以肝损伤、白细胞减少为特征的布鲁菌病1例

王春艳， 徐赫男 ， 庄华东 ， 徐建国

以肝损伤、白细胞减少为特征的布鲁菌病1例

王春艳， 徐赫男*， 庄华东**， 徐建国

布鲁菌病； 肝损伤； 白细胞减少

布鲁菌病（brucellosis）是一种以布鲁菌（Brucella）为传染源的人畜共患性传染病，多于接触带菌的羊、牛、猪或食用污染菌的食物等感染，感染后患者临床表现差异很大，因出现的临床症状不同，患者首诊科室不同，需逐一与相关疾病鉴别。下面介绍1例以肝损伤及白细胞减少为主要表现的布鲁菌病。

1 临床资料

患者女，47岁，因发热7 d于2016年12月入我院急诊。患者出现间歇发热，且多于午后16时体温开始升高，高达39.0℃，伴有乏力、畏寒、夜间盗汗，伴有头痛、全身肌肉关节疼痛、轻微咳嗽，无咯痰，无皮疹，无黄疸。自行间歇口服“青霉素V钾片”治疗，初体温下降，后体温再次升高。现患者因仍间歇发热，且于当地医院检查时发现肝功能损伤明显，血常规提示白细胞减少，为进一步明确诊治就诊于我院。既往体健，有牛接触史；无肝炎等病史；无外伤及手术史；无输血史；无烟酒嗜好。入院体格检查：体温37.5 ℃，脉搏96次/min，呼吸20次/min，血压121/79 mmHg。左侧胸锁乳突肌后可触及多个略肿大淋巴结；脾肋下约1 cm，肝肋下未触及；余未见异常。自带当地医院相关检查，血常规：白细胞2.06×109/L，红细胞3.58×1012/L，血红蛋白107 g/L，血小板76×109/L；肝功能：天冬氨酸转氨酶1 419 U/L，丙氨酸转氨酶1 835 U/L。超敏C反应蛋白19.21 mg/L。类风湿因子阴性。入院后次日凌晨复查相关检查（2016-12-10），血常规：白细胞1.82×109/ L，红细胞3.26×1012/L，血红蛋白96 g/ L，血小板82×109/L；肝功能：天冬氨酸转氨酶681.4 U/L，丙氨酸转氨酶534.5 U/L。甲、乙、丙、戊型肝炎病毒抗体阴性。呼吸道感染病原体IgM抗体等9项、EB病毒、巨细胞病毒IgM抗体均阴性。流行性出血热抗体阴性。腹部彩超：肝实质未见异常，脾肿大。肺CT：双肺少许炎变。骨髓穿刺涂片检查：有核细胞增生活跃，粒细胞系增生活跃，各阶段粒细胞比例正常，粒细胞颗粒增多。红系比例减低，形态正常。血小板成堆易见。骨髓涂片分类淋巴细胞比例增高，粒细胞中毒颗粒增多。检验诊断：骨髓增生活跃，红系比例降低，粒细胞颗粒增多。骨髓活检未见异常。骨髓培养阴性。体温大于38.5 ℃留取血培养，3 d血培养结果回报：无细菌生长。

诊疗经过：患者反复发热，并伴有肝损伤，考虑存在感染，结合辅助检查，诊断为急性肝损伤；双肺肺炎。给予广谱青霉素抗感染、保护肝功能、降酶治疗，入院初3 d体温逐渐下降，最高体温38.4 ℃，第5天体温再次上升至39.0 ℃，调整抗生素加用广谱的喹诺酮类药物莫西沙星，并复查腹部CT：肝脏未见异常，脾肿大。加用莫西沙星3 d后，患者体温逐渐下降，4 d后体温恢复正常，血小板升至正常，但仍有白细胞减少及轻度贫血（见表1），肝功能转氨酶较前明显好转（见表2）。患者自觉已无发热，其他无明显不适，要求于2016年12月19日出院。出院后血培养（2016年12月12日采血）结果回报提示：布鲁菌属。

总结：①结合流行病学资料，存在牛接触史；②临床表现波状热，畏寒、乏力、头痛等；③血培养为布鲁菌属。结合上述资料，布鲁菌病诊断明确。电话联系患者并告知相关检查结果及治疗方案，嘱患者静脉滴注多西环素联合肌内注射链霉素治疗2周。随访至出院后6周，患者无明显不适，多次复查血培养阴性，血常规、肝功逐渐恢复至正常。

表1 治疗前后血常规变化情况Table 1 Routine blood test before and after treatment

表2 在院期间患者肝功能变化Table 2 Improved liver function tests during treatment in hospital

2 讨论

布鲁菌病是由布鲁杆菌感染所致的乙类传染病，属于自然疫源性疾病之一，布鲁菌属为胞内寄生的微小、革兰阴性的多形性球杆菌，无荚膜、鞭毛、芽孢及天然质粒，其有多个生物型，在我国流行的主要是羊、牛、猪种布鲁菌， 其中又以羊种最为多见，致病力最强，病情较重，并发症较多。布鲁菌通常可经直接接触、消化道和呼吸道传播，潜伏期1周至3个月，亦有长达10个月的报道[1]。布鲁菌主要侵犯人体的网状内皮系统，引起多系统、多脏器损害，但因缺乏特异性临床表现，诊断较为困难，尤其是城市散发病例，误诊率及漏诊率较高[2]，治疗常不及时或不规范。通过相关文献复习，布鲁菌病较常见的临床表现为发热、乏力、关节痛、寒战、盗汗、肝脾肿大、淋巴结肿大、附睾炎、腰背痛等，亦可出现厌食、恶心、呕吐、腹痛等消化系统症状，实验室检查一般以血清平板凝集试验及试管凝集试验阳性为主要依据，其他检查常见淋巴细胞增多、血沉增快，部分患者可出现白细胞减少、贫血，少数患者出现血象三系降低及转氨酶升高[3-5]。血培养阳性可明确布鲁菌病，但通常阳性率较低，有报道称可将骨髓培养作为诊断该病的金标准，但目前尚未得到广泛认可。本例患者入院后，通过患者症状、体征及辅助检查，考虑患者存在感染，但致病菌及具体感染部位不明确，暂给予广谱青霉素抗感染治疗，患者症状仍有反复，根据经验用药将抗菌药物升级为广谱喹诺酮类药物，患者症状及血常规、肝功能较前好转，患者出院后，血培养提示布鲁菌，才明确诊断为布鲁菌病。布鲁菌病因无特异性临床表现，故根据其出现的症状需与伤寒、副伤寒、风湿性关节炎、结核、疟疾等疾病鉴别[6]；肝损害需与肝炎、药物性肝损害、自身免疫性因素等疾病鉴别，白细胞减少需与重症感染、血液系统疾病等鉴别。本病一般预后良好，经规范治疗大多可治愈。对于布鲁菌病的急性及亚急性感染者治疗包括对症和一般治疗及病原体治疗。对于成人及8岁以上儿童，WHO首选多西环素（每次100 mg，2次/d，口服，6周）联合利福平（每次600～900 mg，1次/d，口服，6周）或多西环素联合链霉素（1 000 mg，1次/d，肌内注射，2～3周）[7]。另外利福平联合甲氧苄啶-磺胺甲唑可适用于成人、所有儿童及孕妇，或利福平联合氨基糖苷类药物治疗8岁以下儿童。对于发生其他并发症的患者，可根据并发症不同采取不同措施。合并中枢神经系统疾病，应用多西环素、链霉素联合利福平或甲氧苄啶-磺胺甲唑共6～8周，合并心内膜炎，也可采用上述治疗方案，但常需同时采取瓣膜置换术，疗程适当延长[7]。对于慢性布鲁菌病的病原治疗方案与急性及亚急性感染者相同，必要时可重复几个疗程，此外还可以进行脱敏（少量多次注射布鲁菌抗原）及对症治疗。布鲁菌病临床表现各异，临床工作中需警惕该病、避免误诊、漏诊，仔细鉴别，早期诊断并予以积极治疗，提高综合医院临床医师对该病的认识及诊断水平。

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[4]李龙生，高江梅，刘飞. 61例布鲁氏菌病的流行病学特征与临床表现及疗效分析[J]. 疾病预防控制通报，2015，30（3）：92-94.

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[6]中华人民共和国卫生部. 布鲁氏菌病诊疗指南（试行）[J].传染病信息， 2012，25（6）：323-324，359.

[7] 李兰娟，任红. 传染病学[M]. 8版. 北京：人民卫生出版社，2013：184-187.

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《临床肝胆病杂志》2018年征稿征订启事

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本刊设有述评、防治指南、专家论坛、论著、病例报告、综述、学术争鸣、临床病例讨论、国外期刊精品文章简介等栏目。刊载内容实行肝胆胰并重、内外科并重、中西医并重、临床与基础并重，欢迎投稿。

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Brucellosis characterized by liver failure and leukocytopenia: one case report

WANG Chunyan, XU Henan, ZHUANG Huadong, XU Jianguo.
（Department of Respiratory Medicine, the First Hospital of Jilin University, Changchun130000, China）

R516

D

1009-7708 ( 2017 ) 06-0692-03

10.16718/j.1009-7708.2017.06.016

吉林大学第一医院呼吸内科，长春 130000；*胃结直肠外科，**小儿呼吸科。

王春艳（1989—），女，硕士研究生，主要从事呼吸系统感染性疾病病原体的基础与临床研究。

徐建国，E-mail：xjg5624@sina.com。

2017-04-12 修回日期：2017-05-27