子宫非典型性息肉样腺肌瘤的临床病理分析

王 宝 金凤斌

（1 锦州市妇婴医院 病理科，辽宁 锦州 121000；2 锦州市妇婴医院 妇科，辽宁 锦州 121000）

子宫非典型性息肉样腺肌瘤的临床病理分析

王 宝1金凤斌2

（1 锦州市妇婴医院 病理科，辽宁 锦州 121000；2 锦州市妇婴医院 妇科，辽宁 锦州 121000）

目的探讨子宫非典型性息肉样腺肌瘤（atypical polypoid adennomyomas，APA）的临床病理特点、鉴别诊断及预后。方法对7例APA进行临床、大体、光镜观察并结合文献复习。结果7例患者平均发病年龄为40岁（22～49岁），以不孕和阴道异常出血为主要临床表现，组织学显示结构复杂的子宫内膜腺体和来源于子宫内膜间质的平滑肌或（肌）纤维母细胞的双向增生，随访5个月～10年。结论子宫APA是非常少见的子宫体病变，大多数临床经过呈良性，部分病例具低度恶性潜能和潜在复发性，需长期随访。

非典型性息肉样腺肌瘤；子宫肿瘤；病理分析

子宫APA是一类呈息肉样生长的罕见的良性病变，由Mazur[1]在1981年首先对其报道。2014年版WHO女性生殖器官分类中将APA描述为：一种由子宫内膜腺体和肌纤维瘤样间质构成的良性肿瘤。本文收集7例APA，对其形态学改变、诊断及鉴别诊断、临床特点进行总结，以利于准确的病理诊断和恰当的临床处理，对尚未有生育的不孕症患者尤为重要。

1 材料与方法

收集锦州市妇婴医院病理科2000年～2015年7例子宫APA患者外检标本，使用4%中性甲醛固定标本，常规石蜡包埋、切片、H-E染色。所有病例均由两位有经验的病理医师重新阅片确诊.

2 结 果

2.1 临床资料：7例APA患者年龄分布为22～49岁，中位年龄为40岁。4例患者因不规则阴道流血而就诊，2例患者因不孕症而就诊。肿物5例位于子宫下段，2例位于子宫体。6例于宫腔镜直视下行肿物单纯摘除术或诊刮术，1例行全子宫切除术。患者术后随访5个月～10年至今，情况良好。

2.2 眼观：肿物呈息肉状或球形突入宫腔，最大者直径4.2 cm，最小者直径1.2 cm。表面呈灰红色，光滑，切面呈灰白色间灰黄色，质地中等，其中一例切面可见大小不等囊腔。

2.3 镜检：肿瘤组织呈息肉状增生，主要由内膜腺体和间质混合构成。结构复杂的内膜腺体成群分布，可见背靠背或搭桥结构。腺上皮可呈普通型增生，轻度-中度非典型增生。7例均可见鳞状上皮化生，一例可见黏液上皮化生。间质主要由平滑肌及纤维组织构成，它们分割包绕内膜腺体，局部间质细胞增生活跃，可见核分裂象。

3 讨 论

APA多发生于育龄期女性，平均年龄为40岁，偶尔也发生于绝经后妇女。多以异常子宫出血或不孕就诊。肿物主要位于子宫下段，有时也位于子宫体及宫颈。多数呈有蒂的或广基的息肉状突入宫腔内或突出于宫颈口，少数病变较小者息肉的特点不明显。

APA的组织学特点为：肿瘤主要由形态异常的子宫内膜腺体和间质混合组成，子宫内膜腺体分布不规则，局部成群密集排列，可见背靠背及搭桥结构。腺上皮呈立方、矮柱状或假复层。胞核通常呈圆形，核仁明显，呈轻度到中度不典型增生。特征性的结构是桑椹样鳞状化生，本组病例7例均出现鳞状化生。偶尔出现纤毛上皮和黏液上皮化生，当出现大量腺体融合、筛状结构、异性性增加和坏死时提示癌变。国内多个学者[3-4]报道APA合并子宫内膜样腺癌。间质成分不仅是平滑肌的瘤样增生，更确切的说应该是包含平滑肌、纤维母细胞及肌纤维母细胞的混合性增生。Longacre等[2,5]学者提出APA中的间质在组织学上和免疫表型上类似于肌纤维瘤性间质，可同时表达SMA和Desmin，可以向平滑肌细胞、纤维母细胞、肌纤维母细胞分化。局部间质细胞可生长活跃，通常可以见到核分裂象，一般情况不超过3个/10HPF。

APA最重要的鉴别诊断是具有肌层浸润或促结缔组织增生的高分化子宫内膜样腺癌。显著的细胞非典型性更支持子宫内膜样腺癌，而APA很少超过轻-中度非典型增生。APA的间质为交错排列的肌纤维瘤样间质，并且在诊刮或活检标本中常可见正常子宫内膜碎片；相反在肌层浸润的肿瘤标本中也会找到典型的内膜样癌的成分。此外，在诊断APA时还应除外腺纤维瘤、腺肉瘤以及癌肉瘤。腺纤维瘤和腺肉瘤中的腺体均为良性而癌肉瘤中的肉瘤成分常由高度恶性的未分化肉瘤或子宫内膜间质肉瘤组成，鉴别起来相对容易。

APA通常是一种良性病变，通过单纯刮宫术或息肉摘除术治疗APA有较高的复发率。有文献报道[2]其复发率高达45%。因此APA的治疗原则是病变彻底切除及密切随访。宫腔镜直视下肿物切除术是一种有效的治疗方法，可以保留生育能力，对于反复复发、肿瘤直径＞4 cm、并且与周围组织境界不清、组织学提示有癌变倾向的患者必须采取积极的治疗措施，以免延误病情[6]。

[1] Mazur MT. Atypical polypoid adenomoyoma of the endometrium[J].Am J Surg Pathol, 1981,5(5):473-482.

[2] Longacre TA,Chung MH,Rouse RV,et al.Atypical polypoid adenomyofibromas (atypical polypoid adenomyomas) of the utreus: a clinicopathologic study of 55 cases[J].Am J Surg Pathol,1996,20(1):1-20.

[3] 宁燕,周先荣,朱慧庭,等.子宫内膜不典型息肉状腺肌瘤5例临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志,2006,22(3):312-314.

[4] 王昀,宋欣,郭超,等.14例子宫内膜非典型性息肉样腺肌瘤及癌变的临床病理分析[J].中华妇产科杂志,2014,49(9):529-567.

[5] Ohishi Y,Kaku T,Kobayashi H,et al,Immunohistochemical characteristics of Atypical polypoid adenomyofibroma (atypical polypoid adenomyomas)from endometrial carcinoma inviding the myometrium[J].Hum Patho,2008,39:1446-1453.

[6] Fukuda M,Sakurai N.Case of Atypical polypoid adenomoyoma that possibly underwent a serial progression from endometrial hyperplasia to carcinoma[J].Jobstel Gynaecol Res,2011,37 :468-471.

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1671-8194（2017）28-0079-01