改良肾上腺切除术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤的临床疗效观察

郭景阳，杨文增，张彦桥，林向阳，张伟，崔振宇

（河北大学附属医院 泌尿外科，河北 保定 071000）

改良肾上腺切除术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤的临床疗效观察

郭景阳，杨文增，张彦桥，林向阳，张伟，崔振宇

（河北大学附属医院 泌尿外科，河北 保定 071000）

目的 观察改良后腹腔镜肾上腺切除术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤的临床效果。方法 23例肾上腺嗜铬细胞瘤患者，经充分术前准备后行改良的后腹腔镜肾上腺切除术，观察患者术中及术后血压、心率、手术时间和术中出血量等指标的变化情况。结果 23例患者均手术成功，手术时间（62.3±11.7）min，术中出血量（34.4±17.7）ml，7例患者无出血，3例患者术中出现血压、心率变化转ICU检测治疗，2 d后安返普通病房，总体资料手术前后血压心率变化无显著差异。结论 改良后腹腔镜肾上腺切除术治疗嗜铬细胞瘤具有解剖清晰、手术时间短、出血少和生命体征平稳的优点。

改良肾上腺切除术；后腹腔镜手术；嗜铬细胞瘤

肾上腺嗜铬细胞瘤是肾上腺常见的肿瘤，具有10.0%恶性倾向[1]，因嗜铬细胞分泌儿茶酚胺，有功能的肿瘤对患者的血压及心率影响较大，外科治疗方式以手术切除为主。传统的后腹腔镜肾上腺切除术肾周脂肪对手术操作存在影响，术中处理肾上腺肿瘤时间长，反复寻找肿瘤时，因为局部手术操作刺激使较多的儿茶酚胺受挤压通过中央静脉回流入血会引发血压、心率剧烈变化等。本研究将传统后腹腔镜肾上腺切除术进行改良，使手术时间缩短、解剖清晰，在未接触瘤体前将中央静脉结扎而减少了激素入血。本院于2012年3月-2016年3月共采用改良后腹腔镜肾上腺切除术治疗23例嗜铬细胞瘤患者，手术时间短，安全性高，术后恢复快。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共23例患者。其中，男15例，女8例，肿瘤位于左侧13例，右侧10例，肿瘤直径（4.0± 0.7）cm，患者以高血压就诊者17例（74.0%），以低钾乏力就诊者3例（13.0%），3例（13.0%）以“冠心病”就住心脏内科，行冠脉CT未发现异常而进一步体检发现。

1.2 术前准备

所有患者均行腹部CT平扫+增强，泌尿系及肾上腺超声检查，实验室常规检查、醛固酮、皮质醇、儿茶酚胺检查。药物术前给予酚苄明、硝苯地平及美托洛尔口服，根据患者对药物的反应决定服药剂量及天数。服药期间给予生理盐水静脉补充，根据患者情况术前扩容3～5 d。

1.3 手术方法

患者采用全身麻醉，静脉穿刺置管有创血压监测，常规后腹腔镜手术体位，健侧侧卧位，腰部抬高，于腋后线肋缘下切开2 cm，逐层打开至腰背筋膜，打开腰背筋膜，置入可视气囊，充气500 ml，维持5 min，在手指指引下于腋中线、髂骨上方两横指，尖刀切开皮肤，长约2 cm，置入10 mm Trocar，于腋前线肋缘下方切开5 mm，置入5 mm Trocar套管针，腋中线、髂骨上置入腹腔镜，充入二氧化碳CO2气体，压力在14 mmHg时另两个置入分离钳及超声刀。超声刀清理腹膜外脂肪。纵行切开肾周筋膜，上至膈下，下达髂窝。然后首先寻找肾上腺中央静脉并结扎，两侧肾上腺中央静脉寻找略有差异：寻找到左侧肾动脉后，于左肾动脉上方、肾脏内侧缘、腹主动脉前方区域钝性分离可寻找到。右侧中央静脉游离寻找下腔静脉，于腔静脉后外侧，据肾动脉约3～5 cm处寻找。处理完肾上腺中央静脉后打开肾周脂肪直至肾表面，在肾脏表面与肾脂肪囊之间分离肾脏前间隙直至上极并显露肾上腺，再分离后间隙直至于肾脏上极，充分暴露肾上腺区，将肾上腺肿瘤及部分正常肾上腺切除，如瘤体较大，正常肾上腺受压所剩无几，则将患侧肾上腺全部切除，取出标本后，降低气腹压力5 mmHg，创面无渗血，出血。置入腹膜后引流管，手术结束。

2 结果

本组共23例患者，均手术成功，手术时间（62.3±11.7）min，术中出血量（34.4±17.7）ml，7例患者无出血，无需要输血的患者，其中3例患者术中出现血压、心率变化转ICU检测治疗，均为男性，2 d后安返普通病房，手术前后总体血压心率变化无显著差异。术后平均住院时间3 d，术后引流管拔出时间2 d，所有患者均随访6个月～1年，未见明显并发症发生，术后病理证实为肾上腺嗜铬细胞瘤。术后3例患者血压仍高，给予硝苯地平继续口服控制血压，其余患者血压情况均稳定，无因心率异常而应用药物控制者。

3 讨论

肾上腺嗜铬细胞瘤是临床上常见的肾上腺内分泌肿瘤，约占肾上腺肿瘤的30.0%[2]，主要的临床特点是血压及心率变化，另有部分患者有肾上腺皮质病变如醛固酮症等同时存在[3]。对于常规的降压药物治疗不敏感，部分患者以心脏表现就诊发现。

对于肾上腺嗜铬细胞瘤外科手术是主要的治疗方法，早期手术切除肿瘤是临床治愈的唯一途径，然而，术中儿茶酚胺的分泌和血流动力学不稳定会导致致命性的并发症[4]。有研究提到因为肾上腺位置深，隐藏性高，开放手术切除时的切口较大而逐渐被腹腔镜手术所代替[5]，腹腔镜技术在肾上腺疾病中的应用十分成功，现已成为治疗肾上腺外科疾病的标准手术方式[6]。目前主要的手术入路是后腹腔镜手术，国内经腹的腔镜肾上腺手术例数较少。

众所周知，经腹膜后途径具有明显的优缺点，优点是不经过腹腔镜，对于腹腔镜内脏器的干扰较小，因而术后恢复快，一般术后第2天即可进流食，虽无明显解剖标志但为大多数泌尿外科医生所熟悉；缺点是腹膜后脂肪较多，尤其是肥胖患者或颗粒状脂肪患者，对手术操作影响严重，此外糖尿病患者腹膜后脂肪炎症变性也使得手术操作的难度增加。传统后腹腔镜三面分离实施肾上腺手术方式存在一定的缺点，因为这种手术方式是在肾周脂肪外将肾脏前间隙和后间隙游离，再在肾上极寻找肾上腺，此时游离开的肾周脂肪由于没有了牵拉而堆积在局部，更进一步的影响了手术的操作。因此，增加寻找肾上腺的难度，反复的寻找和手术刺激会使瘤体持续受压而释放激素入血。

笔者将传统后腹腔镜肾上腺切除术进行了改良，改良后的手术要点是：①首先处理肾上腺中央静脉，即清理完腹膜外脂肪，打开肾周筋膜后即开始寻找和处理中央静脉，虽这种方法在脂肪较多患者中存在困难，但掌握中央静脉解剖特点并细致寻找一般都能找到；②在肾脏表面分离寻找肾上腺。

改良后的肾上腺切除术较传统后腹腔镜肾上腺切除术具有如下优点：①首先在肾周脂肪之外尚未对肾上腺及瘤体进行干扰时已处理了肾上腺中央静脉，切断儿茶酚胺的入血途径，减轻由此造成的血压及心率的变化，PERRY等[7]认为先结扎中央静脉对于术中血压的波动有益，使手术更加安全；②切除肾上腺肿瘤时在肾脏表面和肾周脂肪间隙进行，该方法可使游离开的肾周脂肪向两边扩散，从而节省了清除肾周脂肪的时间，使处理肾上腺时的解剖更加清晰，尤其是瘤体在3 cm左右时，部分患者可到达无出血；③在肾脏前面的间隙一直分离直至发现肾上腺为止，使以后的其他手术步骤更有目的性，定位及目标明确，因肾上腺更贴近肾前筋膜[8]，故由肾前间隙分离直至暴露肾上腺更加容易，成功率更高，发现肾上腺后以此引导下完成整个肾上腺的分离暴露，能够更快捷地分离及切除肾上腺。减少盲目操作步骤，手术时间缩短。

对于该手术方式笔者的体会是：①充分的术前准备：手术中首先切断中央静脉不能彻底杜绝激素入血，术前准备必须认真，使血压、心率等各项指标控制良好；②处理中央静脉时应尽量在肾周脂肪囊之外，以减少对肾上腺区的刺激，由于嗜铬细胞瘤血管丰富，手术操作可以使循环中儿茶酚胺水平显着增加，FERNÁNDEZ-CRUZ等[9]的研究显示，在分离肿瘤时，腹腔镜组血儿茶酚胺水平增加17.4倍。随之高血压、心动过速和循环不稳定等儿茶酚胺诱导的相关事件发生率随之增加；③分离肾前后间隙时应彻底，因部分肾上腺向下延续较长，分离肾脏前后间隙不彻底将会影响肾上腺的手术操作；④在分离右侧肾上腺纤体时应注意减少对肾上腺外缘的牵拉，以免造成肾上腺中央静脉与下腔静脉之间的离断，从而引起大出血[10]，并且整个术中应尽量避免直接钳夹肾上腺正常组织及瘤体，牵拉时应以肾上腺以外的脂肪、纤维等组织为对象。

综上所述，该手术方式使后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤更加安全，手术时间短，解剖清晰，出血量少，值得采用。

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（曾文军 编辑）

Clinical observation on modif ed adrenalectomy in treatment of pheochromocytoma

Jing-yang Guo, Wen-zeng Yang, Yan-qiao Zhang, Xiang-yang Lin, Wei Zhang, Zhen-yu Cui
(Department of Urology, the Affi liated Hospital of Hebei University, Baoding, Hebei 071000, China)

Objective To observe the clinical effect of modified laparoscopic adrenalectomy for adrenal pheochromocytoma. Methods 23 patients with adrenal pheochromocytoma were treated with modified posterior laparoscopic adrenalectomy. The changes of blood pressure, heart rate, operation time and blood loss during and after operation were observed. Results 23 patients were successfully operated, the operation time was (62.3 ± 11.7) min, the intraoperative blood loss was (34.4 ± 17.7) ml, there has no hemorrhage occurred while 3 cases were transferred to ICU for intraoperative blood pressure and heart rate fluctuation significantly, and back to general ward after 2 days, while there was no signifi cant difference in blood pressure and heart rate preoperatively. Conclusion Modifi ed laparoscopic adrenalectomy is safe and effective for pheochromocytoma and holds the advantages of clear anatomy, short operative time, less bleeding and less change in blood pressure and heart rate.

modifi ed adrenalectomy; retroperitoneal laparoscopic surgery; pheochromocytoma

R736.6

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.022

1007-1989（2017）05-0102-03

2016-10-13

杨文增，E-mail：bdywz@sina.com；Tel：0312-5981102