防己地黄汤探微❋

李亚南，许二平

(河南中医药大学，郑州 450008)

【方药研究】

防己地黄汤探微❋

李亚南，许二平

(河南中医药大学，郑州 450008)

防己地黄汤出自《金匮要略》，因其文法特殊多被疑为宋人所附。从《千金翼方》等后世著作来看，本方仍属于张仲景方，对于此方的主治证机后世注家及现代《金匮要略》类教材均存在分歧。从张仲景经文原义分析，其病机应为血虚“生”风，而非血虚“受”风，并以大量生地配伍少量疏风药立法独特，用“铜器”盛药汁更具深意，现代研究认为铜元素缺乏可导致机体脑退行性病变，从而产生一系列神经症状及神经系统疾病，故只要审明病变证机及主治病证，即可扩展本方的应用，以指导临床多种疾病的治疗。

防己地黄汤；张仲景方；血虚生风；配伍规律；铜器；临床应用

防己地黄汤载于《金匮要略·中风历节病》：“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮”，其方药组成为防己一分，桂枝三分，防风三分，甘草二分，生地黄二斤。因其立法奇特后世医家少有应用，加之煎服法特殊而多被人所忽视。现将笔者研习之管见浅述于此，以就正于同道。

1 方源析疑

在《金匮要略》中，防己地黄汤经文书写体例与他方不同，因其先注方名后列脉证，本方并侯氏黑散、风引汤三方多被疑为后人所附而非张仲景之方。如沈明宗认为“非治中风之方，乃编书者误入”，又丹波元简云：“此方程氏、金鉴并不载，盖以为宋人所附也。未知果然否？《千金·风眩门》所收，却似古之制”。诚如丹波氏所言，程林《金匮要略直解》及吴谦《医宗金鉴》未载此方，但除程氏吴氏外，多数注家均载有此方。《千金·风眩门》亦有防己地黄汤，主“治言语狂错，眼目霍霍，或言见鬼，精神昏乱”，并指出该方系徐嗣伯方。徐嗣伯是南北朝时期著名医家，孙思邈所载徐氏风眩方还包括紫石汤、续命汤、薯蓣丸等，紫石汤即《金匮要略》之风引汤，徐嗣伯薯蓣丸亦是《金匮要略》薯蓣丸的变方[1]，可见其风眩方很可能是南北朝之前的方剂，其防己地黄汤来自《伤寒杂病论》也不无可能，所以本方不可能是宋人所附。且张仲景在《伤寒杂病论·序》中明言“勤求古训，博采众方”，所谓“仲景方”并非张仲景一人所创，而是总结其前人经验之所得，退一步言之，纵使徐嗣伯防己地黄汤不是来自于张仲景，但收录此方也理所当然。因此，防己地黄汤为后人所附的说法并不成立，此方仍为张仲景方。

2 证机阐微

2.1 现代教材各执一端

关于防己地黄汤的主治证机至今仍有分歧。《金匮要略》类教材也是各执一端，令读者莫衷一是。如张琦主编的《金匮要略讲义》言“血虚受风”[2]，认为其证属“阴虚血热感受风邪所致癫狂”；而范永升主编的《金匮要略》教材云“血虚火盛”[3]，并指出此乃“心肝阴血亏损，不能滋潜风阳，形成肝风上扰，而致心火炽盛”；又王新佩主编的《金匮要略》曰：“血虚风扰”[4]，认为其病机为“素有心肝阴血亏虚，不能潜镇风阳”。综合来看，大致有两种观点，一者从外风立论，认为风迸于心，血虚受风；二者从内风立论，认为血虚生风，风热内扰。

2.2 后世注家，各抒己见

后世注家们对本方证机也各有见地。赵以德《金匮方论衍义》[5]但言“血虚从邪并于阳而然”，却未说明此“邪”是内邪还是外邪；徐忠可《金匮要略论注》[6]指出“此亦风之并入心者也”，并进一步阐述“风升必气涌，气涌必滞涎，滞涎则流湿，湿留雍火，邪并于心”；此外，沈明宗、陈修园也认为外风中于少阴心，如沈明宗《张仲景金匮要略》[7]云：“盖热风邪入于心，风火相搏，神识躁乱不宁”。陈修园《金匮要略浅注》[8]曰：“中风以少阴为主，此节言风迸手少阴之证，出其方治”，而尤在泾、徐灵胎则分别提出“血虚生热”[9]和“血中之风”[10]的观点。

2.3 经文原义，邪自内生

防己地黄汤经文：“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”从《伤寒杂病论》原文来看，其论述“如狂”或“发狂”者，多提示病机为血瘀和血热。如《伤寒论》桃核承气汤证之“热结膀胱，其人如狂”，抵当汤证之“其人如狂者，以热在下焦，少腹当硬满。小便自利者，下血乃愈”以及“小便自利，其人如狂者，血证谛也”。“妄行”当为狂证的表现，“独语不休”多见于癫证。“无寒热”强调没有发热恶寒等表证，因后文有“脉浮”，恐人误解为表证，此处特加提醒，强调该病并非外感所致。张仲景论述脉象往往不局限于某病的具体脉象表现，而且提示不同疾病的病机。在《金匮要略·中风历节病》第二条：“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚”，又“浮者血虚，络脉空虚”，此处已明确指出中风证“脉浮”者主血虚，正如《金匮要略译释》所论：“无寒热而脉浮，可知不兼外邪，而其血虚风动之候，由于风热内扰。[11]”综观原文，防己地黄汤主治疾病病机为血虚生风更为恰当。心主神明，其病位在心，若以热为主，则见妄行如狂状，若以虚为主则见独语不停休。

3 方药探赜

3.1 用药特点

生地黄用量独重，而其余4味药用量均轻。《伤寒杂病论》方中用地黄者共计八方，值得注意的是张仲景之生地黄应指鲜地黄，而干地黄是现代之生地黄；其用鲜地黄者有三方，分别为炙甘草汤、百合地黄汤和防己地黄汤，用量分别为一斤、一升、二斤，后二方均取地黄汁[12]；防己地黄汤中地黄用量最大，盖取其性寒味甘以凉血养血息风。防己、桂枝、防风、甘草均以分计而药量极轻，并用酒浸用以驱散风邪。正如徐灵胎所言：“此方他药轻而生地独重，乃治血中之风也，此等法最宜细玩。”

3.2 配伍解析

生地黄清热凉血，养阴生津，蒸熟绞汁后功兼补虚；防风“主大风”，温而不燥；防己祛风泻湿，主“热气诸痫”，防己伍防风相须以祛风散邪；桂枝通经脉又温心阳，配合甘草而成桂枝甘草汤，以行心脉、安心气；又以酒浸防己、桂枝、防风、甘草取汁，不仅增强其辛散之力，而且防止大量生地黄寒凝心脉，而壅滞气机。本方不仅示人以养血息风之法，也为后世阐明了内风证的用药配伍方法，即重用平息内风药的同时，要佐以少量驱散外风药。如俞根初的羚角钩藤汤，于大队平肝息风药中配伍桑叶、菊花以疏风散邪，即是此义。另外，生地甘苦寒，防风辛甘温，桂枝辛甘温，甘草甘平，防己苦辛寒，除防己外其余4味药均具有甘味且用量最大。《素问·脏气法时论》有云：“心欲耎，急食咸以耎之，用咸补之，甘泻之”，用甘味来“泻心”，后世不得其解，但此处却验之于张仲景。

3.3 “铜器盛其汁”索隐

中国古代一般主张用陶器砂锅煎药，如李时珍说：“煎药并忌铜铁器，宜银器瓦罐”，而本方却特别提出用“铜器盛其汁”，其中自有深义。古人曾用铜明目补脑，疗烂弦风眼等；今亦有学者用防己地黄汤加减治疗银屑病，强调用铜器煎药疗效更好[13]。

现代研究认为，铜元素参与人体细胞呼吸、自由基防御、血管生成、神经细胞和机体的生长发育等[14]，神经系统对缺铜非常敏感，铜缺乏可导致大脑皮层广泛的髓鞘脱失和进行性脊髓脱髓鞘，产生精神紧张、视觉反应迟钝等神经系统症状，而铜代谢异常往往产生严重的神经系统疾病[15]。

4 应用拓展

本方总属清热凉血祛风之剂，功兼养血滋阴，主治心血亏虚、虚热内扰之狂证、癫证。心血亏虚、心神失养可见精神萎靡，无人则独语不休，见人则止，虚热内扰则见善动妄行、心烦急躁、口渴咽干、便秘、舌红苔黄燥、脉浮数等。临证须辨别“热”与“虚”之孰轻孰重，以调整方药用量并灵活加减变化。运用此方的关键在于审明病变证机与主治病证，临床辨证属于血虚风热者即可以法选之；现代学者师古而不泥，极大地扩展了经方的临床应用范围。本方可应用于中医癫证、郁证、狂证等神志病以及痹症、皮肤病和水肿等。

4.1 神志病

崔文娟研究加味防己地黄汤(防己地黄汤加桃仁、茯苓、丹皮、磁石)对心阴不足、瘀热内结型广泛性焦虑症患者的影响，治疗组30例，对照组30例，结果表明治疗组总有效率93.33%，对照组总有效率80.67%，具有统计学意义[16]；祝文斌等观察防己地黄汤对高髋关节置换术后谵妄的疗效，发现其与奥氮平治疗效果无明显差异[17]。罗彩容用防己地黄汤合尼莫地平片治疗血管性痴呆30例，疗效显著[18]。此外，本方还可应用于更年期综合征[19]、精神分裂症[20]以及癔病发作[21]等精神神志病。

4.2 痹症

有研究者收集符合2009ACR和EULAR的类风湿关节分类标准的早期活动性类风湿关节炎患者78例，治疗组、对照组各39例，治疗组给予防己地黄汤联合甲氨喋呤，对照组仅应用甲氨喋呤，结果表明治疗组临床疗效明显优于对照组[22]。此外，亦有临床报道本方对急性风湿关节炎[23]、风湿性心肌炎也具有良好疗效。

4.3 皮肤病

何耀普用防己地黄汤加味治疗剥脱性皮炎屡获良效[24]。孙英爽论述用防己地黄汤治疗银屑病，认为其病机为湿热内蕴、血毒炽盛、阴虚失养、化燥生风，用此方治疗切合病机。

4.4 水肿

魏雪舫等用防己地黄汤加减治疗急性肾小球肾炎、肾病综合症等效果显著[25]，发现本方能够减轻糖皮质激素的毒副作用，并认为对某些疾病的治疗，本方可取代或有利于减停激素的使用[26]。

5 结语

防己地黄汤作为张仲景治疗心虚热发狂证的代表方，开创了养血息风治法的先河；其经文基本证机为血虚生风，治以清热凉血、养血祛风。本方大量与小量相伍、动药与静药相配的用药特点，体现了经方用药之精妙、剂量之精准；经方用量或大或小、或多或少皆有规范，为现代临床遣方用药提供了思路。此外，铜器盛药汁的特殊用法也应引起重视；中医辨“证”论治，其实质是辨“病机”论治，而拓展方剂应用的思路，在于抓住证机而不迹其形，进而异病同治、一隅三反，才能在临证中触类旁通以穷经方之妙。

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DiscussiononFangjiDihuangDecoction

LI Ya-nan, XU Er-ping

(HenanUniversityofTraditionalChineseMedicine,Zhengzhou450008,China)

Fangji Dihuang Decoction comes fromSynopsisoftheGoldenChamber.It is often suspected as an additional Prescription added by doctors in Song Dynasty because of its special grammar.However,It is still a prescription from ZHANG Zhong-jing after investigating ancient medical literature in last age.The pathogenesis of the diseases,which treated by Fangji Dihuang Decoction, is a dispute both in Medical Masters of last times and teaching materials ofSynopsisoftheGoldenChamber,but by analyzing the original article. The pathogenesis should be blood deficiency causing wind evil but not wind evil invading blood.Fangji Dihuang Decoction has a special compatibility which combines Dried Rehamnnia Root in high dosage with dispersing medicines in low dosage.It also has a deep meaning that using copper utensil take up tisane,according to the modern research,Copper deficiency can cause neurodegeneration of human body and may cause a series of neurological symptoms and neurological diseases. Fangji Dihuang Decoction can be used to treat many diseases as distinguishing the pathogenesis and Syndromes.

Fangji Dihuang Decoction; Prescription from ZHANG Zhong-jing; Blood deficiency causing wind evil; Compatibility laws; Copper utensil; Clinical application

R289.5

A

1006-3250(2017)09-1295-03

教育部人文社会科学研究规划基金项目(12YJAZH171)-河南历代名医及学术思想研究

李亚南(1990-)，女，河南商丘人，医学硕士，从事方剂配伍理论及临床应用研究。

2017-02-11