除疗效、术后生活质量、术后并发症发生率等方面均较对照组有明显优势。分析原因可能为：实验组手术方式经外侧裂入路较经皮层颞上、中回入路距离短，在岛叶大脑中动脉分支间无血管区，对颞叶皮质损伤小，对语言中枢、视束等重要功能区损伤小，更符合微创的原则。

综上所述，与传统骨瓣开颅血肿清除术相比，超早期小翼点切口锁孔经侧裂-岛叶入路显微手术可减少对脑组织的损伤，术中血肿清除彻底，出血部位暴露明显，利于术中严密止血，术后创伤性脑水肿较轻。手术时间短，对患者创伤小，术后并发症发生率低，明显改善患者预后，提高患者生活质量，值得临床推广应用。

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(收稿2016-01-07)

Clinical observation of ultra-early lateral fissure insula approach microsurgery via small pterional keyhole incision for the treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage

ZhouJianjun，GuanCelin，HuFangjin，LuJing，GuoDongbin

DepartmentofNeurosurgery，theAffiliatedLongyanFirstHospitalofFujianMedicalUniversity，Longyan364000，China

Objective To observe the clinical effect of ultra-early lateral fissure insula approach microsurgery via small pterional keyhole incision for the treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage (HBGH)．Methods Eighty patients with HBGH were randomly divided into experimental group and control group，and the former was treated by ultra-early lateral fissure insula approach microsurgery via small pterional keyhole incision while the later received craniotomy and evacuation of hematoma via temporoparietal or frontoparietal approach．Then the effect of evacuation of hematoma，postoperative quality of life and complications were compared between two groups．Results Within 48h after operation，the clearance rate of large part of hematoma (the clearance rate ≥90% or thorough clearance)in the experimental group was significantly higher than that in the control group (P<0.05)．And compared with the control group，the experimental group showed more improvement as for the favorable rate of the quality of life (P<0.05)and had lower occurrence rate of postoperative complications such as gastrointestinal bleeding，diarrhea，pulmonary infection，re-bleeding and urinary system infection (P<0.05)．Conclusion Ultra-early lateral fissure insula approach microsurgery via small pterional keyhole incision which can reduce the injury for brain tissues，lower occurrence rate of postoperative complications，improve prognosis and enhance quality of life with small trauma，may be worthy of clinical applications．

Small pterion；Lateral fissure insula；Microsurgery；Hypertensive cerebral hemorrhage

R743.34

A

1673-5110(2016)24-0007-03