蓝青强慢性乙型肝炎证治体会❋

陈 然，覃洁梅，邓 鑫△

(1.广西中医药大学第一附属医院，南宁 530000;2.广西中医药大学附属瑞康医院，南宁 537001)

蓝青强慢性乙型肝炎证治体会❋

陈 然1，覃洁梅2，邓 鑫2△

(1.广西中医药大学第一附属医院，南宁 530000;2.广西中医药大学附属瑞康医院，南宁 537001)

探讨名老中医蓝青强教授治疗慢性乙型肝炎的辨证论治特点、选方用药技巧及验案举例分析，着重从慢性乙型肝炎的常见证型分析病机要点，谨守病机，辨证论治，随证参变，并根据临床常见并发症及伴随证阐述临床加减用药的观点，甚至可结合现代药理研究调整用药，可收标本兼顾之效，故分析其专病专方显效案例总结其心得体会。

慢性乙型肝炎;辨证论治;蓝青强

慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒持续感染引起的慢性炎症坏死性肝病，病程一般超过6个月。慢性乙型肝炎是临床常见病，其起病隐匿，进展缓慢，症状时起时伏，肝功能时好时坏，病情迁延反复。中医学虽无慢性乙型肝炎之病名记载，但根据其临床表现，大多属于中医“疫毒”“黄疸”“胁痛”“癥积”等范畴。

1 辨病辨证要点

慢性乙型肝炎之诊断主要根据血清HBsAg阳性的肝功能试验异常和病毒学检测(抗 HDV、HBeAg、抗HBe和HBVDNA水平等)［1］。中医认为，湿热毒邪侵袭是慢性乙型肝炎发生的根本原因，肝郁脾虚是病变的基础，气滞血瘀癥积形成是疾病发展的过程，其辨证要点如下。

1.1 辨湿热之轻重

湿热内蕴者可伴有黄疸、胁痛、口苦、舌红、舌苔黄腻、脉滑数或弦数［2］。如湿邪偏重多身体沉重，倦怠嗜卧，面色黄暗，食欲不振，胃脘痞闷，大便溏烂，舌质淡，不易伴发黄疸;若热邪偏重则面色红赤、口渴、口气臭、心烦、舌红、苔黄则易发黄疸。

1.2 辨肝郁与脾虚

慢性乙型肝炎早期多有肝气郁滞、肝脾失调之表现，如肝区胁肋胀痛、心情抑郁、嗳气、胸闷、食少等，也可伴有纳食减少、腹胀便溏、面色少华、体倦乏力等脾虚之症状。

1.3 辨血瘀癥积

随着疾病的发展，气滞日久则血瘀表现突出，如肝脾肿大伴有肝掌、蜘蛛痣等。由于慢性乙型肝炎病史较长，病情迁延反复，中医病机多表现为虚实夹杂的证候，临床应予详辨。

2 证治用药心得

蓝青强认为慢性乙型肝炎有明确的病因，中医病机清楚，中医治疗慢性乙型肝炎应采用辨证论治与专病专方相结合，用药宜采用辨证用药与辨病用药相结合的方法治疗，其证治体会如下。

2.1 湿热疫毒

由于湿热疫毒之邪是导致慢性乙型肝炎的主要病因，而湿热作为疾病的始动因素，并贯穿于疾病的全过程，因此清利湿热是慢性乙型肝炎的关键。临床实践和药理试验证明，不少清热利湿、凉血解毒的药物对乙肝病毒有较强的抑制作用，如大青叶、板蓝根、紫草、公英、连翘、茵陈、虎杖、土茯苓、丹参、赤芍、大黄等，临床可以辨证选用。

2.2 降低血清转氨酶

血清转氨酶升高是肝细胞损伤的重要标志，急性肝炎血清转氨酶升高者宜先清利湿热佐以解毒，可选用败酱草、板蓝根、公英、银花、茵陈、郁金、柴胡、五味子(研粉后服用)等。若为慢性或迁延性肝炎血清转氨酶升高者，可用五味子制剂研粉后吞服，降低转氨酶的中药临床还常选用垂盆草、田基黄、水飞蓟、柴胡、连翘、龙胆草、黄芩、郁金、甘草等。

2.3 纠正蛋白代谢紊乱

慢性乙型肝炎或早期肝硬化、蛋白代谢紊乱、血清白蛋白降低、球蛋白升高，表现为白蛋白/球蛋白比例失调者，中医辨证多属气血两虚或气虚血瘀之证，宜选用补益气血药并佐以活血化瘀。蓝青强常选用党参、黄芪、白术、淮山、黄精、灵芝、当归、丹参、郁金、鳖甲等。

2.4 血清胆红素增高及黄疸

慢性乙型肝炎出现血清胆红素增高或黄疸是病情加重的标志之一，治宜利胆退黄，促进胆汁排泄，降低高胆红素血症，常重用茵陈、大黄、黄柏、山栀子、金钱草、虎杖等，通过清利湿热、利小便达到退黄之目的。

2.5 肝脾肿大

慢性或迁延性肝炎肝脾肿大者，蓝青强常在疏肝柔肝的基础上选加生牡蛎、鳖甲、郁金、三棱、莪术、穿山甲等软坚散结药物，可收到改善肝内微循环、增加血流量作用，使肝脾变软回缩。但应用活血化瘀药宜配合益气养阴等扶正药，才能达到缓中补虚之目的。

2.6 护肝剂扶正

蓝青强常选用黄芪、党参、杞子、灵芝、白术、山药、茯苓、女贞子、何首乌、桑寄生、仙灵脾、生地等药，上述药物能调节机体的免疫功能。而慢性乙型肝炎患者免疫功能低下是导致发病或使病情迁延难愈的主要原因，因此在慢性乙型肝炎治疗中，酌情选用有调节免疫功能的中药是有益的。

3 专病专方

3.1 自拟乙肝方

蓝青强治疗慢性乙型肝炎常采用自拟的乙肝方，药物组成:柴胡15 g，白芍20 g，当归10 g，茯苓20 g，白术20 g，黄芪20 g，茵陈20 g，败酱草25 g，白花蛇舌草20 g，黄芩10 g，郁金15 g，生甘草8g。功效疏肝健脾、清热利湿，主治急慢性乙型肝炎活动期，症见右胁隐痛、胀痛、纳差、神疲乏力、尿黄、舌红、苔薄黄、脉弦细或弦数，肝功能异常或转氨酶升高者。

方解:本方从逍遥散化裁而来，方用柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝，黄芪、白术、茯苓、甘草益气健脾和胃，茵陈、黄芩清热利湿，败酱草、白花蛇舌草清热解毒，郁金行气活血通络。本方寒热并用，攻补兼施，实乃慢性乙型肝炎之理想方剂。如转氨酶升高宜去黄芪、白术加金银花、垂盆草、田基黄、龙胆草等清热利湿药;黄疸明显去黄芪、白术加大黄、黄柏、虎杖;肝脾肿大酌加三棱、莪术、生牡蛎、桃仁等;两胁胀痛加青皮、佛手;纳呆、腹胀加神曲、山楂、麦芽;在肝病缓解期神疲乏力者加党参、仙灵脾、灵芝、女贞子、何首乌、山药等。

3.2 典型病案

欧某，男，30岁，2013年2月10日初诊:主诉胁肋胀痛、腹胀、腹泻1月余。患者乙肝病史10余年，于1个月前开始出现胁肋胀痛、腹胀、腹泻、情绪激动或抑郁时明显，食油腻后腹泻加重。行CT检查示早期肝硬化、脾微大，胃镜示消化性溃疡。症见胁肋胀痛、腹泻、舌苔腻、脉弦细，诊断胁痛，辨证属肝郁瘀阻、脾虚生湿，治宜疏肝解郁、养血活血、健脾行水。方药自拟方加减:当归、白芍、川芎、枳壳、藿香、苏梗各15 g，白术、茯苓、泽泻各20 g，木香、陈皮各10 g，茵陈、薏苡仁各30 g，甘草6 g，7付水煎服，每日1付。二诊:患者症状好转，守上方出入，加半夏、厚朴各15 g，7付。三诊:患者腹泻腹胀症状基本消失，给予当归芍药散原方长期服用:当归、白芍、川芎各15 g，白术、茯苓、泽泻各20 g，30付。

3.3 心得体会

胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，古又称胁肋痛［2］、季肋痛或胁下痛。胁指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的统称。胁痛是肝胆疾病中常见的症状，临床有许多病证都是依据胁痛来判断其为肝病或系与肝胆有关的疾病。凡情志抑郁、肝气郁结或过食肥甘、嗜酒无度或久病体虚、忧思劳倦或跌仆外伤等皆可导致胁痛。肝病患者多素有肝胃不和、肝郁脾虚，乙肝病毒属于外感湿热邪疫之毒，长期侵蚀人体易致血虚、血瘀、水湿停滞。本方6味药可分为2组，一是当归、芍药、川芎为血分药，有和血舒肝的功用;一是茯苓、白术、泽泻为气分药，有健脾运湿的功用，全方共奏疏肝解郁、养血活血、健脾行水的功效。本方药性平和，长期服用有很好的改善肝功的作用。蓝青强认为，对于肝炎患者若是无器质性改变可以长期服用小剂量小柴胡汤使得病毒转阴，若有器质性改变则使用当归芍药散随证加减，临床每用都有良好的效果。

［1］李芬，陈薪宇.慢性乙型肝炎患者病理与临床诊断符合率分析［J］.临床合理用药杂志，2014，7(6A):110.

［2］黄晶晶，黄鸿娜，毛德文.解毒利湿法佐用益气中药治疗慢性乙型肝炎(肝胆湿热证)的临床观察［J］.辽宁中医杂志，2011，38(7):1392－1393.

Experience on Syndrome Differentiation and Treatment of Chronic Hepatitis B by LAN Qing-qiang

CHEN Ran1，QIN Jie－mei2，DENG Xin2△

(1．The First Afilliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530001，China; 2．Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530001，China)

Discussing Professor LAN Qing－qiang experience about the treatment of chronic hepatitis B and the dialectic features，prescription skills.This paper focuses on analysing the main points of the common syndrome types of chronic hepatitis B，and strictly observing the pathological mechanism according to the clinical common complication and the accompanying syndrome changing medication.It can also be combined with the modern pharmacological research to adjust the medicine，which can be used to treat both the synptoms and roots.

Chronic hepatitis B;Syndrome differentiation and treatment;LAN Qing－qiang

R512.6+2

A

1006－3250(2017)02－0285－02

2016－08－21

国家中医药管理局(桂财社函(2012)265号)－蓝青强名老中医工作室

陈 然(1988－)，女，福建人，住院医师，医学硕士，从事中西医结合防治消化系统疾病的临床与研究。

△通讯作者:邓 鑫(1976－)，男，广西南宁人，教授，蓝青强名老中医学术继承人，从事中医疑难杂症的临床与研究，E－mail:260446391@qq.com。