肺泡微结石症高分辨CT的影像学特点(附一例报道)

杨 炜，唐继红，赖一鸣，王雄彪，罗旭明

·病例报告·

肺泡微结石症高分辨CT的影像学特点(附一例报道)

杨 炜，唐继红，赖一鸣，王雄彪，罗旭明

肺部病变；肺泡微石症；体层摄影术

肺泡微结石症(pulmonary alveolar microlithiasis，PAM)，亦称肺泡微石症，是一种非常少见的弥漫性肺疾病，以肺泡内广泛的磷酸钙盐沉积为特征，通常进展缓慢。1918年，挪威人Harbitiz第一个报道了PAM病例，因此PAM也称为Harbitiz综合征，1933年由匈牙利的Ludwig Puhr命名为“肺泡微结石症”[1-2]。PAM患者年龄分布广泛，超过一半诊断时没有自觉症状，有症状者可出现咳嗽、劳力性呼吸困难、阵发性咯血，病情通常进展非常缓慢。多数患者早期无临床症状，晚期可因肺广泛纤维化至呼吸衰竭而死。

1 临床资料

图1 肺泡微结石症患者胸部CT图

患者，女性，26岁，因体检X线胸片发现肺部病变入住我科。无胸闷气急，无夜间阵发性呼吸困难，无咳粉红色泡沫样痰，无关节及肌肉痛，无尿少、双下肢浮肿，无夜间盗汗、咯血，否认结核、药物、食物过敏史，否认家族性疾病史，否认父母近亲结婚，否认射线、粉尘接触史，患者有2年销售皮鞋史。查体：神清，气平，血压100/70 mmHg，口唇无绀，颈静脉未见充盈，两肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿啰音，指末氧98%。辅检：心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣轻度反流；血、尿常规正常，肝肾功能正常；Ca2+：1.23 mmol/L，抗溶血性链球菌：213 IU/ml，类风湿因子<20.0 IU/ml，抗环瓜氨酸肽CCP<25 RU/ml，自身抗体：抗核抗体、抗核抗体谱、抗U1-nRNP、抗Sm抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗Scl-70、抗Jo-1抗体、ds-DNA、AMA-M2、PM-Scl、PCNA、抗着丝点抗体、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体、抗核糖体P蛋白、CANCA、PR3-ANCA、PANCA、MPO-ANCA、抗GBM抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体均阴性，血沉14 mm/h，血清免疫球蛋白G 15 100 mg/L，血清免疫球蛋白A 2 630 mg/L，血清免疫球蛋白M 1 510 mg/L，总IgE：546 IU/ml，总补体活性测定52 U/ml，补体C3：746 mg/L，补体C4：122 mg/L；外周血CD3：71%，CD4：39%，CD8：30%，CD4/CD8：1.3，CD16+CD56：20%，CD19：13%；肺泡灌洗液(BAL)发现微石, 镜下见钙化小体不规则，局部可见同心圆结构，CD3：38%，CD4：20%，CD8：18%，CD4/CD8：1.11，CD16+CD56：8%，CD19：6%；IL-2：285 U/ml，IL-8：185 ng/L，IL-6：3.72 ng/L，IL-10：7.27 ng/L；HA：14.7 μg/L，PIIINP：2.3 μg/L，LN：22.4 μg/L，CIV：20.7 μg/L；肺功能提示通气功能正常，弥散功能正常；电子支气管镜未见明显异常；胸部高分辨CT平扫：可见双肺对称的微小结节，弥漫性分布，尤其是心缘旁及肺后部、叶间胸膜、支气管血管束周围，钙化且融合成片，CT值高达213～215 HU，肺野由上而下密度逐渐增浓，中下肺野呈毛玻璃状，肺透光度减低，小叶间隔增厚并钙化(图1A-D)；侧胸壁与肺外缘之间可见狭长透亮带(即黑胸膜线),暨胸膜下排列成行的直径约5～10 mm薄壁小气囊(图1C)。纵隔窗显示，胸膜下可见背侧胸膜下融合呈片状钙化影“火焰征”(图1E)及聚集呈线样高密度钙化影(“白描征”)(图1F)。患者拒绝行肺泡灌洗，自动出院。

2 讨论

PAM是SLC34A2基因变异导致的常染色体隐性遗传病，有明显的家族遗传倾向[3-4]。SLC34A2基因编码磷酸钠协同转运蛋白NaPi-Ⅱb, 肺泡Ⅱ型上皮细胞产生的表面活性物质主要成分二棕榈酰卵磷脂可被肺泡Ⅱ型上皮细胞和巨噬细胞降解，产生的磷被SLC34蛋白清除。当SLC34A2基因发生变异时，肺泡Ⅱ型细胞失去表达蛋白NaPi-Ⅱb的功能，磷转运功能丢失，引起肺泡腔内和肺间质钙、磷沉积，形成微石。SLC34A2基因全长21 033 bp，包括12个外显子，该基因的变异有2种模式，缺失或点突变，不同患者(家系)SLC34A2的基因遗传变异位点不同，即可能RNA水平的变化，更可能是转录后的问题[5]。

PAM影像学基本表现为细小高密度沙粒状阴影，因为病变侵犯累及病理部位不同可表现不一，常于体检X线胸片检查发现本病。病灶数量随病情发展而变化。早期仅见双肺散在微小结节，容易漏诊，进展期双肺结节增多，以中下肺野多见，心缘及膈面界限不清，可呈现出典型“鱼籽”征或“暴风沙”征；晚期双肺透光度显著下降.呈“白肺”。随着多排高分辨螺旋 CT 的广泛应用，其利用无组织结构重叠、组织分辨率高、无间隔及强大的后处理功能等优势[6]，能很好地显示普通X线片所容易漏诊的微小结节，因此胸部高分辨CT为PAM提供了更为清晰的特征性的肺部影像：(1)双肺对称的微小结节，弥漫性分布，可呈特征性的钙化影，可融合成片，肺野由上而下密度逐渐增浓，中下肺野呈毛玻璃状；(2)肺间质纤维化表现为小叶间隔增厚并钙化；(3)侧胸壁与肺外缘之间可见狭长透亮带(即黑胸膜线)，其实质是小叶中央型肺气肿引起的胸膜下排列成行的薄壁小气囊；(4)纵隔窗显示胸膜下可见特殊的聚集呈线样高密度钙化影“白描征”；(5)背侧胸膜下融合呈片状钙化影“火焰征”。这些现象的发生率依次为：患者出现磨玻璃影、小结节达100%，其次是小胸膜下结节(92.3%)，胸膜下囊肿(84.6%)，胸膜下钙化线(69.2%)，暴风沙征(69.2%)，火焰征(53.8%)，沿小叶间隔钙化(46.2%)和密度增高[7]。因此，高分辨CT的特征性表现可以成为诊断的主要依据。典型的临床特点和影像学表现可以作出PAM诊断；肺组织活检组织病理学检查可以进一步确诊。本例患者高分辨CT影像具有PAM的多种表现特征。

PAM临床发病缓慢，一般认为多数患者可能自幼年起已经开始发病，曾有报道在未成熟的胎儿也发现此病,临床症状轻微，但PAM影像学表现典型，影像与临床的分离现象高度提示诊断PAM，磷酸钙盐的层状沉积为本病的典型特点，对本病最具诊断价值，可经痰、支气管肺泡灌洗液或组织病理活检发现肺泡内微石存在。本病应与粟粒性肺结核、尘肺、肺含铁血黄素沉着症、热带嗜酸粒细胞增多症、结节病等相鉴别： (1)粟粒性肺结核：临床症状明显，有低热、盗汗、消瘦、乏力等，抗结核治疗有效；急性者其病灶分布、大小、密度均匀，即“三均匀”；亚急性者其病灶以中上肺野分布为主。(2)特发性肺含铁血黄紊沉着症：儿童发病.早期表现为双肺广泛的小斑点状阴影。以肺门及双侧中下肺野为著，无胸膜下聚积。阴影可吸收.结合缺铁性贫血及胃液内可检测出含铁血黄素细胞可明确诊断。(3)矽肺：有硅尘接触史，肺内结节大小不等，可见纤维网状结构.晚期可见出现融合性矽结节。(4)结节病：结节大小不等，密度较低，无钙化。(5)热带嗜酸粒细胞增多症：一种表现为肺部变应性炎症反应的综合征，又称肺部嗜酸性粒细胞增多症。临床特征为长期阵发性咳嗽、哮喘，往往在夜间加重，末梢血液酸性粒细胞数明显增多。胸部 X 线检查可见两肺散在点状阴影；丝虫皮试及血清补体结合试验常为阳性。

影像学检查对PAM的诊断至关重要，X线平片对本病有重要的提示作用，而高分辨CT能进一步显示特征性的改变及疾病发展的严重程度.对本病的诊断起决定性作用。提高医生对本病的认识，有助于本病的早期发现及诊断。

[1] Gupta N, McCormack FX. Pulmonary alveolar microlithiasis[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2013, 188(7): e11-e12. DOI:10.1164/rccm.201211-2074IM.

[2] Kashyap S, Mohapatra PR. Pulmonary alveolar microlithiasis[J]. Lung India, 2013, 30(2): 143-147. DOI:10.4103/0970-2113.110424.

[3] Corut A, Senyigit A, Ugur SA, et al. Mutations in SLC34A2 cause pulmonary alveolar microlithiasis and are possibly associated with testicular microlithiasis[J]. Am J Hum Genet, 2006, 79(4): 650-656. DOI:10.1086/508263.

[4] Huqun，Izumi S, Miyazawa H, et al. Mutations in the SLC34A2 gene are associated with pulmonary alveolar microlithiasis[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2007, 175(3): 263-268. DOI:10.1164/rccm.200609-1274OC.

[5] Yang Y, Qiao JH, An JH, et al. Detection of SLC34A2 in patients with pulmonary alveolar microlithiasis and the effect of SLC34A2 on transportation of calcium and phosphate in human alveolar epithelial cells[J]. Zhonghua jiehe he huxi zazhi = Chinese journal of tuberculosis and respiratory diseases, 2008, 31(12): 908-911.

[6] 温阿明，杨学东，张志良. 多排螺旋CT在治疗不典型消化道穿孔中的应用[J]. 海军医学杂志, 2013, 34(2): 101-104. DOI:10.3969/j.issn.1009-0754.2013.02.011.

[7] Francisco F A F, Rodrigues R S, Barreto M M, et al. Can chest high-resolution computed tomography findings diagnose pulmonary alveolar microlithiasis?[J]. Radiologia Brasileira, 2015, 48(4): 205-210. DOI:10.1590/0100-3984.2014.0123.

(本文编辑：甘辉亮)

200062 上海，上海中医药大学附属普陀医院呼吸内科

罗旭明，电子信箱：luo.xuming@hotmail.com

R563.9

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10.3969/j.issn.1009-0754.2016.06.034

2016-08-18)