论《内外伤辨惑论》用药炮制内涵*

2017-01-16金国娥刘统治李董男

中国中医基础医学杂志 2017年3期

关键词：李东垣神曲枳实

金国娥，刘统治，李董男

(安徽中医药大学，合肥 230038)

【方药研究】

论《内外伤辨惑论》用药炮制内涵*

金国娥，刘统治△，李董男△△

(安徽中医药大学，合肥 230038)

通过梳理《内外伤辨惑论》中所使用的炮制类药物发现，李东垣在临床用药方面十分注重药物的炮制，其内涵主要有助脾以升清、理胃以助降、调理气机酒炙升散、纠偏以护正等。可见李东垣在临证之中灵活运用炮制类药物，既蕴含其重视脾胃在全身气血生化和调节气机升降中的重要地位，亦表现出炮制药物对于提高临床疗效具有重要价值。

《内外伤辨惑论》；炮制；气机升降；李东垣

李杲，字明之，晚号东垣老人，宋河北真定人，“金元四大家”之一。《内外伤辨惑论》是李东垣根据其中年以来大量的临床经验和感于时医药误所撰之书，即《内外伤辨惑论·序》中所言：“中年以来、更事颇多，诸所诊治，坦然不惑，曾撰《内外伤辨惑论》一篇，以证世人用药之误。[1]1”此书所载46首方剂中运用了大量的炮制方法，扩大了药物的临床应用范围。通过探讨《内外伤辨惑论》中运用炮制药物内涵，既助于加深对李东垣学术思想的认识，进一步认识炮制方法对药物作用的影响，也可以在提高中药临床疗效的基础上，扩大中药的临床运用范围，保护日益减少的中药材资源。笔者揣管见之心以觑先贤之旨，倘有偏颇敬有正于同道。

1 助脾以升清

脾主运化，主升清，脾气不足则清阳不升、运化不行，以致水谷精微输送失司而五脏六腑四肢百骸无以滋养，即《素问·太阴阳论》中所载：“脾者土也，治中央，常以四时长四脏……脾脏者，常著胃土之精也，土者生万物而法天地……四肢不得禀水谷气，日以益衰，阴道不利，筋骨肌肉无气以生，故不用焉。[2]”因此，李东垣临证运用炮制类药物顾及补脾气、升脾阳具有深远意义。

1.1 补脾气

脾气是脾脏发挥功能的重要基础，脾气虚则脾之诸般功能无以运作，可见临证用药顾护脾胃相当重要。李东垣在《内外伤辨惑论》中虽只载一种运用炙法炮制的药物即炙甘草来补益脾气，但其地位却无出其右，如补中益气汤、羌活胜湿汤、升阳顺气汤等17首方剂均运用炙甘草。

炙法即将净选或切制后的药物加入一定量的液体辅料拌炒，使辅料逐渐渗入药物内部的一种方法[3]。因甘草“生之则寒，炙之则温。生则分身梢而泻火，炙则健脾而温中”[4]，且甘入于脾能缓急，故为增强甘草温中健脾、缓急止痛之功，对甘草进行蜜炙。正因如此，李东垣在治疗脾气虚证时多用炙甘草。如炙甘草在补中益气汤中，一方面可以发挥甘草泻火之性以泻心之火热，另一方面也可以达到补脾胃之气而健脾强胃的作用，正合“劳则温之，损则温之”之意，所以李东垣《内外伤辨惑论·饮食劳倦所伤始为热中论》中即言“盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳”[1]14。另外，蜜炙甘草使甘味增强，其缓急之力亦增强，能够有效缓和因脾胃两虚而致的急性腹痛。正如李东垣所说：“心火乘脾，须炙甘草之甘以泻火热，而补脾胃中元气。若脾胃急痛并太虚，腹中急缩者，宜多用之。[1]14”

1.2 助脾升清阳

脾气升清，以使水谷精微上输心肺进而濡养全身，即“上输于脾，脾气散精”，脾阳不升则精微无以升散则“万物”失养而“不用”。故李东垣临证不仅注重柴胡、升麻、防风等升散之药的运用，亦强调部分炮制药物可助升脾阳，炒神曲是其中具有代表性的药物。

神曲因其善于消食化积而有“疗脾进食，使胃气有余”[4]194之功。因神曲气温味甘辛，气味均之厚，根据张元素“气厚为纯阳……辛甘发散为阳”[5]87和《素问·阴阳应象大论》“清阳出上窍，浊阴出下窍……阴味出下窍，阳气出上窍”的理论，神曲在消食化积功用基础上还有醒脾和胃与助脾升清作用。同时因神曲味辛气香、能升能降，且炒黄之后香气散发，能醒脾于困郁而发挥平胃气、理中焦之功[6]。故其多用炒黄，一则炒黄其色应于土色以入中焦，二则焦香醒脾、香气升阳，故神曲炒黄所产生焦香之气，既能醒脾以助胃纳、开食欲，又能助脾以升清阳，进而使浊阴得降。

清暑益气汤、宽中进食丸、三黄枳术丸、枳实导滞丸等方剂是《内外伤辨惑论》中运用到炒神曲的代表性方剂。如用于治疗伤于湿热之物后脾气被伤，以致不得施化、升清障碍而出现痞满闷乱不安等症状的枳实导滞丸中，炒神曲用量为五钱[1]40。可见炒黄之后的神曲上能升脾之阳气，下可顺胃之通降，对全身气机升降具有重要意义。

2 理胃气以助降

胃主收纳腐熟水谷而为水谷之海，其与脾以膜相连、同居中焦，互为表里亦为后天之本，即“阳明者，五脏六腑之海也”；“水谷之海有余，则腹满；水谷之海不足，则饥不受谷食”。另外，六腑以通为用，胃为六腑之一，其主通降而使食糜下入大小肠进一步吸收，即“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居，故神者，水谷之经气也”[7]。若胃之通降失司，而收纳腐熟失常、肠无所受、传导不利以致发生痞满、腹胀、排便障碍、精神不佳、全身失养等症状。故李东垣运用炮制药物时不仅重视补脾气、升脾阳，也注重通降胃气，而其所用诸药中具有代表性的则是姜制厚朴。

厚朴具有“通经下气，厚肠胃，消谷食”[4]174之效，为消胀除满之要药，善于治疗湿阻中焦及胃肠气滞之脘腹胀满；生姜可以“下一切结实，冲胸膈恶气……制半夏、厚朴之毒而温中祛湿……开痰下气”[8]。故厚朴经生姜汁炙过之后，其峻厉之性稍缓而下气降逆增强。如厚朴温中汤治疗脾胃虚寒，心腹胀满[1]27；白术和胃丸用于病久厌厌不能食，而脏腑或结或溏[1]26。这两首方剂中均因胃气虚弱而通降失司变生多证，而姜制之后厚朴不仅其消胀除满畅通胃腑之气与温中化痰作用得到增强，从而通过畅通胃肠腑气、温中消积而恢复胃主通降之功。

3 其他

药物因具有偏性甚至毒性而使药物运用时受到限制甚至伤及正气，故通过炮制或改变药物的升降浮沉之性，或缓解药物的峻烈之性，或降低药物的毒性，或纠正药物的秽浊之气。正因于此，李东垣在临证中不仅重视通过炮制加强药物调节脾胃功能，亦注重通过炮制来加强药物调节气机升降，降低药物对机体的伤害而顾护正气和脾胃。

3.1 酒炙升散

酒味苦、甘、辛，大热，其升阳发散之功甚强而善走窜能行诸经不止，亦可通行一身表里至极高分[9]。因其有“通血脉、行药势、添助百药”的特点，故酒炙药物可以借助酒的升提以引药上行，以免苦寒药物伤及脾胃之气，也可以缓解清热药物的苦寒之性。另外酒还可以加强活血补血药的功效，以使其补血而不滞。即《医学启源》中所载：“用上焦药，须酒洗曝干。黄柏、知母等，寒药也，久弱之人，须合之者，酒浸曝干，恐寒伤胃气也；熟地黄酒洗，亦然。当归酒浸，助发散之用也。[5]91-92”李东垣认为内伤外感多由中气不足无以升清降浊而致，故临证用药一方面重视对于风药的运用，另一方面则强调运用酒炙药物增强药物升散之功。

《内外伤辨惑论》中运用酒炙的药物主要有当归及当归身、黄柏、黄连、地黄等药。当归身“养血而中守”[4]123，酒浸之后可以改当归“中守”为“通走”，使当归补血而不滞；黄柏可“泻下焦隐伏之龙火”，黄连有“泻心火，消心下痞满之状”[4]124之功，而酒洗可以使黄连、黄柏之药性借助酒力持续作用咽下脐上部位，即“咽之下、脐之上者，须酒洗之”[5]91。同时，经过酒洗可以缓解黄连、黄柏等药的苦寒之性，降低对胃气的损伤。如神圣复气汤治疗寒水来复、火土之雠的热下寒证，即运用酒浸当归身、酒浸黄柏、酒洗黄连。

3.2 纠偏护正

治疗疾病虽是用药物偏性以纠机体疾病阴阳之偏性，最后以达到阴平阳秘的状态。但是有些药物药性过于峻猛就会伤及正气，有些药物具有毒性就会伤及生命，而有些药物其性不猛亦无毒性却有秽浊之气影响药效。因此，李东垣临证中在强调脾胃功能、气机升降的同时，亦注重通过炮制来保证用药安全和药品效果。

李东垣在《内外伤辨惑论》中所用经过炮制以缓和药性的药物主要有麸炒枳实、炒香附、煨大黄、煨草豆蔻等，其中以麸炒枳实运用最为广泛。枳实有“破气除痞、化痰消积”的功效而“结胸散痞宽膨”[4]129-130，故在《内外伤辨惑论》中运用广泛，如著名的枳术丸及类方。但其药性迅猛，行气有“摧墙倒璧”之功而为破气行痞之要药，因此临床上非气机滞结之重症不用其生品。如《内外伤辨惑论》中包括皂角化痰丸、白术和胃丸、枳术丸等14首方剂中均采用麸炒枳实[1]37-40。枳实拌麦麸炒成黄色其意义有二，一是黄色像土，麸乃谷皮。枳实经过麸炒成黄色以后，其作用于中焦脾胃的作用得以加强，有利于助胃行通降之功而使脾清阳之气提升；二是枳实经麸炒以后其破气之力减缓，降低了对中焦正气的损伤，故麸炒枳实既能发挥其行气导滞之功效，又不损伤中焦脾胃正气[10]。

至于降低药物毒性和纠正药物秽浊之气，《内外伤辨惑论》中亦采用炮、煨、炒等炮制方法对药物进行炮制。皂角化痰丸中所用炮白附、炮南星，沉香温胃丸和神圣复气汤之炮附子，木香见晛丸之煨石三棱、煨京三棱。通过炮和煨的炙法可以降低药物毒性，即“至于乌头附子须炮去其毒也”[5]91，使药物充分发挥其药用价值而避免伤及正气以致危及生命。而除湿益气汤中将莱菔子炒至熟，旨在除去秽气而专以行脾胃之气，除湿散中炒车前子则意在除秽气入脾以化湿利水[1]40-44。

结合李东垣重视中焦脾胃的学术思想，深入探讨《内外伤辨惑论》中运用丰富的经炮制中药的内涵，从侧面体现其临床注重顾护脾胃、谙熟中药药性及炮制对药物作用的影响，重视中焦脾升胃降的功能在调节全身气机升降中重要的枢纽作用。亦提醒继往开来的临床中医师既要重视将中医医理、方药运用到临证之中，亦要加深对中药药性、中药炮制方法的认识，熟练运用中医药为病患解除痛苦，增强中医自信心，不做“医不知药”的“中医盲”。

[1] 李东垣.内外伤辨惑论[M].北京:中国中医药出版社,2007:1-46.

[2] 黄帝内经素问[M].田代华,整理.北京:人民卫生出版社,2013:60-138.

[3] 刘波.中药炮制技术[M].北京:人民卫生出版社,2010:133.

[4] 李东垣.珍珠囊补遗药性赋[M].北京:学苑出版社,2014:149-194.

[5] 张元素.医学启源[M].北京:中国中医药出版社,2014:91-92.

[6] 国家中医药管理局《中华本草》编委会.《中华本草》精选本[M].上海:上海科学技术出版社,1998:2337-2339.

[7] 灵枢经[M].田代华,刘更生,整理.北京:人民卫生出版社,2013:77.

[8] 刘衡如,刘山永,等.本草纲目研究[M].北京:华夏出版社,2009:1088-1089.

[9] 江苏新医学院.中药大辞典[M].上海:上海科学技术出版社,2001:1916-1917.

[10] 刘统治，金国娥.浅谈李东垣枳术丸及现代临床运用[J].中医药临床，2015，27(3)：357-358.

安徽省高等学校省级优秀青年人才基金重点项目(2013SQRL042ZD)；校级自然科学基金项目(2014qn001)；校级教学质量工程项目(2013xjzc004)

金国娥(1993-)，女，在读本科，从事中医内科学的临床与研究。