应用利福霉素定位支气管胸膜瘘并封堵1例

唐飞，程超，吕莉萍

（安徽省胸科医院 介入肺脏病科，安徽 合肥 230022）

应用利福霉素定位支气管胸膜瘘并封堵1例

唐飞，程超，吕莉萍

（安徽省胸科医院 介入肺脏病科，安徽 合肥 230022）

利福霉素；支气管胸膜瘘；自体血

支气管胸膜瘘（bronchopleural fistul，BPF）是指肺泡或各级支气管与胸膜间形成的异常通道。以胸外科术后较为多见，亦可见于结核性脓胸、大叶性肺炎和肺脓肿等。常具有迁延不愈及高死亡率等特点。本文主要就本科尝试应用利福霉素经胸腔闭式引流管注射定位BPF所属支气管，并采用自体血封堵成功1例。现报道如下：

图1 治疗前胸部CTFig.1 Chest CT before treatment

1 临床资料

患者 男，46岁，因咳痰伴胸痛1个月余，加重伴胸闷呛咳3 d，于2013年3月12日就诊本院呼吸内科。1个月前患者无明显诱因情况下出现咳嗽咳痰，为黄脓痰，伴有左侧胸痛及午后低热。遂就诊于当地医院，胸部CT示左肺斑点、斑片状密度增高影，左侧胸腔积液。予以抗感染治疗效果不佳。3 d前患者上述症状加重，并开始出现胸闷、呛咳，为求诊治入住本院呼吸内科。入院查体：体温37.5℃，脉搏84次/min，呼吸频率24次/min，血压124/74 mmHg。神清，精神差。左下胸壁叩诊浊音，听诊呼吸音减低。血常规：白细胞17.79×109/L，中性粒细胞比84.3%；血沉65 mm/h；痰找抗酸杆菌未检出；结核菌素试验强阳性。心电图示：窦性心动过速ST段变化。胸部CT提示左侧液气胸伴局限性包裹、左肺限制性不张（图1）。入院后继续予以抗感染治疗，同时在B超定位下行胸腔闭式引流，胸水常规生化提示渗出液，脓性外观，且胸水腺苷脱氢酶65 u/L，结合患者入院后结核菌素试验强阳性且病程中伴有午后低热，故拟诊“结核性液气胸，脓胸可能”。停用抗生素，更改为异烟肼、利福平、乙胺丁醇、奈替米星抗结核治疗，同时持续左侧胸腔闭式引流和冲洗。治疗过程中患者诉反复呛咳，无好转征象，且自觉胸腔内灌洗过程中咽喉部苦涩，考虑结核性脓胸并发支气管胸膜瘘可能。为了进一步明确诊断及治疗，经与患者沟通并同意后，于2013年4月2日在电子支气管镜下，行BPF所属支气管定位及封堵术。

术前常规予以可待因、苯巴比妥止咳镇静，2.0%利多卡因雾化吸入麻醉，抽取5 ml∶0.25 g利福霉素一支自胸腔闭式引流管注入左侧胸腔，同时夹闭左侧胸腔引流管，嘱患者变换体位从而使利福霉素在胸腔内分布均匀，3～5 min左右，支气管镜经鼻腔、声门插至左下可疑支气管，仔细观察下叶基底段，见内前支内有橘红色液体溢出，瘘口大小3 mm左右（图2A）。吸除病变管腔内分泌物后经注药导管向支气管胸膜处先后注入自体血5 ml+血凝酶1 kU（用生理盐水2 ml稀释血凝酶1 kU），间歇10 min后再次先后注入自体血10 ml+血凝酶2 kU（用生理盐水2 ml稀释血凝酶2 kU），经支气管镜观察目标支气管胸膜瘘处由血凝块封堵后退出支气管镜（图2B）。术后第2天，患者胸腔闭式引流管已无气泡引出，且患者呛咳症状较前好转；3 d后复查支气管镜见左下基底段内前支血凝块封堵良好。两周后复查胸部CT示：左下肺部分实质性改变，左侧气胸基本吸收，左侧胸膜增厚伴少量胸腔积液（图3）。予以拔管带药出院，因患者依从性较差，后一直未复查胸部CT及支气管镜。电话追踪随访2年，患者一般情况良好，能正常从事劳动生产活动，无复发迹象。

图2 支气管镜下所示Fig.2 Images of bronchoscope

图3 封堵后两周胸部CTFig.3 Chest CT performed two weeks after closure

2 讨论

BPF是指肺泡、各级支气管与胸膜腔之间相互交通形成的瘘管。可由多种原因引起，但以结核性脓胸及肺叶切除术后较多见。据文献报道，肺叶切除术后支气管胸膜瘘的发生率在1.0%～4.0%，病死率可达40.0%。BPF常因合并严重的肺部及胸腔感染而成为临床棘手问题。

目前对于BPF的治疗尚无相关指南及标准，现下主要治疗手段包括以下几点：①胸外科手术治疗：金星等[1]研究指出，胸骨正中切口纵隔内关闭支气管残端加胸腔冲洗治疗及腔镜下脓苔刮除术对全肺切除术后支气管胸膜瘘患者具有较好疗效；段亮等[2]研究指出，对于肺叶切除术后，早期不伴有明显胸腔感染的BPF患者，可选择再次同侧进胸修补瘘口，以带蒂肌瓣包盖，配合术后胸腔持续冲洗，可获得良好治疗效果；此外，采用带蒂肌瓣或大网膜加固支气管残端等手术方式亦可获得良好效果。但因外科手术创伤性大，患者耐受性差及远期疗效不确切、易复发等特点，上述外科手术方式未获得广泛应用；②支气管镜下选择性支气管封堵术：主要包括封堵剂直接封堵、黏膜下注入药物、局部热疗刺激肉芽增殖、支气管封堵器及支气管支架封堵等，因气管镜下治疗具有创伤性小、患者耐受性好、可反复多次巩固治疗等特点常可获得意想不到的临床疗效。此外，FMCHTER等[3-4]采用Amplatzer封堵器对较大直径BPF进行了成功封堵，解决了内镜下大直径BPF封堵效果欠佳这一长期困扰的难题；③利用骨髓间充质干细胞对支气管胸膜瘘进行封堵近来成为研究热点。PETRELLA等[5]首次使用注射骨髓间充质干细胞治疗BPF并取得成功，提示骨髓间充质干细胞可能是治疗BPF的一种潜在有效手段。

本例报道中，考虑患者诊断结核性胸腔积液合并支气管胸膜瘘，外科手术存在术后切口迁延不愈风险，且外科手术创伤大，所以本研究主要采用支气管镜下选择性支气管封堵。对于支气管胸膜瘘的封堵其最大难题常在于BPF所属支气管定位，目前最常用的定位方法为球囊探查定位。曾奕明等[6]研究指出，经支气管镜呼气未二氧化碳探查可作为球囊探查失败时的补救方法。考虑球囊探查时间较长，技术及设备要求相对较高，且费用昂贵、易出现黏膜充血、水肿等不足，同时结合本中心既往多次利用美兰、利福霉素成功定位BPF所属支气管经验，笔者利用利福霉素物理性状呈橘红色且胸腔内注射对于结核性胸腔积液安全有效等特点，采用逆行探查定位BPF所属支气管。与此同时，笔者借鉴既往研究者利用自体血成功封堵BPF经验[7]，依据“三明治”疗法的原理，采用自体血与血凝酶交替注入瘘口所属支气管并封堵成功，为选择性支气管封堵术提供了一种简单实用的定位方法和治疗选择。

在治疗具体实施过程中，需注意以下问题：①术中患者良好的耐受性是成功的保障，术前30 min应常规予以可待因、苯巴比妥止咳镇静，同时2.0%利多卡因雾化吸入麻醉；②血凝酶的浓度要相对较高且尽可能保证交替注入过程中自体血与血凝酶充分接触，以利于血凝块形成并附着；③术前、术后充分谈话有助于消除患者紧张情绪，并取得患者积极配合。术后应嘱患者患侧卧位6～8 h，以利于自体血与血凝酶充分凝固附着瘘口，术后强有力的镇咳对于封堵的成功亦尤为重要。需要指出的是，自体血封堵并非适宜所有直径BPF，封堵成功的与否与BPF的直径大小密切相关。既往研究表明，封堵剂对于瘘口直径＜5 mm的BPF具有较高的封堵成功率。对于直径＞5 mm的瘘口，因封堵剂缺乏支撑，加上呼吸气流的干扰，常难以形成稳定塞子封闭瘘口，从而导致封堵失败。

综上所述，利用利福霉素可对BPF患者进行所属支气管定位。与此同时，自体血联合血凝酶对微小BPF可能具有较好的封堵疗效。此外，自体血封堵具有经济、取材方便、实施简单和不良反应小等优点。

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（彭薇 编辑）

R562.24

D

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.024

1007-1989（2017）05-0108-03

2016-07-27

吕莉萍，E-mail：chengchao1013@126.com；Tel：0551-63644650