某医院住院军队老干部慢性心力衰竭情况分析

赵 峰，陈 燕，石建波，姚均迪

·军事医学· ·论著·

某医院住院军队老干部慢性心力衰竭情况分析

赵 峰，陈 燕，石建波，姚均迪

目的 回顾调查解放军第四一一医院住院军队老干部慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)住院诊疗情况，为制订该疾病的医疗保健对策提供相关依据。方法 汇总2006-2015年因CHF入住解放军第四一一医院的201例军队老干部病历资料，回顾性分析其病因、诱因、诊断及治疗情况。结果 老干部CHF病因排序依次为：冠心病(36.8%)、高血压性心脏病(31.3%)、糖尿病心肌病(12.9%)、肺源性心脏病(10.4%)以及其他(9.5%)；诱因排序依次为：感染(28.4%)、心律失常(23.4%)、治疗依从性差(17.9%)、心肌缺血(13.9%)、血压控制不佳(9.9%)以及其他(6.5%)；血浆脑利钠肽前体水平：86～95岁组高于76～85岁组，76～85岁组高于66～75岁组，差异有统计学意义(P<0.05)；LVEF水平：86～95岁组低于76～85岁组，76～85岁组低于66～75岁组，差异有统计学意义(P<0.05)；用药情况：服用洋地黄、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、螺内酯等药物比例分别为：50.2%、49.3%、47.8%、45.8%。结论 军队老干部CHF的防治需要进一步关注病因干预、诱因控制、规范治疗以及加强院外的综合管理。

老干部 慢性心力衰竭 回顾分析

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一种由于心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的复杂综合征。在过去的几十年中，CHF的发病率一直保持稳定升高，与此同时，CHF发病率随年龄而升高[1-2]。近年来，在解放军第四一一医院住院的CHF军队老干部亦呈逐年增长趋势，再住院率及死亡率一直居高不下，威胁其身心健康。本研究对我院住院军队老干部CHF流行病学情况进行分析，为制订该病的医疗保健对策提供依据，以提高军队老干部CHF的保健质量水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2006-2015年住院军队老干部中符合CHF的诊断标准者201例，对其住院病历等资料进行汇总统计分析，内容包括：病因、诱因、入院血浆脑利钠肽前体(NT-proBNP)水平、入院心脏超声左室射血分数(LVEF)值、CHF指南用药情况等。

1.2 诊断标准及程序 CHF的诊断依据中华医学会心血管病学分会于2014年发表的《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[2]。每例患者CHF诊断及病因、诱因的确定均由2名高年资主治以上医师共同审核病历资料后完成。

1.3 分组方法 201例老干部依据年龄分为3组：分别为A组：66～75岁；B组：76～85岁；C组：86～95岁。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料以例(%)表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 军队老干部CHF主要病因分布情况 依次为：冠心病、高血压性心脏病、糖尿病心肌病、肺源性心脏病。见表1。

表1 军队老干部CHF病因分布情况[例(%)]

分组病例数冠心病高血压性心脏病糖尿病心肌病肺心病其他A组6928(40.6)22(31.9)8(11.6)6(8.7)5(7.2)B组7629(38.2)25(32.9)10(13.2)8(10.5)4(5.2)C组5617(30.4)16(28.6)8(14.3)5(12.4)8(14.3)合计20174(36.8)63(31.3)26(12.9)19(9.5)21(10.4)

注：A组为66～75岁，B组为76～85岁，C组为86～95岁

2.2 军队老干部CHF急性发作诱因分布 依次为：感染、心律失常、治疗依从性差、心肌缺血、血压控制不佳。其中治疗依从性差包括患者自行改变治疗方案及干休所军医调整治疗方案。见表2。

2.3 军队老干部NT-proBNP及LVEF水平 经统计各组患者的纽约心功能分级(NYHA)情况无差异。NT-proBNP值在各组老干部之间比较差异有统计学意义(P<0.05)，年龄越大NT-proBNP值越高。LVEF水平在各组老干部之间比较差异有统计学意义(P<0.05)，年龄越大LVEF水平越低。见表3。

表2 军队老干部CHF诱因分布情况[例(%)]

分组病例数感染心律失常治疗依从性差心肌缺血血压控制不佳其他A组6920(28.9)18(26.1)12(17.4)9(13.0)7(10.0)3(4.3)B组7622(28.9)18(23.7)15(19.7)11(14.5)6(7.9)4(5.3)C组5615(26.8)11(19.6)9(16.1)8(14.3)7(12.5)6(10.7)合计20157(28.4)47(23.4)36(17.9)28(13.9)20(9.9)13(6.5)

注：A组为66～75岁，B组为76～85岁，C组为86～95岁

表3 老干部NT-proBNP及LVEF水平(x±s)

注：A组为66～75岁，B组为76～85岁，C组为86～95岁。与A组比较aP<0.05，与B组比较bP<0.05。NT-proBNP为血浆脑利肽前体，LVEF为心脏超声左室射血分数

2.4 军队老干部心力衰竭治疗药物使用情况 心力衰竭用药情况见表4。

表4 军队老干部心力衰竭用药情况[例(%)]

分组病例数洋地黄ACEI/ARBβ受体阻滞剂螺内酯A组6932(46.4)32(46.4)35(50.7)30(43.5)B组7634(44.7)45(59.2)37(48.7)31(40.8)C组5635(62.5)22(39.3)24(48.2)32(57.1)合计201101(50.2)99(49.3)96(47.8)92(45.8)

注：A组为66～75岁，B组为76～85岁，C组为86～95岁。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂，ARB：血管紧张素受体阻断剂

3 讨论

CHF是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其致死率高，有临床症状患者的5年存活率与恶性肿瘤相仿。国内外大规模流行病学人群研究均证实CHF患病率随年龄增加而明显增大，70岁以上老年人甚至超过10%[1-2]。军队老干部的健康同样受到CHF严重威胁。

本次调查结果显示，军队老干部CHF病因中，冠心病、高血压性心脏病比例较高，占据前2位，这与国内外相关报道较为吻合[3-4]。国内调查显示第3～5位的病因通常为风心病、扩张型心肌病与肺心病[5]。但本次调查发现，老干部CHF病因中的第3位是糖尿病心肌病，这与中国住院患者心力衰竭注册研究[6]结果相似，该研究显示住院心力衰竭患者最常见的基础疾病依次为原发性高血压病、冠心病、糖尿病。糖尿病作为心血管病等危症，与原发性高血压、冠心病等均为CHF的高危因素。因此，对于军队老干部应当更加注重上述疾病的筛查和治疗，尽可能在心力衰竭的A、B期就进行适当干预，避免或延缓心力衰竭进展到C期。

CHF为各种心脏疾病的最终结果，为慢性病程，症状具有反复发作和进行性加重的特点。传统的心力衰竭诱因依次为感染，心律失常，生活方式改变，医源性因素，心肌缺血，高血压急症等[1-2]。本次调查结果表明：在军队老干部CHF加重住院的诱因中，感染、心肌缺血、治疗依从性、心律失常、血压控制不佳等为主要诱因。值得注意的是，治疗依从性差排在了第3位。在CHF的治疗中，监测体质量，记录尿量，监测出入量，坚持服药，定期随诊是规范化治疗的主要环节，而这些环节的实施需要患者及家属严格的治疗依从性。本次调查发现老干部治疗依从性差包括两方面：一是老干部及家属自行改变治疗方案，包括停药或药物减量、停止监测体质量及尿量同时增加了水钠摄入、长期不随诊等；二是干休所军医在未与医院专科医师沟通情况下错误地调整了治疗方案。这提示应该加强对出院老干部及家属进行健康宣教以提高CHF认知能力，同时要加强干休所军医的专科培训，提高其对CHF的救治和管理能力。当然也提示了医院专科医师和干休所军医要建立沟通机制，共同承担对CHF老干部的随访及管理，从而提高其治疗依从性，降低CHF的急诊次数、非计划住院及再住院率。

本次调查发现，随着年龄增长，患者的NT-proBNP逐步升高，而LVEF水平逐渐下降，具有统计学意义(P<0.05)，但不同年龄组的NYHA分布却并无明显差异(P>0.05)，提示NYHA并不能非常准确反映CHF严重程度。临床上NT-proBNP的检测已经越来越多地用于确定心力衰竭的存在及其严重程度，而LVEF水平反应CHF的类型及严重程度。因此笔者建议，将老干部年度体检中CHF疾病的筛查方法，从一般问诊及体格检查升级到结合NT-proBNP和心脏超声检查，以及时充分了解老干部CHF的病情。

目前，无论是美国、欧洲还是中国的指南均指出神经激素阻滞剂能减轻CHF症状、逆转心脏重构，并改善生存率，是CHF主要的标准和基础治疗[1-2]。神经激素阻滞剂包括ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。而洋地黄类强心药可以改善CHF临床症状，但并不提高生存率，因此并非CHF标准治疗。但本次调查发现作为标准治疗的3种神经激素阻滞剂应用率均未达到50%，且低于非标准治疗的洋地黄类。因此军队老干部CHF的规范治疗率仍然很低，需要医院专科医师和干休所军医共同努力，加强培训，切实保障老干部CHF规范指南用药，提高保健水平。

根据心力衰竭发生发展的过程，从心力衰竭的高发危险人群进展成器质性心脏病，出现心力衰竭症状直至难治性终末期心力衰竭，可分A、B、C、D 4个阶段，从而提供了从“防”到“治”的全面概念[7]。目前军队老干部CHF的保健水平仅停留在医院内的专科治疗和干休所的低水平随诊上。希望能将CHF防控的关口前移到A、B阶段，从年度体检开始，重视心血管危险因素和冠心病、原发性高血压、糖尿病等上游基础疾病的筛查及防治。综合医院专科医师要进一步按照指南规范治疗，同时要后延到家庭及干休所的健康宣教、专业培训及规范随访，建立包括医院、干休所、患者在内的一体化全程管理模式，提高老干部CHF的保健水平。

[1] Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines[J]. Circulation, 2013, 128(16):1810-1852.

[2] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J]. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.

[3] 周京敏, 崔晓通, 葛均波. 中国心力衰竭的流行病学概况[J]. 中华心血管病杂志, 2015, 43(12):1018-1022.

[4] Uddin J, Zwisler AD, Lewinter C, et al. Predictors of exercise capacity following exercise-based rehabilitation in patients with coronary heart disease and heart failure: A meta-regression analysis[J]. Eur J Prev Cardiol, 2016, 23(7):683-693.

[5] 于胜波, 崔红营, 秦牧, 等. 湖北地区慢性心力衰竭住院患者病因分析及药物治疗现状[J]. 中华心血管病杂志, 2011, 39(6):549-552.

[6] Zhou JM, Jin XJ, Zhou J, et al. Clinical characteristics of patients hospitalized for heart failure in China: observations from the first 3740 cases in China national heart failure registry (CN-HF)[J]. Eur Heart J, 2014,35(suppl 1):847.

[7] 颜红兵, 胡大一. 解读美国心脏病学学院和美国心脏协会2013年心力衰竭治疗指南[J]. 中华心血管病杂志, 2013, 41(12):1069-1071.

(本文编辑：张阵阵)

Analysis of chronic heart failure among hospitalized veteran cadres

Zhao Feng, Chen Yan, Shi Jianbo, Yao Jundi

(No. 411Hospital,CPLA,Shanghai200081,China)

Objective To make a retrospective investigation on the diagnosis and treatment of the chronic heart failure (CHF) among hospitalized veteran cadres, so as to provide scientific evidence for the development of health protection policies against the disease.MethodsTotally, the medical records of 201 veteran cadres admitted into our hospital for treatment of CHF from 2006-2015 were collected, and then the causes, inducing factors, diagnosis and treatment of the disorder were analyzed statistically.ResultsThe sequence of the causes of CHF was: coronary heart disease (36.8%), hypertensive heart disease (31.3%), diabetic cardiomyopathy (12.9%), chronic pulmonary heart disease (10.4%) and other factors (9.5%). The sequence of the inducing factors was: infection (28.4%), arrhythmia (23.4%), poor treatment compliance (17.9%), myocardial ischemia (13.9%), poor control of blood pressure (9.9%), and other factors (6.5%). The level of NT-proBNP for the patients of the 86-95 age group was significantly higher than that of the 76-85 age group, and the NT-proBNP level of the 76-85 age group was significantly higher than that of the 66-75 age group. The level of LVEF in the 86-95 age group was significantly higher than that of the 76-85 age group, and the level of LVEF in the 76-85 age group was significantly lower than that of the 66-75 age group. The medication of digitalis, ACEI/ARB, beta blockers and spironolactone drugs accounted for 50.2%, 49.3%, 47.8% and 45.8% respectively.ConclusionWith regard to the prevention and treatment of CHF in the veteran cadres, special attention should be paid to the control of the pathogenic causes and inducing factors, the standardization of treatment, as well as comprehensive management of the disorder outside hospital.

Veteran cadre; Chronic heart failure; Retrospective analysis

全军保健专项科研基金(13BJZ18)

200081 上海，解放军第四一一医院(赵峰、石建波、姚均迪)；海军北海舰队后勤部门诊部(陈燕)

姚均迪，电子信箱：yaojundi411@126.com

R821

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2016.06.002

2016-10-01)