鼻内镜下等离子射频消融治疗儿童腺样体肥大的临床观察

毕莹 温绣蔺 邵渊 郝润梅 高林娟

作者单位：1.710061 西安，西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉—头颈外科；2.西安交通大学第一附属医院护理部

鼻内镜下等离子射频消融治疗儿童腺样体肥大的临床观察

毕莹1温绣蔺2邵渊1郝润梅1高林娟1

作者单位：1.710061 西安，西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉—头颈外科；2.西安交通大学第一附属医院护理部

目的观察鼻内镜下等离子低温射频消融联合吸切器行腺样体切除术的疗效和安全性。方法选取2014年6月—2015年6月西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉-头颈外科收治腺样体肥大儿童40例，应用等离子低温射频消融系统，联合电动吸切器在内窥镜下切除肥大腺样体，观察手术疗效。结果40例患者均达到临床治愈标准，术后鼻塞、鼾症、流脓涕症状均消失。随访6～18个月，28例（42耳）分泌性中耳炎均治愈，无复发及其他并发症。结论鼻内镜下等离子儿童腺样体切除联合电动吸切器具有视野清楚、创伤小、出血少、术后恢复快及无复发等优点，值得临床推广。

等离子射频消融；腺样体肥大；电动吸切器

腺样体肥大在儿童中发病率较高，约为9.9%～29.2%[1]，由于腺样体堵塞后鼻孔，压迫咽鼓管圆枕可导致鼻塞及分泌性中耳炎的症状，手术切除是较为理想的方法[2]。在术中减少出血量和保证良好的手术视野是手术成功的关键因素。收集2014年6月—2015年6月我院收治的腺样体肥大儿童40例，应用低温等离子消融系统联合电动吸切器治疗，取得了良好的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年6月—2015年6月西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉-头颈外科收治的腺样体肥大儿童40例。其中，男29例、女11例；年龄3～12岁，平均（5.62±1.55）岁；28例伴有耳闷、听力下降等症状，声导抗检查结果均显示“B”型曲线或“C”型曲线。所有患儿经鼻内镜或影像学检查证实为腺样体堵塞后鼻孔＞1/2，均伴有睡眠打鼾、鼻塞、白天注意力不集中等症状。鼻咽侧位片显示腺样体的厚度与鼻咽通气宽度的比值＞0.70，纤维鼻咽镜检查显示腺样体堵塞后鼻孔＞50%。患儿均在入院后行术前常规检查，未发现发热、腭裂畸形等手术禁忌证。本研究经医院伦理委员会同意，并与患儿家属签署知情同意书。

1.2 手术器械采用德国Storz冷光源及70°鼻内窥镜，监视系统为Sony公司摄像系统，应用美国杰西公司的等离子射频消融系统，电动吸切器为上海结晶医疗器械公司生产。

1.3 方法手术均采用全身麻醉，肩下垫枕并取仰卧头高位。应用Davis开口器开放口咽腔并固定。自双侧前鼻孔下入12号导尿管至口咽腔，向前上绕过软腭自口腔拉出，提拉软腭并固定。将70°鼻内窥镜伸入口咽腔，镜面朝向后上并清晰暴露鼻咽腔及腺样体。将等离子射频消融系统凝血功率调为4档，切割功率调为8档。等离子刀头在鼻内镜的指引下贴近需切除的腺样体组织，由前上向后下逐层低温消融后进行组织吸除，切除范围后至椎前筋膜，双侧接近咽鼓管圆枕，上至鼻中隔后缘，并暴露中、下鼻甲后端。对于紧贴咽鼓管圆枕内侧面的腺样体组织，采用电动吸切器完整切除。低温等离子手术系统充分止血后，术区创面放置可吸收纱布。对于伴有分泌性中耳炎患者，同期行鼓膜穿刺术或鼓膜置管术。两组术后均给予常规抗感染、吸氧及心电监护。

1.4 观察指标所有患儿均术后随访6～18个月，包括门诊复诊和电话、微信随访。随访内容：术后临床症状改善情况；是否残留或复发；并发症发生情况。评价疗效：患儿原临床症状消失为治愈；临床症状有不同程度改善为有效；临床症状无任何改善为无效；症状较术前明显加重为加重。总有效率=治愈率+有效率[3]。

2 结果

所有患儿的肥大腺样体均被完整切除，术中出血量5～20 mL，手术时间18～35 min。术后无咽腔出血及其他并发症发生，术后随访6～18个月，40例患儿睡眠打鼾、鼻塞、白天注意力不集中等症状均明显缓解，28例声导抗曲线异常的患儿自诉耳闷、听力下降症状明显改善，声导抗曲线均恢复正常。纤维鼻咽镜检查未发现腺样体残留，咽鼓管管口及圆枕清晰，无鼻咽腔粘连。

3 讨论

腺样体位于鼻咽顶壁与后壁交界的中线处，组成咽部淋巴环内环，双侧毗邻咽鼓管圆枕而与咽壁之间无纤维组织包膜。腺样体肥大的患儿由于鼻咽腔的阻塞妨碍了鼻腔、鼻窦及咽鼓管的引流，易导致鼻塞、睡眠打鼾、耳闷胀感等症状，长期可引起分泌性中耳炎、鼻-鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸困难等症状[4]。当肥大的腺样体成为病灶或影响呼吸、吞咽功能时，应及早手术。

传统腺样体切除手术主要是使用腺样体刮匙或电动吸切器进行，但由于电动吸切器刀头为锐性器械，加之肥大的腺样体多由于慢性炎症状态而质地较脆，术中容易造成广泛的渗血，影响手术操作。因此，如何保证腺样体切除手术较少的出血量和清晰的手术视野是目前需要改进的问题，也是保证手术成功的关键。国内曾报道使用激光、微波的热效应来进行腺样体组织消融，但操作过程在减少出血的同时，局部的高温也可引起组织的烧伤，术后易导致严重的水肿和广泛的瘢痕形成[5]。而等离子射频消融系统的应用则弥补了以上的不足，其工作原理是通过100 kHz的等离子射频的电场，在电极间形成100 μm的等离子薄层[6]，通过消融使组织凝固变性，封闭血管而减少出血，在40～70°范围的低温下将目标组织以分子为单位而解体、气化成碳水化合物和氧化物而脱落下来，形成组织消融的效果[7]，其凝聚深度为2～3 mm，即时吸除表面出血过程的同时，减少了对周围组织的损伤。等离子消融的效应是在目标组织表层发挥作用，温度较低而对深层影响较小，创面恢复后无损伤[8]。

在手术过程中，等离子刀头在鼻内镜的指引下贴近需切除的腺样体组织，由前上向后下逐层消融并同时吸除，切除范围后至椎前筋膜，双侧接近咽鼓管圆枕。但对于咽鼓管周围相贴的腺样体组织，有时难以在对组织细胞消融的同时避免咽鼓管圆枕外侧壁的损伤。因此，在咽鼓管毗邻区域应用电动吸切器较为合适。以吸切器刀头的主体至于咽鼓管圆枕外侧壁，切割刀刃朝向腺样体组织，利用其吸力将组织吸入刀口内进行吸切，从而避免了咽鼓管的损伤，而电动吸切器所形成的术区创缘可使用低温等离子手术系统进行止血。当等离子射频消融系统联合电动吸切器完整切除腺样体并解除对咽鼓管压迫之后，中耳鼓室的积液即可通畅引流，对于中耳声导抗检查异常的患者需同期行鼓膜穿刺或鼓室置管术。

此种手术方式的优点和注意事项可总结为以下几点。①要求术者熟练掌握术区的解剖结构，手术器械操作熟练，以免对周围组织造成不必要的损伤而发生并发症。②保证咽鼓管圆枕的完整性，在清晰的手术视野下完整、彻底地切除腺样体组织。③腺样体切除之前，通过对组织的射频消融，可封闭咽升动脉和上颌动脉的大部分终末分支而减少出血，术中避免切除过深而造成出血和术后瘢痕形成。④操作过程中应谨慎处理后鼻孔及咽鼓管咽口处的腺样体，保持适当的距离，依靠低温等离子刀头的吸力将此处腺样体组织吸起并消融切除，以避免损伤咽鼓管圆枕及后鼻孔。⑤术中出血少，损伤和疼痛症状较轻，恢复较快，进而缩短住院时间[9]；但缺点是耗材贵，费用较高。⑥等离子刀头中心的吸引通道可吸引残留物和血液，不会模糊镜头，使术野更加清晰可辨[10]。

综上所述，低温等离子微创手术的应用在减少出血、保证手术视野清晰等方面弥补了传统手术的不足，与电动吸切器的联合应用又传承了传统手术的优势。低温等离子技术具有安全性好、有效率高、手术可控性好、易被患者接受等特点，在耳鼻咽喉咽部手术中有着较好的应用前景，值得临床进一步推广。

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Clinical Observation on Endoscopic Plasma Radiofrequency Ablation in Children with Adenoid Hypertrophy

Bi Ying1， Wen Xiulin2， Shao Yuan1， Hao Runmei1， Gao Linjuan1(1.Department of Otorhinolaryngology, The First Hospital of Xi’an Jiaotong University， Xi’an 710061, China; 2.Department of Nursing, The First Hospital of Xi’an Jiaotong University)
Corresponding Author：Wen Xiulin，Email：wenxiulin1981@126.com

ObjectiveThe aim of the study is to observe the therapeutic effect and safety of adenoidectomy using endoscopic plasma radiofrequency ablation and microdebrider system.MethodsA total of 40 children with adenoid hypertrophy were collected from Department of Otorhinolaryngology, The First Hospital of Xi’an Jiaotong University,from June, 2015 to June, 2016. The therapeutic effects were evaluated using endoscopic plasma radiofrequency ablation combined with microdebrider system.ResultsAll patients reached to the criteria of cure, and the symptoms of postoperative rhinostegnosis, snoring, and pus snot disappeared. Followed-up 6-18 months, 28 cases of secretory otitis media cured, and have no recurrence and complication.ConclusionThe endoscopic plasma radiofrequency ablation combined with microdebrider system is a potential method for adenoidectomy in children with adenoid hypertrophy, which provides clear scope, less wound, less bleeding, fast postoperative recovery, and no recurrence.

Plasma radiofrequency ablation; Adenoid hypertrophy; Electric microdebrider

R766.9

A

1672-7185(2017)10-0070-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.10.026

温绣蔺。Email：wenxiulin1981@126.com

2017-06-15)