关节镜辅助治疗难复性膝关节后外侧脱位的临床疗效

卓鸿武 李坚 潘玲 祝福贵 黎晓东厦门大学附属福州第二医院运动损伤科（福州350007）

关节镜辅助治疗难复性膝关节后外侧脱位的临床疗效

卓鸿武 李坚 潘玲 祝福贵 黎晓东
厦门大学附属福州第二医院运动损伤科（福州350007）

目的：探讨关节镜辅助治疗难复性膝关节后外侧脱位的临床疗效。方法：2009年1月至2014年5月，采用关节镜辅助治疗难复性膝关节后外侧脱位并随访2年以上患者13例，男8例，女5例；年龄27～56岁，平均37.8岁。受伤至手术时间1～3天，平均1.84天。所有患者于关节镜下复位后，一期重建前后交叉韧带并修复或重建损伤的内外侧副韧带。术后膝关节稳定性评价采用体格检查、KT-1000和Telos应力像，后两者测量结果根据IKDC膝关节检查表进行分类（正常、接近正常、异常和严重异常）；患者临床功能评价采用IKDC评分、Lysholm评分、Tegner评分和满意率。结果：随访时间为24～56个月，平均32.6个月。末次随访时，患者膝关节活动度为2.69°±5.63°～132.69°±11.66°。Lachman试验和轴移试验均阴性12例，均1+阳性1例；后抽屉试验阴性11例，1+阳性2例；屈膝30°位内翻应力试验阴性13例；屈膝30°位外翻应力试验阴性11例，1+阳性1例，2+阳性1例。KT-1000示患者膝关节前后向总位移和单纯前移的侧－侧差值分别为2.15±1.57 mm和1.61±0.86 mm。Telos应力像示术后前移侧－侧差值为2.23±0.92 mm，后移为3.23±1.16 mm，内侧间隙为1.77±1.87 mm，外侧间隙为0.46±0.52 mm。患者术前IKDC评分、Lysholm评分和Tegner评分分别为11.13±2.27分、1.31±2.59分和0.00±0.00分，术后分别为79.76±8.33分、84.53±6.39分和5.07±1.26分，术前术后临床功能评分差异均有统计学意义（t=27.02，P=0.001；t=45.72，P= 0.001；t=14.58，P=0.001）。其中10例患者对术后临床疗效表示满意或非常满意，满意率为76.9%。多重线性回归示患者体重指数与术后临床疗效的相关性有统计学意义（t=－4.21，P=0.001）。结论：采用关节镜辅助治疗难复性膝关节后外侧脱位，一期重建前后交叉韧带并修复或重建损伤的内外侧副韧带，患者术后膝关节稳定性和临床功能较术前均有显著改善，患者术后满意率达76.9%。

膝关节；脱位；韧带；重建；修复

难复性膝关节脱位（irreducible knee dislocation，IKD）在临床上并不常见，文献报道仅占所有膝关节脱位的4%～10%［1-3］。IKD多见于后外侧脱位，常由于膝关节遭受外翻外旋应力时，内旋的股骨内侧髁穿过损伤的膝内侧软组织破口产生“纽扣样”嵌顿，从而造成脱位难以复位［4-16］。临床上典型的膝内侧“裂纹征”（或称“酒窝征”）及MRI示内侧软组织移位至髁间窝有助于诊断难复性后外侧脱位[17，18]。目前切开复位技术是治疗该类型损伤的常用方法[5-7，9-16]，优点为操作较易，临床结果可靠等，然而切开复位可进一步加重内侧软组织的损伤，且造成关节液渗漏，从而影响关节镜下前后交叉韧带重建的操作。

目前针对关节镜辅助治疗难复性膝关节后外侧脱位的临床研究少见［8］。2009年1月至2014年5月，我科对13例难复性膝关节后外侧脱位患者行关节镜辅助复位，一期重建前后交叉韧带并修复或重建损伤的内外侧副韧带。本文对该组病例的临床疗效进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共13例患者，男8例，女5例；年龄27～56岁，平均37.8岁；左侧8例，右侧5例。车祸伤6例，坠落伤3例，挤压伤3例，运动伤1例。受伤至手术时间1～3天，平均1.84天。

纳入标准：（1）于我科接受关节镜辅助治疗难复性膝关节后外侧脱位合并多发韧带损伤的患者；（2）随访时间2年以上。

排除标准：（1）开放伤患者；（2）合并神经或血管损伤的患者；（3）合并膝关节骨折的患者；（4）下肢力线异常的患者；（5）膝关节严重退变的患者（Kellgren-Law⁃ recne III或IV级［20］）。

1.2 手术方法

1.2.1 关节镜下辅助复位

全身麻醉后，患者取仰卧位。建立膝关节镜前内及前外入路。探查关节腔，可见内侧关节囊、内侧副韧带及部分股内侧肌移位并卡压至膝内侧间室甚至髁间窝内，内旋的股骨内侧髁通过损伤的内侧软组织破口发生“纽扣样”嵌顿（图1A）。采用关节镜动力刨削刀和等离子射频反复松解髁间窝内移位的软组织结构并采用探钩或止血钳进行软组织剥离，直至膝关节成功复位（图1B，1C）。松解内侧软组织时，应注意避免损伤内侧副韧带的残端。当复位困难时，可让助手向上抬离股骨远端，以增加膝内侧间室空隙。

1.2.2 后交叉韧带（PPCCLL）和前交叉韧带（AACCLL）重建

PCL和ACL重建均采用关节镜下单束重建技术（图2）。

PCL前外束重建均采用LARS人工韧带（Lars Inc，Dijon，France）。膝关节屈曲90°位，于膝关节内上方取3 cm小切口，PCL股骨导向器通过前内入路置于PCL前外束股骨附丽点中心（右膝1点位置，左膝11点位置），由外向内钻取股骨隧道。后将关节镜由后内入路置入膝关节后室进行观察，PCL胫骨导向器置于PCL胫骨附丽点中心，约为关节面下方1.5 cm，并仔细钻取胫骨隧道，注意避免损伤后方神经血管组织。

ACL前内束重建均采用自体腘绳肌。ACL股骨导向器由前内辅助入路置于ACL前内束股骨附丽点中心，由内向外钻取股骨隧道。后将ACL胫骨导向器置于ACL胫骨附丽点中心，约为外侧半月板游离缘与内侧髁间棘交点，仔细钻取胫骨隧道，注意避免损伤股骨髁。

图1 难复性膝关节后外侧脱位的关节镜下辅助复位

使用隧道锉打磨隧道出口边缘以防止移植物磨损。采用5号爱惜邦缝线引入前后交叉韧带移植物后，膝关节屈曲80°位固定后交叉韧带，30°位固定前交叉韧带。

图2 男，51岁，左膝。术前X线片正侧位（A、B）示膝关节后外侧脱位。该患者于我院接受关节镜辅助复位＋前后交叉韧带重建＋内侧副韧带修补术。术后X线片正侧位（C、D）示膝关节得以复位，韧带骨隧道位置可。

1.2.3 内外侧副韧带的处理

对于急性损伤患者，内侧副韧带的处理采用骨锚钉行原位修补（图3）。修补时勿过分剥离周围软组织结构，尤其股骨内上髁处，以免诱发术后异位骨化的形成。采用2号爱惜邦缝线修补损伤的关节囊及膝内侧支持带，并采用2/0薇乔可吸收缝线间断修补损伤的股内侧肌。对于侧副韧带残端严重破坏而无法修补的患者，则采用对侧腘绳肌行内侧副韧带重建。对于合并后外侧角损伤的患者，同样根据韧带损伤的程度行韧带修补或重建术。

图3 采用骨锚钉原位修补损伤的内侧副韧带（右膝）

1.2.4 术后康复

术后患肢采用伸膝位支具固定。术后第二天行股四头肌等长收缩、直退抬高训练和髌骨被动活动。术后2周开始被动屈膝功能训练，4周达到90°，8周达到120°，12周接近正常。术后8周内避免主动屈膝、侧压、旋转、盘腿等动作。术后6周开始部分负重，8周完全负重。术后3个月开始轻体力劳动。

1.3 随访及评价方法

患者术后3、6、12、24个月由固定医生进行门诊随访。随访内容包括客观检查和临床功能评分。

1.3.1 客观检查

客观检查包括体格检查（膝关节活动度、Lachman试验、轴移试验、后抽屉试验及内外翻应力试验）、KT-1000和Telos应力像。

采用KT-1000测量膝关节前后向位移时，前后交叉韧带均重建的患者膝关节原始中立位较难确认，易导致测量的误差，因此本研究采用Frances等[21]和Zhao 等[22]介绍的方法进行测量：（1）膝关节屈曲70°位测量膝关节前后向总位移的侧－侧差值；（2）膝关节屈曲25°位测量膝关节单纯前移的侧－侧差值。

采用Telos应力像测量膝关节前、后位移及侧方张口间隙时，分别取膝关节屈曲30°位、90°位和20°位，负荷加载量取150 N。

KT-1000和Telos应力像的测量结果根据IKDC膝关节检查表进行分类：0～2 mm为正常；3～5 mm为接近正常；6～10 mm为异常；大于10 mm为严重异常。

1.3.2 临床功能评分

临床功能评分采用IKDC评分、Lysholm评分和Tegner评分。并于末次随访时询问患者对临床疗效的满意情况（非常满意、满意、一般、不满意），非常满意和满意者所占比例定义为术后满意率。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0软件包（SPSS，美国）进行统计学处理。连续变量以平均值±标准差描述，分类变量以绝对值或频率描述。患者术前与术后临床资料的比较采用配对t检验。检验水准α值取双侧0.05。

2 结果

2.1 患者一般资料

共13例患者入选，患者一般资料如表1。随访时间22～56个月，平均32.6个月。根据Schenck分型［19］，KD-III M型脱位（ACL＋PCL＋MCL损伤）11例；KDIV型脱位（ACL＋PCL＋MCL＋PLC损伤）2例。其中9例行ACL／PCL重建＋MCL修补术；2例行ACL／PCL重建＋MCL重建术；1例行ACL／PCL重建＋MCL/LCL修补术；1例行ACL／PCL／PT（腘肌腱）重建＋MCL修补术。

表1 患者的一般资料

2.2 客观检查结果

体格检查：末次随访时，患者膝关节活动度为2.69°±5.63°～132.69°±11.66°。Lachman试验和轴移试验均阴性12例，均1+阳性1例；后抽屉试验阴性11例，1+阳性2例；屈膝30°位内翻应力试验阴性13例；屈膝30°位外翻应力试验阴性11例，1+阳性1例，2+阳性1例。见表2。

KT-1000检查：本组患者膝关节前后总位移和前移的侧－侧差值分别为2.15±1.57 mm和1.61±0.86 mm（表3）。

Telos应力像：本组患者膝关节前移侧－侧差值为2.23±0.92 mm，后移为3.23±1.16 mm，内侧间隙为1.77±1.87 mm，外侧间隙为0.46±0.52 mm（表3）。

表2 末次随访患者体格检查结果

表3 末次随访KT-1000和Telos的测量结果

2.3临床功能评分

本组患者均行临床功能评分（表4）。患者术前IK⁃DC评分、Lysholm评分和Tegner评分分别为11.13±2.27分、1.31±2.59分和0.00±0.00分，术后分别为79.76±8.33分、84.53±6.39分和5.07±1.26分，术前术后临床功能评分差异均有统计学意义（t=27.02，P=0.001；t=45.72，P= 0.001；t=14.58，P=0.001）。其中10例患者对临床疗效表示满意或非常满意，满意率为76.9%。

表4 患者的临床功能评分（分）

2.4 手术并发症

随访期间，本组中2例患者出现术后并发症。第11号患者术后26个月时体格查体示外翻应力试验异常，Telos应力像示内侧间隙侧－侧差值为7 mm。由于该患者诉日常生活中存在明显膝关节外翻不稳，因此该患者接受二次手术重建浅层内侧副韧带。第12号患者术后8个月膝关节活动严重受限，X线片示膝关节周围大量异位骨化形成（图4）。该患者于麻醉下行推拿松解及骨化灶清理。术后24个月时患者膝关节活动改善明显，关节活动5°～130°。

图4 男，52岁，右膝，难复性膝关节后外侧脱位术后8个月，膝关节X线正位（A）及侧位（B）上可见关节周围大量异位骨化灶

3 讨论

3.1 难复性膝关节后外侧脱位的受伤机制

难复性膝关节后外侧脱位的概念最早是由Rup⁃panner[4]提出。该损伤为严重的运动损伤类型，可同时合并膝关节韧带、肌肉以及神经血管损伤［3-5］。目前已有多篇文献对其受伤机制进行报道［4-16］，当膝关节屈曲时受到外翻外旋应力，内侧关节囊、内侧副韧带以及部分股内侧肌从股骨髁止点处剥脱，内旋的股骨内髁通过损伤的内侧软组织破口产生“纽扣样”嵌顿；同时外翻外旋应力传导至前后交叉韧带，导致交叉韧带损伤，严重时可同时合并后外侧角结构损伤。后交叉韧带损伤导致胫骨向后下沉，内旋的股骨内髁与内侧结构发生嵌顿，从而导致难复性后外侧脱位。

膝内侧“裂纹征”（也称“酒窝征”）为该损伤典型的病理体征，其产生机制是该处的深层软组织结构发生移位并绞索于关节腔内，浅层的皮肤和皮下组织受牵拉而出现裂纹或凹陷样表现［17，18］。由于移位的组织所承受张力较大，相对缺血，可发生皮肤缺血性坏死，因此该类型损伤患者应尽早行手术复位。

3.2 难复性膝关节后外侧脱位的处理

由于该损伤的特殊机制，患者往往需行手术治疗。目前文献报道的手术方法主要包括三类［4-16］：（1）切开复位，早期修复内侧结构，一期或二期行交叉韧带重建；（2）关节镜下复位，韧带处理同前；（3）铰链式人工关节置换术，此方法更适用于已存在严重膝关节退变的老年患者。

轴移试验后抽屉试验30°内翻应力试验30°外翻应力试验12 11 13 11 1201 0001 0000

到目前为止，尚无文献对不同手术方法治疗该类型损伤的临床疗效进行比较。Kilicoglu等［5］报告难复性膝关节后外侧脱位患者1例。该患者接受切开复位，内侧副韧带修补以及关节镜下前后交叉韧带重建。术后6个月，患者Lysholm评分、Tegner评分分别为82分和5分。Jang等［6］报告难复性膝关节后外侧脱位患者1例。该患者接受分期手术，一期行切开复位及内侧副韧带修补，二期行关节镜下前后交叉韧带重建。术后6个月，患者Lysholm评分、HSS评分分别为85分和100分。尽管切开复位治疗难复性膝关节后外侧脱位操作较易，临床结果可靠[5-7，9-16]，然而切开复位可进一步加重内侧软组织的损伤，且关节囊切开将造成关节液渗漏，从而影响关节镜下前后交叉韧带重建的操作。

Dubberley等［8］首次报告关节镜下治疗难复性后外侧脱位患者2例。当卡压于髁间窝内软组织被彻底松解后，2例患者膝关节均获得成功复位。但Said等［9］和Huang等［11］报告关节镜下复位难复性后外侧脱位均未成功而转为切开术。我科自2009年1月始，共对18例患者尝试关节镜下复位，其中15例（83.3%）获得成功，3例失败，该3例未纳入本研究。

3.3 关节镜下复位难复性后外侧脱位的注意要点

关节镜下复位难复性后外侧脱位的关键是对卡压于髁间窝内软组织的充分松解。松解时，我们认为应注意以下四点：（1）以受压软组织游离缘为起始点，逐步向滑膜缘以垂直于纤维走形方向进行松解，必要时对纤维进行离断；（2）松解时，同时采用探钩或止血钳向膝内侧方向挑拨包绕股骨内髁的软组织；（3）勿过度清理内侧副韧带的残端，以免影响内侧副韧带的修复；（4）复位困难时，可让助手向上抬离股骨远端，以增加内侧间室空隙。

3.4 关节镜下治疗难复性后外侧脱位的临床疗效

由于难复性后外侧脱位在临床上罕见，目前报道关节镜下治疗该类型损伤临床疗效仅限个案报道。在Dubberley等［6］的研究中，患者于关节镜下成功复位并接受一期内侧副韧带修补术。术后3个月时2例患者均无外翻不稳的表现，但1例患者因膝关节前后向严重不稳而二期行交叉韧带重建。

本研究对13例该类型损伤患者行关节镜下辅助复位，并同时重建前后交叉韧带和修复或重建侧副韧带，患者术后IKDC评分、Lysholm评分和Tegner评分分别为79.76±8.33分、84.53±6.39分和5.07±1.26分，术后满意率为76.9%。本组患者的临床结果与Ibrahim等［23］报告的普通膝关节脱位临床结果相类似。Ibrahim等［23］报告膝关节急性脱位患者18例。患者均接受一期前后交叉韧带重建及内侧副韧带修补术，术后39个月时患者Lysholm评分为79分。

Telos应力像用于膝关节稳定性评估具有良好的可量化性、可重复性以及可靠性。Telos应力像示本组患者术后膝关节前移侧－侧差值为3.07±1.38 mm，后移为4.23±1.69 mm；内侧间隙为1.77±1.87 mm，外侧间隙为0.46±0.52 mm。这些结果与其他一些文献报道的临床结果相类似。Cooper等［24］报告膝关节多发韧带损伤患者35例。患者均接受一期前后交叉韧带重建及侧副韧带修补术，术后应力像示后移侧－侧差值为4.11 mm。刘心等［25］报告慢性膝关节外翻不稳患者接受浅层内侧副韧带重建术后内侧间隙侧－侧差值平均为1.1 mm。

3.5 本研究的优势和局限性

本研究的优势在于：（1）本研究对关节镜辅助治疗难复性膝关节后外侧脱位的系列病例的临床功能及客观检查结果进行报道，具有一定的临床意义；（2）本研究采用KT-1000和Telos应力像对患者膝关节韧带松弛度进行量化评估，评估结果较徒手检查更加客观、准确。

局限性：（1）病例数较少，由于该类型损伤在临床上并不常见，目前已有的报道仅限个案报道，本研究最终纳入13例病例；（2）回顾性研究，在病例选择上受到一定限制，具有回顾性研究的所有局限性；（3）缺乏对照组，因此无法评价关节镜辅助治疗难复性膝关节后外侧脱位相对于开放手术的优越性；（4）随访时间较短，观察关节镜辅助治疗难复性膝关节后外侧脱位的长期临床疗效还需进一步跟踪随访。

总之，通过24～56个月的随访发现，对13例难复性膝关节后外侧脱位患者采用关节镜下辅助复位，同时一期重建前后交叉韧带和修补或重建侧副韧带，患者术后膝关节稳定性和临床功能较术前均有显著改善，术后满意率为76.9%。

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Clinical Outcomes of Arthroscopic-assisted Management for Irreducible Posterolateral Knee Dislocation

Zhuo Hongwu，Li Jian，Pan Ling，Zhu Fugui，Li Xiaodong
Department of Sports Medicine，Fuzhou No.2 Hospital，Fuzhou 350007，China Corresponding Author：Li Jian，Email：lijianla@foxmail.com

ObjectiveTo evaluate the clinical outcomes of arthroscopic-assisted management of irreducible posterolateral knee dislocation.MethodsFrom January 2009 to May 2014，13 patients（8 male and 5 female）with irreducible posterolateral knee dislocation were treated and given follow-up no less than 2 years.The mean age of all the patients was 37.8 years（ranging from 27 to 56）.The mean time from injury to surgery was 1.84 days （ranging from 1 to 3 days）.All patients underwent one-stage arthroscopic reduction combined with multi-liga⁃ment reconstruction or repair.The postoperative knee stability was assessed using physical examinations，sideto-side differences（SSD）determined with KT-1000 arthrometer and Telos stress device.Other assessments in⁃cluded International Knee Documentation Committee（IKDC）subjective score，Lysholm score，Tegner score and satisfaction rate.ResultsThe mean follow-up period was 32.6 months（ranging from 24 to 46 months）.At the fi⁃nal follow-up，the range of motion was between 2.69°±5.63°and 132.69°±11.66°.Except one patient who showed I degree positive in the Lachman test and pivot shift test，2 patients showing I degree positive in the pos⁃terior drawer test，as well as one I and II degree positive in the valgus stress test，all the other patients achieved negative or nearly negative results.The mean SSD of total anterior-posterior translation and isolated anterior translation determined with KT-1000 arthrometer were 2.15±1.57 mm（ranging 0-6 mm）and 1.61±0.86 mm （ranging 1-4 mm）respectively.The mean SSD of anterior translation，posterior translation，medial and lateral joint gapping determined using Telos stress device were 2.23±0.92 mm（ranging 1-4 mm），3.23±1.16 mm（rang⁃ing 2-5 mm），1.77±1.87 mm（ranging 0-7 mm）and 0.46±0.52 mm（ranging 0-2 mm）.The IKDC subjective score，Lysholm score and Tegner score improved significantly from（11.13±2.27），（1.31±2.59）and（0.00±0.00）to（79.76±8.33），（84.53±6.39）and（5.07±1.26）postoperatively（P=0.001）with a satisfaction rate of 76.9%（10/ 13）.Multiple linear regression indicated that the body mass index of patients was significantly correlated to their clinical outcomes.ConclusionOne-stage arthroscopic-assisted reduction combined with multi-ligament recon⁃struction or repair was an effective，reliable treatment for irreducible posterolateral knee dislocation.

knee，dislocation，ligament，reconstruction，repair

2016.08.05

福建省自然科学基金项目（2016J01481）

李坚，Email：lijianla@foxmail.com