小儿腹腔镜胆总管囊肿根治术的麻醉管理

王建设 赵龙德 周力 陈玲玲

(南京医科大学附属南京儿童医院麻醉科，江苏 南京 210008)



小儿腹腔镜胆总管囊肿根治术的麻醉管理

王建设 赵龙德 周力 陈玲玲

(南京医科大学附属南京儿童医院麻醉科，江苏 南京 210008)

目的 通过比较全身麻醉下小儿腹腔镜先天性胆总管囊肿根治术与开腹手术的不同，探讨小儿长时间气腹手术的麻醉管理。方法 择期行胆总管囊肿根治术患儿33例，随机分为两组：A组为腹腔镜手术组(15例)；B组为开腹手术组(18例)。记录气腹前(T0)，气腹后30 min(T1)，气腹后1 h(T2)，气腹后3 h(T3)和术毕(T4)等时点的MAP、HR、SpO2、PETCO2与气道阻力(Paw)值的变化，并监测血糖和体温。结果 A组麻醉和手术时间均较B组长(P<0.05)。术后A组住院时间明显短于B组 (P<0.05)。与T0比较，两组患儿HR在T1～T3时明显升高(P<0.05)。A组中PETCO2、PaCO2及Paw在气腹后均明显升高，和T0相比差异有统计学意义 (P<0.05)。pH值逐渐下降，T3点下降最明显(P<0.05)。结论 小儿腹腔镜胆总管囊肿根治术麻醉处理上需合理补充液体，注意药物配伍，结合血气结果，加强呼吸管理及调整水电解质平衡，预防低体温的发生。静吸复合全麻能很好地维持血流动力学的稳定，麻醉恢复迅速安全，降低术后不良反应的发生。

腹腔镜； 儿童； 先天性胆总管囊肿； 麻醉

先天性胆总管囊肿在婴幼儿及儿童时期发现者约占2/3，约20%的患者成年后才被发现，外科手术是唯一的治疗方法。腹腔镜胆总管囊肿根治术因创伤小，术后恢复快，住院时间短等优点，在临床得到了广泛开展[1-3]。与传统开腹手术相比，该手术时间较长，由于儿童特殊的生理特点，长时间气腹的麻醉处理有一定的难度。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008年12月至2014年12月收治的33例胆总管囊肿患儿。按手术方式分为两组。A组15例为腹腔镜胆总管囊肿根治组，年龄2～6岁，平均年龄(3.4±1.2)岁，体质量12～20 kg，平均(15.5±5.9) kg。B组18例为传统开腹胆总管囊肿根治组，年龄1～6岁，平均年龄(3.6±1.3)岁，体质量10～25 kg，平均(16.6±7.6) kg。ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，术前腹部B超、CT及MRI检查均提示胆总管囊肿。排除合并先天性心脏病、血液病、肺部及胸壁疾患、脑损伤等患儿。本研究获本院临床研究伦理委员会批准，并与患儿家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 常规禁食禁饮，术前30 min肌注阿托品0.02 mg·kg-1，苯巴比妥钠5 mg·kg-1，留置胃肠减压管。入室后持续监测ECG、HR、MAP及SpO2。麻醉诱导为芬太尼2 μg·kg-1，丙泊酚2.5 mg·kg-1和顺式阿曲库铵0.15 mg·kg-1，气管插管，机械通气，气腹后据PETCO2、Paw及血气分析调整潮气量及呼吸频率，使PETCO2尽量保持在正常范围内。麻醉维持为泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.3～0.5 μg·kg-1·min-1和顺式阿曲库铵2 μg·kg-1·min-1，七氟醚0.5%～1%吸入。术中不再输入含糖液体。两组均行桡动脉有创血压监测，定时血气分析。所有患儿均采用CO2气腹，气腹压力以良好暴露手术视野为准，控制在8～12 mmHg之间，术中注意保温。手术结束前30 min内停用顺式阿曲库铵，手术结束时停用所有的麻醉药物。术毕送麻醉苏醒室，苏醒期间不用拮抗药物，待自主呼吸恢复良好时，拔出气管导管。Steward评分≥5分，送回病房。术后随访24 h。

1.3 监测指标 分别在T0，T1，T2，T3和T4等相应时点记录HR、MAP、PETCO2、Paw、血糖和体温，并在相应时间点行动脉血气分析。同时，记录手术及气腹时间，拔出气管导管时间、输血量的情况，记录苏醒期及术后24 h内中有无麻醉并发症。

2 结 果

2.1 患儿一般情况 A组患儿手术时间为(5.6±1.4) h，麻醉时间为(6.3±0.7) h，拔管时间为(10.9±3.3) min，输血量为(115.5±10.6) mL；B组患儿手术时间为(4.2±1.0) h，麻醉时间为(4.5±1.1) h，拔管时间为(12.5±3.8) min，输血量为(210.5±25.3) mL。A组气腹时间为(5.9±1.7) h。A组麻醉和手术时间均较B组长，差异有统计学意义(P<0.05)；A组患儿的术中输血量明显少于B组(P<0.05)。

2.2 两组患儿术中不同时间点生命体征变化 两组间比较，A组PETCO2，PaCO2及Paw等方面在T1～T3时明显高于B组(P<0.05)，组内比较，两组患儿T1～T4的Glu和CRP均较T0明显升高(P<0.05)，同时两组患儿术中T1～T3时的HR都较基础值明显升高(P<0.05)，术毕恢复到基础状态。A组患儿T1～T4时的Paw、PETCO2及PaCO2均较T0明显升高；且Pa-ETCO2较T0升高(P<0.05)，而B组患儿无明显变化(P>0.05)。A组患儿术中T1～T3时的PH值较T0降低(P<0.05)，术毕恢复正常状态。见表1。

表1 两组患儿不同时间点生命体征与血气分析变化

注：与T0比较：▲P<0.05；与B组比较：﹟P<0.05

2.3 苏醒及其他情况 所有患儿无苏醒延迟及咳嗽现象发生。苏醒过程中，A组中有2例患儿出现呕吐，B组中有3例出现烦躁，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术后24h内随访未见有特殊。术后平均住院时间为：A组(7.6±1.5) d，B组(11.3±3.1)d，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

儿童腹腔容积小、CO2吸收快，对缺氧耐受性差，腹腔镜手术尤其是长时间气腹的麻醉处理有一定的难度。气腹后由于呼吸道梗阻、缺氧、CO2的刺激以及特殊体位可使胃内容物反流，增加吸入性肺炎的发生率，也增加了术后恶心﹑呕吐及肺不张等肺部并发症的可能[4]。本研究中，A组术后有2例患儿出现了恶心、呕吐现象，经及时经处理未见异常。本研究中，A组虽然在气腹后加强了肺通气，但PETCO2和PaCO2均较气腹前明显升高，Paw也随之上升，这主要是由于气腹后胸腔容积缩小，呼吸顺应性下降，功能残气量减少所致，且年龄越小者影响越大；Pa-ETCO2差值增大，可能与术中体位变化、肺泡通气量降低、蓄积的CO2吸收、通气/血流比例失调及手术操作有关，也提示术中控制呼吸不能完全依赖PETCO2来决定分钟通气量，应结合血气，合理调整呼吸参数，保证呼吸循环功能的平稳。随着长时间手术、液体灌注及大量CO2气体注入腹腔等因素，患儿术中都出现了体温轻微下降，由于采取了相应的保温措施，这种前后的变化无统计学意义，但需注意低温导致的苏醒延迟。长时间气腹手术有引起酸中毒及电解质变化的可能，应根据血气分析结果及时予以相应的处理，保证内环境的相对稳定。

七氟烷应用于婴幼儿腹腔镜手术，具有麻醉诱导和苏醒迅速、平稳，对循环呼吸影响小，麻醉深度易于调节，不良反应少等优点[5]。有研究[6]提示，七氟醚复合瑞芬太尼麻醉用于不同时长麻醉维持，具有较好的可控性，可有效避免麻醉时间延长导致的药物蓄积、苏醒延迟和血压波动，获得满意的苏醒质量。丙泊酚复合瑞芬太尼能有效抑制术中应激反应，维持血流动力学稳定，术中可控性好，术后苏醒快，不良反应少[7-8]。本研究中丙泊酚复合瑞芬太尼，辅以七氟醚吸入，血流动力学更为平稳，麻醉恢复迅速安全，不良反应发生率降低，说明合理的静吸复合全麻用于长时间手术的麻醉也可较快苏醒。

[1] 伍华勇，刘泽武，吴庆，等.腹腔镜下手术与开腹手术治疗胆总管囊肿临床效果观察[J].贵州医药，2014，38(8)：707-709.

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[3] Liuming H, Hongwu Z, Gang L, et al. The effect of laparoscopic excision vs open excision in children with choledochal cyst: amidterm follow-up study[J]. J Pediatr Surg,2011,46(4):662-665.

[4] 王英伟，连庆泉.小儿麻醉学进展[M]. 上海:世界图书出版公司，2011：315.

[5] 李清梅，秦榜勇.七氟烷麻醉在婴幼儿腹腔镜手术中的应用(附60例报告)[J]. 贵州医药，2012，36(7)：633-634.

[6] 梁小丽，郑雪，张鸿磊，等.七氟醚复合瑞芬太尼麻醉时长对全麻苏醒质量的影响[J].贵州医药，2014，38(9)：783-786.

[7] 秦榜勇，蔡回钧，芶大明.瑞芬太尼与丙泊酚静脉麻醉在妇科腹腔镜手术60例中的应用体会[J].贵州医药，2006，30(7)：612-613.

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R726.1；R657.4+1；R614.2+2

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1000-744X(2016)07-0734-03

2015-05-11)