应变弹性成像对BI-RADS 4A级乳腺病变分类诊断的价值

彭彩芹，毕 珂，赵宝珍，周泓辰，王 茵

·临床医学· ·论著·

应变弹性成像对BI-RADS 4A级乳腺病变分类诊断的价值

彭彩芹，毕 珂，赵宝珍，周泓辰，王 茵

目的 探讨应变弹性成像技术是否能提高US BI-RADS 4A级乳腺病变分类诊断效能。方法 选择2014年5月至2016年3月因乳腺病变在我院就诊的患者中，经常规二维及彩色多普勒诊断为US BI-RADS 4A级的患者75例，乳腺病灶共87个，经二维及彩色多普勒超声评定为BI-RADS 4A级的乳腺病灶，进行应变弹性成像检查，采用改良5分法进行评分，结合二维及彩色超声重新进行BI-RADS分级，≥4分升为4B-C级，=3分级别不变，<3分降至3级，并与病理结果进行对照。结果 87个乳腺病灶中，弹性评分≥4的6个，=3分的11个，<3分的70个。病理结果显示87个乳腺肿瘤中，恶性肿瘤8个，弹性评分≥4的4个，=3分的2个，<3分的2个；以弹性评分≥3分为恶性，弹性评分<3分为良性标准，诊断恶性肿瘤的敏感性、特异性及准确率分别为75.0%、86.1%和85.1%，阴性预测值97.1%，优于常规超声，差异有统计学意义(P<0.05)。结合弹性成像后的再次BI-RADS分级，良性组的恶性率降至2.8%，恶性组的恶性率升至35.3%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 弹性成像技术能有效提高BI-RADS 4A级乳腺病变的分级诊断效能，能极大地减少术前活检率，具有较好的临床应用前景。

弹性成像；乳腺病变；BI-RADS分级

自2003年美国放射学会制定的《乳腺影像报告与数据系统》(brest imaging reporting and data system, BI-RADS)加入乳腺超声内容，近十年来超声BI-RADS在我国得到广泛应用，但直至2013版BI-RADS，对于超声弹性技术的态度依然是审慎的，提出“不要将超声弹性纳入本词典是弹性评估的临床有效性得到了认可”[1]。本研究拟对恶性可能性较低的BI-RADS 4A级乳腺肿瘤进行应变弹性成像检查，旨在探讨该技术在提高BI-RADS分级诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2014年5月至2016年3月因乳腺病变在我院就诊的患者中经常规二维及彩色多普勒诊断为US BI-RADS 4A级的患者75例，乳腺病灶共87个，并均经穿刺活检或手术切除得到病理结果。患者年龄19～79岁，平均(44.8±15.6)岁。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 日立HI Vision AVIUS超声诊断仪，L74M高频线阵探头，探头频率5～13 MHz。

1.2.2 方法 所有常规超声及弹性成像检查均由2名有10年以上超声诊断经验，5年以上弹性成像经验的医生完成。

先进行常规二维及彩色多普勒超声检查，测量病灶大小，观察其形态、方位、边缘、回声模式、后方回声特征，是否有钙化、钙化形态以及肿瘤对周围组织的效应，血流分布、腋窝淋巴结等。采用Yoon等[2]提出的分类标准，其中4A类指肿块具有一项或多项次要可疑特征，这些次要可疑发现包括圆形、边缘微小分叶或成角、非平行方位、导管扩张、囊实性复合回声、后方声影。

弹性成像采用施压式应变弹性成像，取样框大于病灶范围的2～3倍。手持探头在病灶部位作微小振动，控制仪器显示的压力指标在2～4，待图像稳定后存储弹性图。

弹性图像病灶硬度分级：采用罗葆明和杨海云[3]改良5分法进行评分： 1分：病灶整体或大部分为绿色；2分：病灶中心呈蓝色，周围为绿色；3分：病灶绿色和蓝色所占比例相近；4分：病灶整体为蓝色或内部伴有少许绿色；5分：病灶及周边组织均显示为蓝色，内部伴或不伴有绿色显示。

以弹性评分≥3分为恶性，弹性评分<3分为良性标准，计算诊断的敏感性、特异性、准确率以及阳性预测值和阴性预测值。结合弹性评分重新进行BI-RADS分级[4]，弹性评分≥4分升为4B-C级，=3分级别不变，<3分降至3级。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以双尾、P<0.05为差异具有统计学意义，计算诊断乳腺恶性肿瘤的敏感性、特异性和准确率。

2 结果

2.1 乳腺病灶病理诊断结果

87个乳腺病灶均经手术切除或穿刺病理学活检，其中良性病灶79个，恶性病灶8个，病灶最大直径0.4～3.1 cm，平均(1.1±0.6)cm。见表1。

表1 乳腺病灶病理类型

良性个数 恶性个数纤维腺瘤28浸润性导管癌5腺病31导管原位癌1良性叶状肿瘤5黏液癌1炎症3浸润性小叶癌1导管内乳头状瘤3囊肿合并感染2不典型增生7合计79合计8

2.2 弹性成像检测结果

87个乳腺病灶中，弹性评分1～2分的70个，3分的11个，4～5分的6个。其中病理学诊断为恶性的8个病灶，其弹性评分分别为4～5分的4个，3分的2个，1～2分的2个。以弹性评分≥3分为恶性，弹性评分<3分为良性标准，诊断敏感度、特异度及准确率分别为75.0%、86.1%%和85.1%，阳性预测值35.3%，阴性预测值97.1%。

结合弹性评分对本组乳腺病灶重新进行BI-RADS分级，4～5分升为4B-C级，3分升为4A级，1～2分降至3级。重新分级为BI-RADS 3级的70个病灶中，恶性病灶2个，恶性率2.9%，较分级前明显减低(P<0.05)。重新分级为4级的17个病灶中，恶性病灶6个，恶性率35.3%，较分级前明显增高(P<0.05)。如仅对重新分级为BI-RADS 4级病灶进行病理活检，将较前明显减少术前活检率(P<0.05)。见表2、图1。

表2 结合弹性评分BI-RADS再分级病灶恶性率

弹性评分(分)BI-RADS分级(级)病灶数(个)恶性数(个)恶性率(%)1～237022.934A11218.24～54B-C644/6

注：A：右图显示乳腺病灶形态欠规则，可见小分叶，BI-RADS 4A级；左图弹性成像显示病灶中心呈蓝色，周围为绿色，评为2分，BI-RADS降至3级，病理结果为腺瘤样增生。B：右图显示乳腺病灶形态欠规则，可见小分叶，BI-RADS 4A级；左图弹性成像显示病灶绿色和蓝色所占比例相近，评为3分，病理结果为不典型增生。C：右图显示乳腺病灶表面不光整，可见成角，BI-RADS 4A级，弹性成像显示病灶整体为蓝色，评为4分，BI-RADS升至4B级，病理结果为浸润性导管癌(左为弹性成像图；右为二维超声图)图1 BI-RADS分级及与弹性评分

3 讨论

自2003年美国放射学会制定的BI-RADS加入乳腺超声内容，近十年来超声BI-RADS在我国得到广泛应用，2013版BI-RADS进一步规范了超声影像词典，并新增了超声弹性成像的内容。

超声弹性成像技术是近年来超声领域的研究热点，乳腺由于其特殊的解剖位置和病变特性，是超声弹性成像最佳的靶器官。弹性成像主要通过评估病变的硬度来判断其良恶性，近年来不少研究表明弹性成像或弹性成像与常规超声联合诊断价值高于常规超声，能提高对乳腺病变的诊断准确率[5-7]。

然而即使是2013版BI-RADS，对于超声弹性技术的态度依然是审慎的，提出“不要将超声弹性纳入本词典看作是弹性评估的临床有效性得到了认可”[1]。近年来亦有研究表明当按2013新版BI-RADS对4类病变进行亚分类时，弹性成像与常规超声诊断效率无明显差异[8]，究竟弹性成像是否能提高乳腺病变良恶性鉴别诊断的能力，是否能提高BI-RADS分级诊断的效能，是本研究拟探讨的核心问题。

在本组研究中，BI-RADS 4A类乳腺病变的恶性率为18.2%，结合弹性成像结果，70个弹性评分1～2分的病灶降为BI-RADS 3级，归为良性组，17个弹性评分≥3分的病灶，BI-RADS分级不变或升级，归为恶性组。再分级后，良性组中恶性病灶仅2个，恶性率2.9%，较前明显降低，而重新分级后的恶性组17个病灶中，恶性病灶6个，恶性率35.3%，较前明显增高，差异均具有统计学意义，因此BI-RADS+弹性评分能明显提高对乳腺病灶良恶性鉴别的特异性及准确率(86.1%、85.1%)，尤其是提高了阴性预测值(97.1%)，优于常规US(P<0.05)，这一研究结果与郝少云等[9]研究结果具有一致性。

美国放射学会(ACR)BI-RADS-US的诊断标准将4A类病灶的恶性率定义在2%～10%，尽管恶性率较低，仍建议穿刺活检或酌情手术切除以明确诊断，但对这类病例来说，活检的阴性率较高。本组研究中，再分级后的良性组中恶性率仅为2.9%，较前明显降低，恶性程度接近BI-RADS 3级病变，因此可以采取随访的方式，从而减少不必要的活检，能有效节约医疗资源，减轻病患的精神及经济负担。重新分级后的恶性组恶性率达35.3%，较前明显增高，恶性程度接近BI-RADS 4B级病变(P<0.05)，对这一部分病灶进行活检，能有效提高活检阳性率，提高诊断效能。

由于弹性成像技术主要是通过判断病灶的软硬度来进行诊断，而乳腺病理组织具有复杂性，良恶性病变的软硬度存在一定程度地重叠，如良性病变内的纤维化或钙化可能使病灶硬度增加，而恶性病灶内由于出现出血坏死或某些特殊类型如粘液癌等，会减低病灶的硬度，从而使弹性成像结果出现偏差，因此将弹性成像结果与常规超声结果相结合可以一定程度地弥补这些缺点，有效提高诊断准确率。

本组病例数有限，统计结果及数据分析的有效性受到影响，在后续的工作中将进一步扩大样本量，并不断改进研究方法，以期更为客观有效地对弹性成像技术在乳腺良恶性疾病诊断中的价值进行评价。

[1] Mendelson EB, Bohm-Velez M, Berg WA, et al. ACR BI-RADS? Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System[S]. Reston: American College of Radiology,2013.

[2] Yoon JH, Kim MJ, Moon HJ, et al. Subcategorization of ultrasonographic BI-RADS category 4: positive predictive value and clinical factors affecting it[J]. Ultrasound Med Biol, 2011, 37(5): 693-699.

[3] 罗葆明，杨海云. 改良弹性评分标准在乳腺良恶性病灶鉴别诊断中的前瞻性研究[J].中华超声影像学杂志，2009，18(6)：514-512.

[4] 何萍，王金锐，崔立刚，等.超声弹性成像对乳腺肿物BI-RADS分类的影响[J].中华超声影像学杂志，2014, 23(9):782-785.

[5] 智慧，肖晓云，杨海云，等. BI-RADS诊断标准与UE结合对乳腺肿物诊断价值的探讨[J].中国超声医学杂志，2011,27(4)：310-312.

[6] Evans A,Whelehan P,Thomson K,et al.Quantitative shear wave ultrasound elastography:initial experience in solid breast masses[J].Breast Cancer Res,2010,12:R104.

[7] Sadigh G, Carlos RC, Neal CH, Dwamena BA.Accuracy of quantitative ultrasound elastography for differentiation of malignant and benign breast abnormalities: a meta-analysis[J].Breast Cancer Res，2012, 134(3): 923-931.

[8] 郝少云，欧冰，钟文景，等. 弹性成像对新版BI-RADS-US评估乳腺肿物良恶性的价值[J]. 中国超声医学杂志，2015，31(4)：292-295.

[9] 郝少云，欧冰，钟文景，等.超声弹性成像在BI-RADS 4类乳腺肿物中的诊断价值[J]. 中国超声医学杂志，2014,30(4)：303-306.

(本文编辑：张阵阵)

Value of strain elastography in the classification diagnosis of US BI-RADS 4A breast pathologic lesion

Peng Caiqin, Bi Ke, Zhao Baozhen, Zhou Hongchen, Wang Yin

(DepartmentofUltrasonography,GuanyunCountyPeople′sHospital,Guanyun222200,China)

Objective To explore whether strain elastography could improve the classification diagnosis of US BI-RADS 4A breast pathologic lesion.MethodsEighty-seven breast foci of the 75 patients diagnosed with the two-dimensional color Doppler ultrasonography as BI-RADS 4A were selected for the study, and then, strain elastography was performed. The modified 5-point method was used for further evaluation, and BI-RADS classification was performed again with the help of the two-dimensional color Doppler ultrasonography. The cases with the scores of ≥4 were upgraded as the 4B-C grade, the cases with the scores of =3 remained in the same grade, and the cases with the scores of <3 were downgraded to be the third grade. The results were compared with the pathological results.ResultsOf the 87 breast lesions, 6 were evaluated to have elasticity scores of ≥4, 11 were assessed to have elasticity scores of =3, and 70 were assessed to have elasticity scores of <3. There were 8 malignant tumors confirmed by pathological examination in the 87 breast lesions, of which 8 lesions had elasticity scores of ≥4, 3 lesions had elasticity scores of =3, and 2 lesions had elasticity scores of <3. With the elasticity scores of ≥3 and <3 as the standards for respectively malignant and benign tumors, the sensitivity, specificity and accuracy of the method for detecting malignant tumors were respectively 75%, 86.1% and 85.1%, and the negative predictive value (NPV) was 97.1%, which was superior to that of conventional ultrasonography (P<0.05). With further classification of BI-RADS in combined use of elastography, the malignancy rate in the benign group was reduced to 2.8% and the malignancy rate in the malignant group was increased to 35.3%, and significant differences could be noted, when compared with those previous figures (P<0.05).ConclusionElastography could effectively promote the classification diagnostic accuracy of BI-RADS 4A breast pathologic lesion and could considerably reduce the rate of biopsy before surgery. With this reason, it promised good clinical application.

Strain elastography; Breast lesion; US BI-RADS

222200 江苏 灌云，江苏省灌云县人民医院超声科(彭彩芹)；上海第二军医大学军医七队(毕珂)；上海长海医院超声科(赵宝珍、王茵)；上海大学生命科学学院(周泓辰)

王茵，电子信箱：lpbbl@aliyun.com

R445

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2016.06.012

2016-03-02)