登革热_参考网

登革热

2017-01-16陆慧

中国实用乡村医生杂志 2017年10期

关键词：伊蚊登革热重症

陆慧

（中国医科大学附属第一医院传染科，沈阳，110001）

登革热

陆慧

（中国医科大学附属第一医院传染科，沈阳，110001）

文章对登革热的病原学、流行病学、发病机制、临床表现、诊断、治疗及预防等内容进行介绍。

登革热；病原学；发病机制；临床表现；诊断；治疗

登革热(DF)是由登革病毒(DENV)引起的由伊蚊传播的急性传染病。临床特点为突起发热，全身肌肉、骨、关节痛，极度疲乏，皮疹，淋巴结肿大及白细胞减少。登革热主要在热带和亚热带地区流行，多在城市和半城市地区，其发病率近几十年在全球大幅度上升。占世界人口＞40%的约25亿人面临患病危险。我国首次经病原学证实的登革热流行发生于1978年的广东省佛山市。广东、中国香港、中国澳门、中国台湾省是登革热流行区，随着气候变暖和交通便利，近年发现病例的省区有向北扩展的趋势。已知的4个血清型登革病毒均已在我国发现。

1 病原学

登革病毒属黄病毒科黄病毒属，呈球形，直径45～55 nm，共有4个血清型(DENV-1、DENV-2、DENV-3和DENV-4)，均可感染人。感染一种病毒并恢复后，对该病毒具有终生免疫，但对此后感染的其他三种病毒只有部分和短暂的交叉免疫。随后感染其他种类病毒会增加罹患重症登革热的危险。各型之间及与乙型脑炎病毒之间有部分交叉免疫反应。

在各种血清型中，已经确认存在不同的基因型，凸显登革热血清型的广泛遗传变异。其中，DENV-2和DENV-3的“亚洲”基因型往往与重病相关，带有继发性登革热感染。初次感染者自病程第4～5天出现红细胞凝集抑制抗体，2～4周达高峰，低滴度可长期存在；第8～10天出现中和抗体，2个月达高峰，在低滴度维持数年；第2周出现补体结合抗体，1～2月达高峰，3个月后降至较低水平，维持时间较短。

登革病毒在伊蚊胸肌细胞、猴肾细胞及新生小白鼠脑中生长良好，病毒在细胞质中增殖，可产生恒定的细胞病变。目前最常用C6/36细胞株来分离登革病毒。

登革病毒对热敏感，56 ℃条件下30 min可灭活，但在4 ℃条件下其感染性可保持数周之久。超声波、紫外线、0.05%甲醛溶液、乳酸、高锰酸钾、龙胆紫等均可灭活病毒。病毒在pH值7～9时最为稳定，在-70℃或冷冻干燥状态下可长期存活。

2 流行病学

2.1 传染源登革热患者、隐性感染者是主要传染源。在流行期间，轻型患者和隐性感染者占大多数，可能是更重要的传染源。本病尚未发现慢性患者和病毒携带者。在野外捕获的猴子、蝙蝠等动物体内曾分离出登革病毒，但作为传染源的作用还未肯定。

2.2 传播途径主要通过伊蚊叮咬传播。传播媒介主要为埃及伊蚊和白纹伊蚊。在非流行期间，伊蚊可能是病毒的储存宿主。

2.3 易感人群人群普遍易感，但感染后仅有部分人发病。登革病毒感染后，人体可对同型病毒产生持久免疫力，并可维持多年，对异性病毒也有＞1年的免疫力。对其他黄病毒属成员，如乙型脑炎病毒和圣路易脑炎病毒，有一定的交叉免疫力。

2.4 流行特征

2.4.1 地理分布登革热流行于全球热带及亚热带地区，尤其是在东南亚、太平洋岛屿和加勒比海等100多个国家和地区。我国各省均有输入病例报告，广东、云南、福建、浙江、海南等南方省份可发生本地登革热流行。

2.4.2 季节性登革热流行与伊蚊滋生有关，主要发生于夏秋雨季。

2.4.3 周期性在地方性流行区有隔年发病率升高的趋势，但近年来流行周期常表现为不规则性。

3 发病机制与病理特征

3.1 发病机制

3.1.1 病毒细胞嗜性或组织嗜性病毒倾向于侵入并在其中复制的细胞型(即其生物学的合适宿主)，称为其细胞嗜性或组织嗜性，由于缺乏合适的动物模型，且DENV特异性受体尚未明确对DENV的细胞或组织嗜性的研究数据多来源于体外实验和患者的组织活检结果。

3.1.2 病毒毒力学说目前普遍认为DENV-3型毒力最强，2型和4型次之，1型最弱。DENV是RNA病毒，病毒基因组较易发生突变，即使是同一血清型的病毒也存在变异的情况。

3.1.3 宿主的易感因素 DENV感染的严重程度与宿主的遗传背景有关。由于不同种族患者的遗传背景不同，对DENV感染的宿主易感性研究结果不尽相同。

3.1.4 抗体依赖性增强感染作用流行病学研究显示，与初次感染相比，二次感染的患者中登革出血热/登革休克综合征(DHF/DSS)发病率明显增高。

3.1.5 交叉反应性T细胞反应交叉反应性T细胞激活也是促进DENV感染临床进程的关键，与DHF/DSS发生有关。CD8+T细胞可在DENV感染早期控制病毒感染，但是在清除感染细胞的同时，CD8+T细胞也参与了DENV感染的病理过程。

3.1.6 细胞因子风暴在部分地区DF患者的血清中发现了INF-γ、TNF-α、IL-10、IL-1、IL-6、IL-8、以及MCP1有所升高，有研究人员发现在重症DF患者中IL-1、IL-4、IL-6、IL-13、IL-7、INF-γ等水平明显增高，血小板减少与IL-1、IL-8、TNF-α有明显相关性。

3.2 病理改变病理改变表现为肝、肾、心和脑的退行性变，心内膜、心包、胸膜、腹膜、胃肠黏膜、肌肉、皮肤及中枢神经系统不同程度的出血，皮疹活检见小血管内皮细胞肿胀，血管周围血肿及单核细胞浸润，瘀斑中有广泛血管外溢血。脑型患者可见蛛网膜下腔和脑实质灶性出血，脑水肿及脑软化。重症患者可有肝小叶中央灶性坏死及淤胆，小叶性肺炎及肺小脓肿形成等。

4 临床表现

登革热的潜伏期一般为3～15 d，多数5～8 d。登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、非重症感染及重症感染等。登革热是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。根据病情严重程度，可将登革热分为典型登革热、轻型登革热和重症登革热。典型的登革热病程分为三期，即急性发热期、极期和恢复期。本文主要讲解典型登革热和重症登革热。

4.1 典型登革热

4.1.1 急性发热期患者通常急性起病，无畏寒，高热，24 h内体温可达40 ℃，持续5～7 d后降至正常。部分病例发热3～5 d后体温降至正常，1～3 d后再度上升，称为双峰热型。发热时可伴头痛，眼球后痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力，并可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状。急性发热期一般持续2～7 d。于病程第3～6天颜面四肢出现斑丘疹或麻疹样皮疹，也有猩红热样皮疹、红斑疹及点状出血疹等，可同时有两种以上皮疹。典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现等。可出现不同程度的出血现象，如皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。

4.1.2 极期部分患者高热持续不缓解，或退热后出现病情加重，可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏。严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。极期通常出现在病程的第3～8天。出现腹部剧烈疼痛感、持续呕吐等重症预警指征，往往提示极期的开始。在血浆渗漏发生前，患者常表现为进行性白细胞减少，以及血小板计数迅速降低。不同患者血浆渗漏的程度差别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液和腹腔积液等。红细胞比容升高的幅度常常反映血浆渗漏的严重程度。如果血浆渗漏造成血浆容量严重缺乏，患者可发生休克。长时间休克患者可发生代谢性酸中毒、多器官功能障碍和弥散性血管内凝血。少数患者没有明显的血浆渗漏表现，但仍可出现严重出血，如皮下血肿、消化道出血、阴道出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等。部分病例可出现胸闷、心悸、头晕、端坐呼吸、气促、呼吸困难、头痛、呕吐、嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、行为异常、颈强直、腰痛、少尿或无尿、黄疸等严重脏器损害的表现。

4.1.3 恢复期极期后的2～3 d，患者病情好转，胃肠道症状逐渐缓解，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始回升，血小板计数逐渐恢复。多数患者表现为普通登革热，可仅有发热期和恢复期。少数患者发展为重症登革热。

4.2 重症登革热早期临床表现类似典型登革热，发热3～5 d后病情突然加重，表现为脑膜脑炎，可出现剧烈头痛、恶心、呕吐、谵妄、躁狂、昏迷、抽搐、血压下降、瞳孔缩小等。有的病例表现为消化道大出血和失血性休克。该型病情凶险，进展迅速，多于24 h内死于中枢性呼吸衰竭，或是失血性休克。本型罕见，但病死率高。

5 实验室检查

5.1 血常规白细胞总数减少，多数病例早期开始下降，多第2天即可出现，于4～5 d降至最低点，可低至2×109/L。白细胞分类计数以中性粒细胞下降为主。多数病例有血小板减少，最低可降至＜10×109/L。

5.2 尿常规可见少量蛋白及红细胞等，可有管型出现。

5.3 血生化检查约半数的患者有轻度转氨酶升高，少数患者总胆红素升高，血清白蛋白降低。可有乳酸脱氢酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。部分患者可出现低钾血症等电解质紊乱；凝血功能检查可见纤维蛋白原减少，凝血酶原时间和部份凝血活酶时间延长，重症病例的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ减少。

5.4 病原学及血清学检测可采集急性期及恢复期血液样本送检。急性发热期可应用登革热抗原(NS1)检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离。初次感染患者，发病后3～5 d可检出IgM抗体，发病2周后达到高峰，可维持2～3个月；发病1周后可检出IgG抗体，IgG抗体可维持数年甚至终生；发病1周内，在患者血清中检出高水平特异性IgG抗体提示二次感染，也可结合捕获法检测的IgM/IgG抗体比值进行综合判断。单份血清补体结合试验滴度＞1/32，红细胞凝集抑制试验滴度＞1/1 280有诊断意义。双份血清，恢复期抗体滴度较急性期4倍升高，可确诊。