李发枝对艾滋病合并股骨头坏死的认识与治疗❋

陈莉华，吴 涛，李政伟，王丹妮,蒋自强，郭会军

(河南中医药大学第一附属医院艾滋病研究中心, 郑州 450000)

【临证验案】

李发枝对艾滋病合并股骨头坏死的认识与治疗❋

陈莉华，吴 涛，李政伟，王丹妮Δ,蒋自强，郭会军

(河南中医药大学第一附属医院艾滋病研究中心, 郑州 450000)

介绍李发枝教授对艾滋病合并股骨头坏死病因病机的认识，即艾滋病合并股骨头坏死以疼痛为表现，以肾虚为根本，感受风、寒、湿等外邪为诱因。对于肾虚同时又感受寒湿之邪的患者选用阳和汤合乌头汤、防己黄芪汤加减治疗，对于气血亏虚感受风邪的患者选用黄芪桂枝五物汤加减治疗，补精益髓应贯穿治疗的始终，并附两则医案予以说明艾滋病合并股骨头坏死经验。

艾滋病；股骨头坏死；李发枝

李发枝教授是第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南省中医药防治艾滋病首席专家，习医已有50余年，善用经方治疗各种杂病。自2002年起从事艾滋病中医诊疗，临证经验丰富，所治疾病疗效颇佳。现将李发枝教授治疗艾滋病合并股骨头坏死经验进行总结，以飨读者。

1 对艾滋病合并股骨头坏死病因病机的认识

股骨头坏死是由于股骨头血供受损或中断导致骨髓细胞死亡，随后发生修复继而导致股骨头结构改变甚至塌陷的系列病理改变与临床表现，常分为创伤性和非创伤性两大类[1]。临床早期表现为下肢疼痛及运动困难，随着股骨头结构的改变临床症状逐渐加重，疼痛部位以腹股沟、臀部深部多见，行走时加剧，夜间明显，运动后愈加困难，走路跛行明显。本病目前尚无特异性西药，轻证患者临床多采用镇痛、抗凝、促纤溶、扩张血管等对症治疗，远期效果较差。中重证患者则需进行股骨头置换手术，但手术费用昂贵且存在感染、静脉栓塞等并发症，人工置换的股骨头若磨损严重则需再度更换。艾滋病合并股骨头坏死多为非创伤型股骨头坏死，常发生在艾滋病期，病人体质较差，进行手术的难度更大。因此运用具有缓解疼痛、减轻症状、提高免疫力的中医药治疗具有重要的临床意义。

中医文献并无股骨头坏死的病名，根据其临床表现常可归入痹症中“骨痹”范畴。艾滋病即获得性免疫缺陷综合症，该病潜伏期多无明显症状，到艾滋病期免疫力低下，全身各个系统都可能出现并发症。艾滋病期患者多因并发症的发生而应用大剂量激素对症治疗，还有因情志不畅酗酒而更易合并股骨头坏死。李发枝临证发现，艾滋病毒侵犯人体后首先犯脾[2]，继而波及全身五脏六腑各个脏器，终致五脏气血阴阳俱虚，尤以肺脾气虚为主。患者内因脾虚生血乏源肾虚骨髓空虚，外受风寒湿热等淫邪，病邪入骨伤髓出现深部疼痛，影响功能则跛行明显。

2 对艾滋病合并股骨头坏死的治疗

李发枝在平时的诊疗中坚持辨病与辨证相结合的思想[3]，认为艾滋病总以本虚为主，合并股骨头坏死者肾虚更加明显。该病表现在骨，其根在肾，补精益髓应贯穿治疗的始终，同时要辨清内外寒热。对于肾虚同时又感受寒湿之邪者常用阳和汤合乌头汤、防己黄芪汤加减治疗。常用方剂为麻黄3 g，熟地15 g，干姜10 g，白芥子10 g，黄芪60 g，白术12 g，防己20 g，制川乌20 g，鹿角片12 g，甘草12 g，肉桂6 g。

阳和汤首载于《外科证治全生集》，主要作用为温阳逐寒、祛痰散结：“治阴证，无出于右者”。李发枝取阳和汤中干姜、肉桂辛温助阳生发，鹿角、熟地填精益血以补肾亏，麻黄、白芥子理气化痰使全身阳气与气血通畅。疼痛是本病的主要症状之一，李发枝研究《伤寒论》《金匮要略》等经典发现，治疗疼痛应辨清疼痛的部位、性质、发病时间及相关合并症状综合治疗。艾滋病合并股骨头坏死的疼痛为骨深部重痛，常为持续疼痛不易缓解，以夜间为甚。《金匮要略》载乌头汤“诸历节，不可屈伸疼痛者”，主以温经止痛为主，取乌头汤中乌头配麻黄祛痹止疼。防己黄芪汤出自《金匮要略·痉湿暍病脉证治》，主治汗出恶风、身重、小便不利的风水或风湿。李发枝取其中黄芪益气固表，白术补土和中，防己祛风湿行水气，甘草调和诸药。他认为，张仲景之言字字珠玑，应反复诵读、灵活应用，临床应诊时只要抓住经方中关键的证候，应用经方药到病去[4]。艾滋病合并股骨头坏死肾虚的同时又感受寒湿之邪的患者，应紧扣外祛寒湿、补肾益髓兼能止六痛三点。阳和汤之温补、乌头汤之止痛合防己黄芪汤祛湿补中，正合祛寒湿、补肾益髓和去痛三点。

对气血亏虚感受风邪的艾滋病合并股骨头坏死患者，李发枝常用黄芪桂枝五物汤加减治疗：黄芪60 g，桂枝20 g，白芍20 g，骨碎补30 g，制川乌30 g，白术20 g，甘草15 g。黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳脉证并治》：“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”，具有益气温经、和血通痹之功效。《金匮要略方论本义》：“黄芪桂枝五物汤，在风痹可治，在血痹亦可治也。以黄芪为主固表补中，佐以大枣；以桂枝治卫升阳，佐以生姜；以芍药入营理血。”临床报道应用于中风后遗症、坐骨神经痛效果良好，亦应用于大鼠周围神经损伤、骨关节炎等实验报道[5-8]。在平时的诊疗中发现，若患者伴有乏力、唇甲色淡或有轻度的外感症状用黄芪桂枝五物汤则效果明显。

3 典型病案

案1：王某，男48岁，上世纪90年代因有偿供血感染HIV，2004年起开始服用抗病毒药物，体质一般，曾因疾病大剂量应用激素，平素喜饮酒。当地医院X线示双侧髋关节股骨头坏死。12月9日初诊：就诊时两侧髋关节疼痛夜间加重，不敢翻身转侧已有数月，夜尿较多，大便黏，舌质淡，脉沉细。仔细询问得知患者平时怕冷，自诉秋季浇地时在冷水中泡了几个小时后，突发髋关节疼痛难忍不能行走，陆续求医已有数月。辨证属肾虚感受寒湿。方药：熟地15 g，秦艽12 g，独活10 g，寄生15 g，当归10 g，川芎10 g，白芍10 g，桔梗12 g，黄芪60 g，白术12 g，防己12 g，桃仁10 g，红花12 g，骨碎补15 g，制川乌15 g，川牛膝12 g，甘草10 g， 7付水煎服。12月16日复诊：服上方后感觉疼痛稍减轻，但烧心严重，自行停药。观察舌质淡白，苔薄，脉沉，更方为麻黄3 g，熟地15 g，干姜10 g，白芥子10 g，黄芪60 g，白术12 g，防己20 g，制川乌20 g，鹿角片12 g，甘草12 g，肉桂6 g。12月23日复诊：诉疼痛减轻明显但偶有腹泻，给予上方加泻痢康胶囊。12月30日复诊：疼痛减轻，腹泻消失，去泻痢康胶囊继服上方15剂。半个月后复诊诉疼痛基本消失，给予鹿角胶20 g、龟板胶15 g， 10剂继续服用，后因外感又来诊治，诉髋关节偶有疼痛，已能独立行走。

案2：张某，女，60岁，2004年确诊HIV感染，20世纪90年代有多次偿供血史。2012年在当地医院确诊为股骨头坏死，反复疼痛已有1年余，来诊时患者双髋部疼痛伴足麻、汗出乏力、头晕心悸，观患者口唇色淡明显，舌质淡白，脉弱。诊断气血亏虚痹症。方药：黄芪60 g，桂枝20 g，白芍20 g，骨碎补30 g，制川乌30 g，白术20 g，甘草15 g。1周后复诊，诉服药后疼痛、乏力减轻，效不更方继续服用7剂。后复诊诉疼痛减轻，活动较以前灵活，烧心，胃部不适，舌质稍红，苔厚，脉滑。上方加入陈皮、半夏、茯苓连服半个月，诉乏力基本消失，周身通畅有力，能进行家务劳动。2个月后又因劳累后疼痛前来就诊，再予黄芪桂枝五物汤随证加减，效果尚佳。

分析：案1中患者脾肾气虚，感受寒湿之邪后直达骨髓形成骨痹。初诊时疼痛明显，试给予乌头汤、独活寄生汤祛湿止疼，患者脾胃虚弱不能耐受，换成阳和汤合乌头汤、防己黄芪汤效果明显，后用龟鹿二仙填精益髓。案2中女患者平素气血亏虚，属由虚致瘀之证，患痹症后行动困难气血更加瘀滞有汗出之症，提示有风邪入侵，给予黄芪桂枝五物汤通气活血，乌头汤止痛，更有补骨生髓之骨碎补，服后效果尚佳。

[1] 中华医学会骨科学分会关节外科学组.股骨头坏死临床诊疗规范[J].中华骨与关节外科杂志，2015,8(1):1-6.

[2] 李发枝,徐立然,李柏龄.中医学对艾滋病病因病机的认识[J].中医杂志，2006,47(5):395-396.

[3] 王丹妮,郭会军,蒋自强.李发枝教授艾滋病诊疗特色探析[J].中华中医药杂志，2014,29(1):164-165.

[4] 王丹妮,郭会军,蒋自强.李发枝谈方证辨证[J].中国中医基础医学杂志, 2014,20(2)：158-159.

[5] 霍介格,胡莹,杨杰,等.黄芪桂枝五物汤对化疗致大鼠周围神经损伤的作用[J].中医杂志，2012,53(23)：2031-2032.

[6] 柳迎春.“加味黄芪桂枝五物汤”治疗中风后痉挛性瘫痪30例临床观察[J].江苏中医药，2010,42(5)：31-33.

[7] 刘兰.针刺合黄芪桂枝五物汤治疗坐骨神经痛临床观察[J].湖南中医药大学学报，2007,27(3)：65-67.

[8] 施旭光,朱伟,黄兆胜.黄芪桂枝五物汤及其配伍对佐剂性关节炎大鼠的抗炎、抗氧化作用研究[J].中药药理与临床，2006,22(2)：3-4.

R512.91

A

1006-3250(2017)09-1319-02

艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治(2012ZX10005010-001-002);国家中医药管理局基地专项(JDZX2015164)-名老中医诊疗艾滋病经验挖掘；2015年河南中医学院中医药与经济社会发展研究中心科研项目；国家中医药管理局基地专项(JDZX2015165)- HIV/HCV合并感染者中医证候规律研究

陈莉华(1980-)，女，主治医师，从事中医药对艾滋病的临床及理论研究。

王丹妮(1982-)，女，副主任医师，医学博士，从事中医药艾滋病的临床及理论研究，E-mail:danni124@126.com。

2017-02-18