基于络病理论探析慢性萎缩性胃炎由痞到积的病理演变

曹 奇，姜树民

(1.辽宁中医药大学，沈阳 110847； 2.辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032)

【理论探讨】

基于络病理论探析慢性萎缩性胃炎由痞到积的病理演变

曹 奇1，姜树民2△

(1.辽宁中医药大学，沈阳 110847； 2.辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032)

基于络病理论，将慢性萎缩性胃炎归属于胃络病范畴，从络病学角度出发阐述慢性萎缩性胃炎的病机为“胃络瘀阻，胃阴亏虚”。胃络瘀阻为导致慢性萎缩性胃炎发病之根本，病程后期脏腑失于濡养，胃阴亏虚为慢性萎缩性胃炎由痞至积、病情加重的主要原因。导师姜树氏教授根据多年临床经验，基于络病理论，结合慢性萎缩性胃炎发病特点及微观辨证学具体情况辨证论理，以“散瘀通络、畅达中焦，滋阴补虚、和胃宁络，开瘀散结、消坚化积”为基本治疗原则，并取得了显著疗效，为慢性萎缩新胃炎提供了新的诊疗思路和理论依据。

慢性萎缩性胃炎；病理演变；胃络瘀阻；胃阴虚损

慢性萎缩性胃炎[1]是慢性胃炎的一种，常见于中老年人群，以胃黏膜萎缩变薄、固有腺体减少或消失为主要特征，后期常伴有肠上皮化生或不典型增生。现代医学认为[2]，慢性萎缩性胃炎经过长时间病情演变可进展为胃癌，故对慢性萎缩性胃炎的治疗显得尤为重要。慢性萎缩性胃炎属于中医学“胃痛”“胃痞”等范畴。姜树民教授为省级名医，勤求古训，博采众长，从事消化系统疾病的临床与研究30余年，积累了丰富的临床经验，认为慢性萎缩性胃炎的发病与“络病”相关联，故结合中医学络病学理论，从络论治慢性萎缩性骨炎收到良好疗效。笔者有幸侍诊左右，受益匪浅，现将其临证思路探讨如下。

1 络脉系统的分支：胃络

中医理论认为，络脉为经脉的分支，广泛联系人体的经络、腧穴和脏腑，是气血运行的主要通道。本文主要研究胃络，胃络作为络脉系统的一部分，是由别络至孙络的各级分支组成，布散于脾胃及其相关组织，并从脾、胃经横支分出，逐层细分的网络系统。胃络功能有二，一为联络脏腑。《灵枢·玉版》云：“胃之所出气血者，经隧也。经隧者，五脏六腑之大络也。”脾之大络为大包，行脾布散津液之功；胃之大络为虚里，贯隔络肺。如《素问·厥论》云：“脾主为胃行其津液者也。”《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道”，说明胃、脾、肺三脏既联络于络脉系统，又共同行使布散津液之功。二为沟通气血。《灵枢·卫气失常》指出：“血气之输，输于诸络。”清5叶天士认为，内伤杂病大多“初病气结在经，久病血伤入络”，揭示了内伤杂病[3]是一个随着病程延长由气到血、由经入络的慢性病机演变过程。

2 慢性萎缩性胃炎属于胃络病范畴

络病是各种致病因素导致的络脉损伤，行于络脉中的气血津液运化失常、输布障碍，最终出现络脉瘀滞、痹阻不通的病理状态。根据其在生理结构与病机诊疗方面的相似性，故将慢性萎缩性胃炎归属于胃络病范畴。

2.1 结构相似，作用相司

从解剖学角度来看，胃的血供丰富，有丰富的黏膜下血管丛，这与络脉支横别出、逐层细分、迂曲细窄的特点相似。从生理功能角度看，胃为多气多血之腑，胃络是胃腑中气血津液渗灌流通的场所，属于胃腑的阴络，气血的运行通过络脉传输。外邪侵袭与内伤因素作用机体，由经入络，络脉发病，气血运行受阻，脏腑功能失司，易发胃病。

2.2 病机同源，诊疗同归

慢性萎缩性胃炎病程较久，多伴有胃痛或似痛非痛等表现，符合络病 “久病入络” “久痛入络”的致病特点。慢性萎缩性胃炎多病势缠绵，究其原因乃胃络为多气多血之阴络，一旦胃病久治不愈，则痰瘀胶结阻塞络脉，易入难出，缠绵难愈。慢性萎缩性胃炎在病程后期会出现胃内多有结节、隆起等增生表现，这是痰、瘀、毒阻滞胃络在现代医学中的体现，符合络病学“易积成形”的病程转归。在络病的治疗上多采用“络以通为用”的治疗原则，这与慢性萎缩性胃炎畅达中焦气机为基本治疗原则具有一致性。

综上所述，慢性萎缩性胃炎属于络病范畴，故对慢性萎缩性胃炎的治疗应在以往辨证论治的基础上结合络病证治。

3 从络论治慢性萎缩性胃炎病机观“胃络瘀阻、胃阴亏虚”

“初为气结在经，久则血伤入络”为络病理论的基本学术思想。姜树民认为慢性萎缩性胃炎的病机演变为由经入络的过程，即以气滞-血瘀为特征的由痞到积的病理演变。

3.1 胃络瘀阻为慢性萎缩性胃炎发病之本,即“中焦瘀阻发为胃痞”

脾胃居于中焦，主气机升降，病程日久，胃络空虚，气机失于通降，中焦之气壅塞。若胃气壅滞，肝郁犯胃，肝胃气滞，日久影响血行；或湿热内蕴，胃络受损，离经之血不易尽去，以致血瘀；或中阳不振，寒凝血瘀；脾胃气阴不足，气虚则无力行血，阴虚则脉道艰涩、血流不畅。气滞、瘀血、痰浊、湿热、邪毒、食积等诸邪胶结不化阻塞于络，终致胃络痹阻，黏膜损伤。《临证指南医案》云：“盖胃者汇也，乃冲繁要道为患最易。虚邪贼邪之乘机窃发……所云初病在经，久痛入络，以经主气，络主血……凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹。”可见邪浊伤胃，日久则由气入血伤及胃络，导致胃络痹阻发为萎缩。

现代医学研究证实，幽门螺杆菌是慢性萎缩性胃炎的最主要致病因素，其释放的高活性尿素酶能分解尿素，产生氨引起细胞损伤；与细胞毒素相关基因的IL-8诱导因子，使上皮细胞释放IL-8细胞因子，使多核白细胞游走、活化产生剧烈炎症；菌体细胞壁Lewis X、Lewis Y抗原引起自身免疫反应等[4]。除此之外，过于辛辣生硬的饮食、工作压力过大、胆汁肠液反流等，亦是造成胃损伤的原因。以上因素，共同作为致病因子导致慢性萎缩性胃炎的发病，这与中医学外邪侵袭、情志内伤导致的气滞、血瘀、痰浊、邪毒痹阻于胃络发为胃痞相一致。

3.2 胃阴亏虚为慢性萎缩性胃炎进展之本：“阴虚为患、由痞至积”。

络病亦有气血、阴阳之别，根据其特点慢性萎缩性胃炎属于胃络病中阴络病、血络病范畴。生理状态下，胃之血络、阴络共同作用，发挥温煦濡养胃体、防御护卫黏膜、营养代谢脏腑的作用。病程初期以胃络瘀阻、中焦壅塞为主，以“痞”为主要病理表现，病情进一步发展，胃络瘀阻则络气亏虚、血络枯槁，最终导致胃阴虚损。同时阴液不足，胃腑失于濡养，水谷不化，痰湿内生，毒邪袭络，诸邪气与胃络中瘀血相搏结，又瘀阻于络脉，脉络阻塞夹邪浊为患积于胃腑，日久可形成有形之积。诚如《疡科心得集》所言：“癌瘤者，阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血浊气痰滞而成。”二者互为因果，共同加重病情进，气血痰搏结成块由“痞”致“积”。由此可见，在病程发展过程中，胃阴虚损为重要的分水岭，它既是由胃痞发展到积的阶段产物，又促使其由痞到积形成恶性循环，使气血更虚，进一步促成腺体萎缩乃至重度不典型增生，成为最终导致癌症发生发展的重要因素。

现代医学研究表明[5]，胃腔内为酸性环境，对胃黏膜起到保护作用，脏腑失于濡养、津血互换功能失常则胃酸分泌大量减少并抑制胃蛋白酶，使胃黏膜受到反流胆汁、幽门螺旋杆菌等因素的损害，可发生充血、水肿、糜烂、出血等病变。胃镜及光镜下可见，胃黏膜粗糙、苍白变薄、固有腺体减少等胃黏膜损伤的表现，病情进一步加重则出现肠上皮化生或不典型增生的癌前病变。这与中医学胃阴不足导致的胃体失养、萎而不荣、胃腑失养、血腐肉败之象相吻合。无论从宏观辨证还是微观辨证，均可证实慢性萎缩性胃炎存在胃阴亏虚的病理表现，且为加重病情进展的重要因素。

4 慢性萎缩性胃炎治疗原则

4.1 法依证立，方随法出：方证相应，分期论治

对于慢性萎缩性胃炎的治疗，应在传统辨证论治的基础上结合络病理论，并根据不同的病理状态随证加减。姜树民通过多年临床诊疗经验提出如下治疗原则。

4.1.1 散瘀通络，畅达中焦 慢性萎缩性胃炎的发病以中焦络脉空虚，外邪侵袭，中焦气机失调，络气郁滞，血滞为瘀，故在治疗上应以理气散瘀通络、畅达中焦气机为主，胃中络气畅达，病情自然减轻。姜树民从络论治慢性萎缩性胃炎并自拟基本方，其中以黄芪为君，一则增益元气，二则健脾养胃，三取其生肌托毒之功，佐以连翘取其消痈之力，同时两者一升一降调节脾胃气机升降，使中焦络脉通畅。苦参与蒲公英合用其气平和，既能泻火又不损伤脾胃，两者合用清胃内郁热和有形实邪，兼散结杀虫，同时具有杀幽门螺杆菌[6]的作用。配以活血化瘀药物消散络脉之瘀滞，多使用丹参、五灵脂、当归、郁金、川芎、红花等，使血脉得以通畅，瘀滞自行消散。炒薏苡仁、茵陈渗湿健脾且利小便，茯苓健脾利湿又降脾胃浊气，三药合用既能健脾祛邪，同时使湿热之邪从小便排出、畅达络脉，诸药合用共成散瘀通络、畅达中焦之良方。

4.1.2 滋阴补虚，和胃宁络 胃腑久病，胃络不利，气血津液输布失常，津凝为痰、血滞为瘀，痰瘀伤及血络，机体脏腑功能失调，布散津血功能减弱，气不布津、血不养经、胃失荣养而出现胃阴不足。因此，慢性萎缩性胃炎久病患者不仅要散瘀通络，同时应滋阴养胃，当以滋阴宁络为基本治疗原则。吾师常用知母、石斛、浙贝等滋阴之药濡养络脉，使气血调和以渗灌全身。知母“清胃以救津液，消中瘅热宜之”；石斛“益精，补内绝不足，平胃气，长肌肉”，二者相配使胃阴得以滋润。同时石斛、知母属于平淡之品，以防过于滋腻、加重湿热之象。同时加入浙贝母共同起到滋阴养胃、濡养胃络之功效。与此同时，吾师自拟[7]宁络护膜养胃合剂，并经动物实验证实，宁络护膜养胃合剂对急性胃黏膜损伤有保护作用。

4.1.3 开瘀散结，消坚化积 病程日久，痰瘀混处络中，脏腑失于濡养进一步加重，络脉瘀阻、胶结日久可发生胃黏膜萎缩及“积聚”形成，此阶段相当于西医学中慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生或不典型增生，为癌前病变。姜树氏认为，此阶段多为血瘀日久、酿蕴生毒、积于胃络所致，属于慢性萎缩性胃炎病情较重的阶段，在基本方中注重加入消积散结之药物，并配合使用活血药，常用药有姜黄、半枝莲、白花蛇舌草、郁金、三棱、莪术等。其中姜黄以活血化瘀通络，郁金以活血理气、消散壅滞，配合三棱、莪术以破血消癥。白花蛇舌草清热解毒、消肿止痛，半枝莲祛腐生新、化瘀泄毒，两者配合以达消坚化积之功用。现代医学研究表明，二药[8]具有抗癌作用，并能提高自身免疫力，二药配伍相须为用，增强抗癌、排毒之功效。

4.2 结合内镜，诊疗互参：见微知著，以常达变

“微观辨证”是在传统辨证论治的基础上，结合影像学检查、实验室检查、腔镜检查等现代辅助检查技术，为疾病诊断提供客观依据的辨证方法。对于慢性萎缩性胃炎的治疗，随着内镜诊断技术的发展，对胃黏膜病变的微观辨证逐步完善。慢性萎缩性胃炎胃镜下往往表现为黏膜失去正常的色泽，变为灰白色或暗红色，黏膜下血管网隐现，固有腺体减少而使胃黏膜变薄，正是胃络瘀滞、胃黏膜失养的表现，此时多采取养阴清胃之治法；胃镜下黏膜多伴有糜烂、充血、红肿等炎症表现，为胃络气血亏虚、瘀血阻络所致，治当活血化瘀通络，佐以止痛消炎；若胃镜下腺体萎缩、黏膜变薄甚则出现颗粒样及结节样镜下改变，多为寒痰瘀毒胶结成积所致，应以清中消积为主。

5 结语

本文认为，慢性萎缩性胃炎应从络论治，提出“胃络瘀阻，胃阴虚损”的病机观，认为胃络瘀阻为慢性萎缩性胃炎发病之本，并强调胃阴虚为慢性萎缩性胃炎由痞到积病程演变之本。在以往辨证论治的基础上结合络病证治，为慢性萎缩性胃炎的治疗提供了新的诊疗思路。

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PathologicalEvolutionofChronicAtrophicGastritisfromPitoJiBasedonCollateralDiseaseTheory

CAO Qi1, JIANG Shu-min2△

(1.LiaoningUniversityofTCM，Shenyang110847，China; 2.TheAffiliatedHospitalofLiaoningUniversityofTCM，Shenyang110032，China)

The chronic atrophic gastritis belongs to the category of stomach collaterals based on the theory of collateral disease.Pathogenesis of chronic atrophic gastritis is “Stomach collaterals blood stasis， Stomach yin deficiency”from the perspective of collateral disease.Stomach collaterals blood stasis is the root cause of chronic atrophic gastritis,in the late stage of the disease,viscera loss in nourishing,stomach yin deficiency is the main cause of condition aggravation from “pi”to “ji”.On the basis of pathogenesis,treatment based on the theory of collateral disease,combined with the specific circumstances of microcosmic dialectical differentiation,establish the principle of treatment is “Dispersing blood stasis in collaterals to fluent”“Nourishing collaterals in stomach and yin deficiency”“Dispersing accumulation”,providing a new way of thinking and theory for the treatment of chronic atrophic gastritis.

Chronic atrophic gastritis; pathological evolution; stomach collaterals blood stasis

R573.3+2

A

1006-3250(2017)09-1305-03

曹 奇(1991-)，男(满族)，辽宁抚顺人，医学硕士，从事中医消化系统疾病的临床与研究。

姜树民(1957-)，男，辽宁沈阳人，教授，博士研究生导师，从事中医消化系统疾病的临床与研究，E-mail：435609433@qq.com。

2017-02-27