脑出血术后产吲哚金黄杆菌颅内感染1例

纪宗淑， 刘海燕

·病例报告·

脑出血术后产吲哚金黄杆菌颅内感染1例

纪宗淑， 刘海燕

产吲哚金黄杆菌； 颅内感染； 出血性脑卒中

1 临床资料

患者女，48岁。“突发意识障碍3 h”，头颅CT提示右侧丘脑出血破入脑室于2016年9月8日入院。病程中有呕吐及小便失禁，无抽搐。既往有小儿麻痹症及眩晕病史，否认高血压病史。体格检查：体温37.1 ℃，呼吸20次 / min，心率 103次 /min，血压 130 / 77 mmHg，发育正常，营养良好，浅昏迷，体格检查不合作，双瞳等大、直径3 mm、光反应阴性，颈试验有阻力，刺痛肢体屈曲，格拉斯哥评分6分。入院后复查头颅CT示脑室铸型，第三脑室及第四脑室积血，急症行双侧侧脑室外引流术后转入重症医学科监护治疗，术后常规应用甘露醇脱水降颅内压及营养支持对症治疗，应用头孢孟多酯 （2 g，每8小时1次） 预防感染，保持双侧脑室引流管通畅，颅内压持续监测。术后第2天患者神志清醒，予脱离呼吸机，并拔出气管插管。测颅内压8～9 mmHg，复查CT脑室内积血明显减少，环池显影有所改善，但中脑导水管内仍见积血。术后5 d内体温在38.5 ℃以下，但出现口唇疱疹。术后第6天（9月14日）体温上升至39.8 ℃，伴意识障碍，颈项部有阻力；查血白细胞16.98×109/ L，中性粒细胞比例0.842；降钙素原（PCT） 0.105 pg / mL；送检脑室引流液常规提示红细胞7600×106/ L，白细胞352×106/ L，多核细胞比率0.845；脑脊液生化提示蛋白3.0 g / L，葡萄糖1.77 mmol / L。考虑颅内感染，送检脑脊液培养并调整抗菌药物为利奈唑胺联合美罗培南；予放置腰大池引流管，引流出褐色液体，并予2 d后拔除脑室引流管。腰大池引流液每日200～400 mL，色渐转深黄色，浑浊，于9月18日前后腰大池引流液内见脓性絮状物，检测脑脊液白细胞数上升3 835×106/ L，多核细胞比率0.958，体温日高峰仍在39 ℃以上。患者意识状态恶化，神志嗜睡～浅昏迷。9月18日脑脊液培养结果回报为产吲哚金黄杆菌，药敏结果仅甲氧苄啶-磺胺甲唑敏感，青霉素类及β内酰胺类及酶抑制剂复方、第三及第四代头孢菌素、氨曲南、亚胺培南、氨基糖苷类、喹诺酮类均耐药。此后连续4次送检结果均为产吲哚金黄杆菌，期间联系细菌室，加做药敏提示米诺环素敏感，四环素中介，阿奇霉素、美罗培南、替加环素、磷霉素等均耐药。按病原学调整抗菌药物，9月19日开始应用甲氧苄啶-磺胺甲唑（0.96 g，每8小时1次）联合利福平（0.6 g，每12小时1次），辅以碳酸氢钠片（1 g，每日3次）。3 d后体温日峰值开始降至37.5 ℃以下，患者意识转清。9月27日复查血白细胞9.5×109/ L，中性粒细胞比例0.844，腰大池引流液已转淡黄色，送检脑脊液常规提示红细胞600×106/ L，白细胞11×106/ L，多核白细胞百分比0.455；脑脊液生化提示蛋白1.22 g / L，葡萄糖2.56 mmol / L。感染明显控制，予转回脑外科病房，2周后医嘱出院，院外继续神经康复治疗。

2 讨论

产吲哚金黄杆菌为不发酵糖革兰阴性杆菌，广泛存在于空气、水、土壤、植物等自然环境中。该菌非人体正常菌群，临床分离并不常见，文献多为个案报道。感染的高危因素包括高龄或婴幼儿以及免疫抑制、介入性操作及体内植入物等[1-4]。我国台湾学者研究发现，产吲哚金黄杆菌感染与广谱抗生素暴露相关，随着黏菌素和替加环素的用量增加而分离率增高[5]。入住ICU时间长及长时间广谱抗生素应用的患者需注意产吲哚金黄杆菌菌血症的发生[6]。本例患者颅脑术后预防性应用广谱抗生素，病程中出现口唇疱疹提示免疫力降低，脑室系统内积血需留置引流管，且头部物理降温过程中应用冰帽等设备存在伤口污染可能，这些均为产吲哚金黄杆菌医院感染的高危因素。

产吲哚金黄杆菌属于金黄杆菌属，对多种抗菌药物耐药，耐药机制主要是产生金属β内酰胺酶（MBL）[7]。MBL广泛水解包括碳青霉烯类、广谱头孢菌素类等多种β内酰胺类药物，导致临床上产吲哚金黄杆菌引起的感染治疗药物十分有限。十余年前文献显示氟喹诺酮类（包括左氧氟沙星、加替沙星）、利福平对产吲哚金黄杆菌抗菌活性较强，甲氧苄啶-磺胺甲唑和哌拉西林-他唑巴坦其次[7-8]。Al-Tatari等[9]报道甲氧苄啶-磺胺甲唑联合利福平治愈1例腰大池-腹腔分流患者的中枢神经系统感染。而近年来研究发现，喹诺酮类抗菌活性下降[5，10]。Chen等[5]的研究提示甲氧苄啶-磺胺甲唑对产吲哚金黄杆菌抗菌活性最强，头孢哌酮-舒巴坦其次。Wang等[1]在应用甲氧苄啶-磺胺甲唑治愈1例产吲哚金黄杆菌颅内感染老年患者过程中（8 d后）发现继发耐药情况的发生，而甲氧苄啶-磺胺甲唑为主的联合用药方案已获得有益的治疗效果[3-4，11]。

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One case of intracranial infection caused by Chryseobacterium indologenes after surgery for cerebral hemorrhage

JI Zongshu, LIU Haiyan.
（Department of Critical Care Medicine, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei230022, China）

R516

D

1009-7708 ( 2017 ) 06-0685-02

10.16718/j.1009-7708.2017.06.014

安徽医科大学第一附属医院重症医学科，合肥 230022。

纪宗淑（1972—）女，硕士，副主任医师，主要从事危重病临床救治。

纪宗淑，E-mail：jizongshu@sohu.com。

2016-12-28 修回日期：2017-02-03