Fournier坏疽3例

Fournier坏疽3例

Fournier坏疽； 细菌感染； 清创术； 抗菌药物治疗

Fournier坏疽（Fournier's gangrene）是发生于外生殖器和/或会阴的一种进展性坏死性软组织感染。该病是一种少见的泌尿外科急症，早期诊断和及时治疗可为患者挽救治疗时间，但即便早期广谱抗生素治疗和外科清创，仍可能死亡。2016年我院收治3例Fournier坏疽患者，经积极治疗后均顺利出院，现结合临床资料和复习相关文献，对Fournier坏疽的诊治报道如下。

1 临床资料

病例1：患者男，61岁，因“阴囊肿痛伴发热4 d，破溃1 d”入院。患者无明显诱因发病，入院前4 d出现双侧阴囊红肿、疼痛，以左侧为著，伴压痛、发热，体温最高40 ℃，阴囊肿痛逐渐加重且皮肤红肿范围扩散至下腹、双侧腹股沟区、双侧大腿前上方1/3区域。入院前1 d左侧阴囊前方皮肤局部发黑、破溃，伴恶臭的黄色脓性分泌物。患者既往体健。体格检查：体温 38.2 ℃，脉搏 74次/min，呼吸 20次/min，血压 125/76 mmHg。意识清楚，痛苦面貌，心肺检查未见明显异常。下腹部耻骨联合上方、阴囊、双侧腹股沟区及双侧大腿前上方1/3区域皮肤发红，与正常皮肤界限清楚，皮温高，压痛，阴囊明显肿胀，左侧为著，左侧阴囊前方皮肤局部发黑，大小约4 cm×3 cm，阴囊、阴囊至肛门之间可见散在破溃，伴恶臭味的黄色脓性分泌物流出（图1a）。实验室检查：血常规白细胞 21.2×109/ L，中性粒细胞比率0.84，血红蛋白 125 g/L；血白蛋白 22 g/L，空腹血糖 5.89 mmol/L，肝肾功能、电解质基本正常。超声示双侧腹股沟区及耻骨联合上方皮下软组织水肿并腹股沟区淋巴结肿大、阴囊壁水肿并积气、部分脓肿形成。入院后立即行分泌物培养、血培养、尿培养。因患者青霉素及头孢菌素皮试阳性，静脉滴注莫西沙星（0.4 g，每天1次）联合奥硝唑（0.5 g，每天2次）。血培养、尿培养均无菌生长，皮损处分泌物培养3次均为大肠埃希菌，药敏结果示对左氧氟沙星、哌拉西林、四环素、甲氧苄啶-磺胺甲唑、妥布霉素、环丙沙星、庆大霉素、氨苄西林耐药，美罗培南、亚胺培南、阿莫西林-克拉维酸钾、哌拉西林-他唑巴坦、头孢唑林、头孢拉定、头孢呋辛、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松、头孢西丁敏感。入院诊断：Fournier坏疽。当日在硬膜外麻醉下行清创引流术。术中沿坏死组织边缘做扩大切口，彻底清除病变累及皮肤及皮下组织，并将分隔的脓腔、窦道打开，用双氧水、0.9% NaCl溶液、甲硝唑反复交替冲洗，并纱条多处引流，无菌敷料包扎。术中取组织送病理示坏死并角化样物，另见小片状皮肤组织呈急慢性炎性反应伴脓肿形成。术后第1天患者体温37.2 ℃左右，生命体征平稳，下腹部及双侧大腿前上方1/3范围原发皮损颜色变淡，界限不清。术后每日换药清除坏死组织及脓苔，用双氧水、0.9% NaCl溶液依次冲洗，并营养支持和抗感染治疗用莫西沙星0.4 g每天1次，用至创面缝合后2 d。术后2周会阴部创面少量红色渗出，术后3周创面无明显渗出，肉芽组织新鲜。术后4周（图1b）行会阴部缝合术，缝合术后1周创面愈合出院。出院后1个月门诊复查，创面愈合良好，无复发。

病例2：患者男，49岁，因“肛周肿痛伴发热1周”入院。患者无明显诱因发病，入院前1周出现肛周肿痛，表面红肿，皮温高，有波动感，伴发热，体温最高39 ℃，于外院行“肛周脓肿切开引流术”及抗感染治疗（具体用药不详），术后6 d阴囊迅速肿胀，伴发热、疼痛。既往病史：酒精性肝硬化、脾大、脾功能亢进病史2年半。体格检查：体温 38.7 ℃，脉搏 76 次/min，呼吸23 次 / min，血压 121/64 mmHg。意识清楚。肛门外观正常无畸形，右侧肛周可见约6 cm×3 cm大小的皮损，周围皮肤肿胀破溃，表面可见黄白色脓苔及脓性分泌物，阴囊肿胀，双侧无明显差别，阴囊前方正中可见黑色坏死，范围约4 cm×3 cm，阴囊与肛周无窦道相通。直肠指诊：11～12点距肛缘2～4 cm处可扪及肠壁黏膜饱满隆起，囊样感明显，大小约3 cm×2 cm，压痛明显，指套退出无染脓血。实验室检查：白细胞 3.02×109/ L，中性粒细胞比率 0.69，血红蛋白 91 g/L，血小板17×109/L；白蛋白 19.6 g/L；尿常规、肝功能、肾功能、血糖、电解质基本正常，CRP 19.9 mg/L、PCT 0.142 ng/mL。入院后行分泌物培养为奇异变形杆菌，对左氧氟沙星、哌拉西林-他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、头孢唑林、头孢他啶、头孢呋辛、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松、哌拉西林、阿莫西林-克拉维酸钾、氨苄西林、头孢西丁、氨曲南敏感，对四环素耐药。B超示双侧附睾增大，炎症可能；右侧附睾头囊肿；会阴部及肛周皮下软组织肿胀，肛周脓肿术后所见。诊断：Fournier坏疽。静脉滴注哌拉西林-他唑巴坦（3.375 g，每8小时1次）联合奥硝唑（0.5 g，每天1次）及营养支持等治疗，每日换药清除坏死组织及脓苔，用复方黄柏液、聚维酮碘、0.9%NaCl溶液冲洗，创面渗出逐渐减少，阴囊肿胀逐渐消退。入院1个月后创面肉芽新鲜，无脓性分泌物。因创面较大，患者及家属拒绝行植皮手术并要求出院，于当地医院定期门诊换药。

图1 a 为入院诊断时，阴囊肿胀，快速、进展性皮肤发红Figure 1a Scrotal swelling; and rapid, progressive skin redness at diagnosis

图1 b 为清创术后4周，阴囊肿胀减轻，创面无渗出Figure 1b Scrotal swelling was reduced, and little serection at 4 weeks after debridement

病例3：患者男，69岁，因“排尿困难伴发热1周，阴囊肿痛1 d”入院。患者入院前1周受凉后出现排尿费力，伴尿频、尿急、尿痛、尿不尽感，夜尿4～5次，伴发热，体温最高39 ℃。入院前1 d上述症状加重，伴下腹憋胀，不能自行排尿，并出现阴囊红肿、疼痛。既往体健。体格检查：体温 37.5 ℃，脉搏 85次/min ，呼吸18 次 / min，血压 128/80 mmHg。神志清楚，痛苦貌。外生殖器发育正常，阴囊皮肤发红、肿胀明显，双侧睾丸触痛。肛周无红肿、触痛。实验室检查：白细胞25.11×109/L，中性粒细胞比率0.92，血红蛋白120 g/L；白蛋白27.2 g/ L；尿常规白细胞 +/HP，红细胞 +/HP。肝肾功能、血糖、电解质均基本正常。B超示双侧睾丸周围暗区及强回声，考虑炎症。入院诊断：Fournier坏疽。入院后行血培养、尿培养、分泌物培养，均无菌生长。静脉滴注左氧氟沙星（0.6 g，每天1次）联合奥硝唑（0.5 g，每天2次），营养支持治疗。入院后患者症状逐渐加重，仍反复发热，阴囊局部皮肤发黑并破溃、有脓性分泌物流出，耻骨联合上方及双侧腹股沟处皮肤发红，皮温高，触痛。入院第4天行清创引流术，术中见皮下组织各层筋膜及睾丸鞘膜组织均坏死呈腐肉样，伴恶臭，可探及脓腔与双侧腹股沟皮下组织相通，清除坏死组织并打通脓腔，双氧水、0.9% NaCl溶液反复冲洗，留置盐水纱条引流。病理示送检皮肤及皮下组织呈急慢性炎性反应伴坏死及脓肿形成。术后每日换药，清除坏死组织及脓苔，并双氧水、0.9% NaCl溶液依次冲洗。术后静脉滴注哌拉西林-他唑巴坦（3.375 g，每8小时1次），用至阴囊缝合术后2 d。术后第1天体温波动在37 ℃左右，生命体征平稳。术后4周创面肉芽新鲜，无渗出，行阴囊缝合术，缝合术后1周出院，因该患者术后局部创面愈合差，出院后每日门诊换药，出院1个月后伤口愈合。

2 文献收集

2.1 检索结果

以“Fournier坏疽”为检索词，检索时间为2012年1月1日｜2017年5月31日，检索中国生物医学文献数据库、中国知网及万方数据库，删除重复文献，最终获得13篇文献[1-13]，共125例Fournier坏疽病例，见表1。

表1 中国2012.1.1－2017.5.31报道的Fournier坏疽病例资料Table 1 Characteristics of the patients with Fournier's gangrene reported in China between 2012.1.1 and 2017.5.31

2.2 流行病学资料

125例患者中，女性6例，男性119例；年龄为24～85岁。均描述基础疾病，包括糖尿病58例，阴囊外伤或皮炎8例，长期留置导尿管10例，肛周手术史（含痔疮手术史）6例，或其他疾病，包括肾功能不全、肝功能不全、营养不良、肠梗阻、腹股沟部手术史、附睾炎、尿道癌、尿道或膀胱手术史、HIV阳性等。

2.3 临床特点与菌种鉴定

临床多表现为阴囊肿痛。13篇文献中12篇有病原学资料，均为分泌物培养结果，未提供药敏试验结果。培养阳性的结果为：大肠埃希菌41例，混合感染26例，变形杆菌、肺炎克雷伯菌各7例，屎肠球菌4例，金黄色葡萄菌4例，化脓链球菌、热带念珠菌各2例，铜绿假单胞菌、产气荚膜梭菌、阴沟肠杆菌、表面葡萄球菌、鲍曼不动杆菌各1例。

2.4 治疗与预后

治疗均为清创手术、广谱抗生素治疗及液体复苏治疗。抗感染治疗初为广谱抗生素，后按药敏结果用药，但13篇文献中仅7篇描述所用抗生素，均未提及疗程和总剂量。125例患者14例死亡，其余均好转或治愈。

3 讨论

Fournier坏疽是发生于会阴和外生殖器的坏死性筋膜炎。它可以发展为暴发性软组织感染，沿筋膜层快速扩散，导致皮肤、皮下软组织和筋膜坏死，甚至伴发全身性脓毒症。如不能及时诊疗，可引发并发症，甚至导致死亡[14]。Fournier坏疽大型流行病学研究较少，Sorensen等[15]报道，Fournier坏疽患者仅占住院患者的0.02%以下，男性总体发病率0.016%，50～79岁男性高发（0.033%），总体病死率为7.5%；该病以老年人多见，但可发生于任何年龄、性别，女性约占10%，且发病更急、更重，常需要机械通气、透析，死亡率也高于男性（12.8%对7.5%）。我院2016年共收治3例，肛肠外科1例，泌尿外科2例，均为男性，年龄49～69岁，均急症入院，入院时生命体征不稳定，经广谱抗菌药物治疗、液体复苏和及时的切开引流或清创术治疗，均病情好转。

Fournier坏疽培养可发现需氧菌、厌氧菌、革兰阳性细菌和革兰阴性细菌、念珠菌及分枝杆菌，最常见的是大肠埃希菌、链球菌属、金黄色葡萄球菌和变形杆菌属[1-13]。任何可引起会阴部皮下组织感染的病变都可能成为该病的起源，Unalp等[16]认为，肛门直肠来源感染约占60%，泌尿生殖系统感染约占40%，肛门直肠周围脓肿及原发性阴囊脓肿是最常见病因。在Eke等[17]和Sorensen等[15]研究中没有确切原因或合并症的患者约占26%～36%。Fournier坏疽患者大多数有全身性疾病，糖尿病最常见，还包括肥胖、慢性乙醇中毒、吸烟、肾功能不全、肝功能不全、营养不良、免疫抑制性疾病等[18]。Fournier坏疽的诊断主要依靠临床表现，最常表现为外生殖器肿胀、疼痛和发热，合并厌氧菌或梭状芽孢杆菌感染时可产生皮下气体，触诊有捻发音，最后皮肤坏死，可伴恶臭的脓性分泌物[5，19]。影像学检查主要包括X线、超声及CT检查，X线可发现会阴和腹壁皮下筋膜层的气体；超声可提供会阴和阴囊的良好影像，明确睾丸是否累及，有助于提示是否存在腹腔内或腹膜后感染；CT诊断特异性最高，最敏感；MR诊断软组织病变最敏感，但通常不易获得 [20]。

临床高度怀疑Fournier坏疽时，快速液体复苏、广谱抗菌药物治疗能够为患者尤其是重症患者争取更多的抢救时间。选择同时覆盖需氧菌、厌氧菌、革兰阳性菌、革兰阴性菌的抗菌药物治疗[21]。推荐抗菌药物包括庆大霉素、克林霉素、氨苄西林-舒巴坦或第三代头孢菌素。为覆盖真菌感染或医院获得性感染，下述药物如氟康唑、万古霉素也可选用[22]。美国感染性疾病协作组2014年指南建议可使用氟喹诺酮类药物代替氨基糖苷类药物，用甲硝唑代替克林霉素，且该指南增加了单一使用碳青霉烯类抗生素治疗的方案[23]。本研究3例患者中有1例术中用甲硝唑局部冲洗，主要为医师经验用法，与另2例比较无明显受益，且根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》，抗菌药物的局部应用宜尽量避免，皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生，因此并不主张甲硝唑局部冲洗。本研究的3例患者治疗过程中均采用广谱抗菌药物，预后较好，但抗菌药物存在用药过度，病例1的莫西沙星及病例2的哌拉西林-他唑巴坦均具有抗厌氧菌作用，无需联合奥硝唑。通过文献复习应提高规范用药，治疗过程中应反复对坏死组织及创面分泌物行微生物培养以指导抗菌药物应用；抗菌治疗应持续应用至患者临床症状稳定或康复。目前美国感染性疾病协作组皮肤和软组织感染实践指南更推荐早期、广泛清创术和有计划的重复清创术[23]，且推荐广泛清创术应该在诊断后12 h内进行[24]，坏死性软组织感染患者在诊断后12 h内清创预后显著优于延误手术者[25]。该指南强烈推荐术后24 h内安排二次清创术以评估疾病局部进展情况[23]。术后创面应每天清洗，如分泌物无明显减少或病情加重，可安排再次或多次清创术。杨小明等[12]报道，Fournier 坏疽患者住院期间手术次数为2～6次，均临床治愈出院。创面裸露区只有在伤口清洁且拭子细菌培养阴性的情况下才可以进行皮肤移植，小缺损可通过单纯缝合予以关闭，大缺损可以通过游离皮片、带蒂的肌皮瓣移植修复。本研究的3例患者，1例诊断后6 h内行清创引流术，1例于外院行肛周脓肿切开引流术，阴囊肿胀后床边切开引流，1例入院4 d时行清创引流术。清创引流术后症状明显缓解，生命体征稳定，提示清创引流术是治疗的关键。3例患者均临床治愈。创面缺损重建，2例采用单纯缝合术闭合创面，1例缺损较大的患者及家属拒绝植皮，定期换药亦见创面逐渐愈合，但病程较长。

Fournier坏疽是泌尿外科少见的急症，起病急，进展快，若延误诊断或治疗，可危及生命。因此，一旦临床高度怀疑该病，应立即给予广谱抗菌药物治疗及液体复苏，并及时行清创引流术，以争取更多的抢救时间，控制感染，降低病死率。

[1]于湧，乜国雁，许玲芬. Fournier坏疽2例报告[J]. 山东医药，2012，52（42）：81-82.

[2]梁学敏，盖娟娟，简丽丝. 中西医结合诊治8例Fournier综合征 [J]. 广东医学， 2012，33（16）：2508.

[3]刘光明，马洪顺，孙光，等. Fournier坏疽诊疗预后的多中心经验[J]. 中华泌尿外科杂志，2012，33（9）： 716-717.

[4]朱一辰，郭宇文，张磊，等. Fournier坏疽急诊治疗12例的5年经验报道[J]. 国际外科学杂志，2013，40（11）：743-745.

[5]程建芬，张义， 齐飞波. Fournier坏疽36例诊疗分析[J]. 中华临床感染病杂志， 2014， 7（3）： 247-249.

[6]刘炜，胡森，童占表，等. Fournier坏疽7例临床分析[J]. 青海医药杂志，2014，44（4）：16-17.

[7]徐浩晖，郑寿鹏，周志涛，等. Fournier坏疽的序贯性治疗探讨 [J]. 世界临床医学， 2015， 9（7）：18-19.

[8]潘亚红， 曹志彬， 王元天， 等. Fournier坏疽诊治体会[J]. 中国男科学杂志， 2015， 29（10）：68-69.

[9]牛学渊， 郭俊， 刘强， 等. Fournier坏疽伴尿瘘诊治一例并文献复习[J]. 中国医师进修杂志， 2015，38（z l）：198-199.

[10]宋建波， 马百芳. Fournier坏疽1例[J]. 临床皮肤科杂志，2015，44（3）：177-178.

[11]夏文瀚， 杨小刚， 贺慧为， 等. 广泛耐药致病菌感染引发Fournier坏疽2例报告并文献复习[J]. 中国感染与化疗杂志，2016， 16（5）： 568-570.

[12]杨小明，易成智，李帅，等. Fournier坏疽的治疗经验[J]. 中华泌尿外科杂志，2016，37（9）：710-711.

[13]高金龙， 赖载礼， 傅强， 等. 2型糖尿病合并肛周感染快速发展为Fournier坏疽（5例报告）[J]. 中华男科学杂志， 2017，23（1）：87-89.

[14]何志嵩， 李学松. 泌尿外科急症[M]. 北京： 人民卫生出版社，2010：48-57.

[15]SORENSEN MD， KRIEGER JN， RIVARA FP， et al. Fournier's gangrene： population based epidemiology and outcomes[J]. J Urol， 2009， 181（5）：2120-2126.

[16]UNALP HR， KAMER E， DERICI H， et al. Fournier’s gangrene： evaluation of 68 patients and analysis of prognostic variables[J]. J Postgrad Med， 2008， 54（2）：102-105.

[17]EKE N. Fournier's gangrene： a review of 1726 cases[J]. Br J Surg， 2000，87（6）：718-728.

[18]CZYMEK R， HILDEBRAND P， KLEEMANN M， et al.New sights into the epidemiology and etiology of Fournier’s gangrene ： a review of 33 patients[J]. Infection， 2009， 37（4）：306-312.

[19]NAMKOONG H， ISHII M， KOIZUMI M， et al. Fournier’s gangrene ： a surgical emergency[J]. Infection， 2016， 44（1）：143-144.

[20]LEVENSON RB， SINGH AK， NOVELLINE RA. Fournier gangrene ： role of imaging[J]. Radiographics， 2008， 28（2）：519-528.

[21]NORTON KS， JOHNSON LW， PERRY T， et al. Management of Fournier's gangrene： an eleven year retrospective analysis of early recognition， diagnosis， and treatment[J]. Am Surg， 2002，68（8）：709-713.

[22]BJURLIN MA， O’GRADY T， KIM DY， et al. Causative pathogens， antibiotic sensitivity， resistance patterns， and severity in a contemporary series of Fournier's gangrene[J].Urology， 2013， 81（4）：752-758.

[23]STEVENS DL， BISNO AL， CHAMBERS HF， et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissur infections： 2014 update by the Infectious Diesease Society of America[J]. Clin Infect Dis， 2014， 59（2）： 147-159.

[24]ECKMANN C. The importance of source control in the management of severe skin and soft tissue infections[J]. Curr Opin Infect Dis， 2016， 29（2）： 139-144.

[25]CHAO WN， TSAI CF， CHANG HR， et al. Impact of timing of surgery on outcome of Vibrio vulnificus-related necrotizing fasciitis[J]. Am J Surg， 2013， 206（1）： 32-39.

刘 毓， 宋鸿彬， 孙文东， 刘玉强

Fournier gangrene: report of three cases

LIU Yu, SONG Hongbin, SUN Wendong, LIU Yuqiang.
（Department of Urology, the Second Hospital of Shandong University, Jinan250033, China）

R634

D

1009-7708 ( 2017 ) 06-0687-05

10.16718/j.1009-7708.2017.06.015

山东大学第二医院泌尿外科，济南 250033。

刘毓（1987—），男，硕士，医师，主要从事泌尿男生殖系统疾病的基础与临床研究。

刘玉强，E-mail：lyq_sd@163.com。

2017-01-18 修回日期：2017-06-12