辨证论治发展历程的思维演变

肖厥明，孟庆云

(1.山东省淄博市张店区中医院，山东 淄博 255000；2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

【理论探讨】

辨证论治发展历程的思维演变

肖厥明1，孟庆云2

(1.山东省淄博市张店区中医院，山东 淄博 255000；2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

张仲景以《黄帝内经》(以下简称《内经》)为理论基础，因脉证而论治用方，理法方药一线贯穿，称“平脉辨证”，以此开辨证论治先河。此后临床辨证论治思维方式又有两次突破，第一次是金元时代刘完素和李东垣把病机发展成病机学说，使辨病机的理念运用于辨证论治，提出病机辨证和气化的升降出入；第二次是近代在引进现代医学病名而同时辨证论治的实践中，引进微观辨证、影像学等临床技术，逐渐蕴发了辨病与辨证相结合，使医者的临床思维方式得到变换提升。

辨证论治；病机辨证；病证结合；思维演变

辨证论治是在思维统领下的临床操作系统[1]，其理论基础在《内经》中已堪大备。张仲景在《伤寒杂病论》中运用《内经》理论，以自己的经验又博采众方，因脉证而论治用方，理法方药一线贯穿，称“平脉辨证”，以此开辨证论治先河。特别是其六经辨证框架，成为外感热病的辨证纲领之一，而其治疗杂病的《金匮要略》也示人以规范。在他以后，辨证论治的思维方式主要有两次大的突破，一次是金元四家特别是刘完素和李东恒等，从病机辨证和气化升降出入的运用，发展了张仲景的辨证论治而成为金元四家。第二次改变是在20世纪中叶以后，在辨证过程中引进了西医病名也包括辨证分型，这是以证候为主的病证结合思维。

1 “平脉辨证”开辨证论治的先河

《伤寒杂病论》“平脉辨证”之“平”也是“分辨”之义。如《尚书·虞夏书》“平章百姓”之“平”即分辨之义。“平脉辨证”即是分辨脉证之义，又各条文均示以治法方药为论治，总括为辨证论治。

疾病概念和治疗思路是辨证论治思维的体现。据甲骨文考证，商代以疾首、疾目、疾鼻、疾身等称谓疾病。《五十二病方》和《内经》主要是以症状和体征命名疾病，其治疗也以针对性的药物和选穴，这些都体现了唯象性的特点。《内经》中有如《灵枢·口问》中的“中气不足”“厥逆”等证候称谓和论述，但绝大多数疾患的认知单元是风、咳、喘、痛、痿、痹、疝、呕、泻、肿、满、伏梁、癫、耳鸣、偏枯、鼓胀等病象的症状体征，在辨识的时候从脏腑、从经络或从病因系统以“辨”之，体现了整体性思维范式。此整体的总框架是阴阳五行，与阴阳五行天人相应的是五脏、六腑、十二经络，在病因上与之相应的是五运六气之变的太过、不及。此阴阳五行框架显然具有预构特征，这也为认识病象带来先验性，如有阴则必有阳，有虚则有实。对具体症状或体征疾患的治疗，首先得从它的所属系统(脏腑、经络或病因)辨识而后为治。以此说《内经》的辨证论治思维是整体观唯象的辨证思维。

汉5张仲景之《伤寒杂病论》创“证候”一词，并分条论治，每条下皆列证候和治法，把诸证分伤寒和杂病两大体系，以六经辨证统概证候，其分条和治杂病的艺术是对《周礼·考工记》思路的发展。据书中有“平脉辨证”之语，可把张仲景之辨证范式称为平脉辨证。

张仲景最早用证候一词概括同时出现的症状、体征和脉象。证候在《伤寒例》中凡两见，有“录其证候”和“此以前是伤寒热病证候也”等语。同篇中也有“病证”和“证”的称谓，但皆以证候为规范，以致王叔和在《脉经·序》中强调“声色证候，靡不赅备。”证候是有组群特征的症状体征的概括，脉也包括在内。张仲景又认为切脉之脉是“效象形容”(《平脉法》)，脉为医家的判据，将脉列于证之前称脉证，以此又将张仲景以脉证为核心的辨证论治称为平脉辨证思维，其辨证论治有如下特征。

1.1 辨证论治思考的单元是组群特征的证候而非单一的症状体征，由此开始了医家的模式思维。

1.2 以六经为纲领，垂方法，立津梁

治病必求于本，本于阴阳。六经之三阴三阳以与天地阴阳一体的意义是“易六位而成章”，在热病堪为病位、病期、病势，在杂病以阴阳多少审视病情，即如《灵枢·卫气》所言：“能知六经标本者，可以无惑于天下。”

1.3 经验/案例的特征

《伤寒杂病论》是分条阐释独立证候治法经验的书籍，每条都是一独立的经验，也堪为一则案例。张仲景重视这些条案，在《脉经·卷五张仲景论脉第一》教导弟子：“为子条记，传于贤人。[2]”以六经为纲之下，又有以条列出的经验/案例为目的著作有极大的实用性。

1.4 对《周礼·考工记》工程技艺思维方法

《考工记》是《周礼·冬官》亡佚后以相类著作的替补者，也是先秦著作，系以条文的方式传授制造器械(如弓剑、服装等)和工程施工(如建室、挖护城河等)的营造法式和技巧方面的书籍[3]。张仲景把这些工程控制的思维用于临床，如方剂运用的迭加，利水及止泻时的分流，斟酌药量时的负反馈误差调节思想，以及程序控制的“套路”思维等，不仅治疗了很多难治病，还把辨证论治演为一种艺术[4]。

2 金元医家开创了病机辨证思维

金元医家河间、易水的两派四家，都精研五运六气并有所发挥，特别是魁首刘完素，深入研讨《素问·至真要大论》的“病机十九条”，把要点的176字充廓为277字，又立“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”的一条，吸收了王冰注文的思想著《素向玄机原病式》，把病机发展成病机学说，使辨病机的理念运用于辨证论治。这种辨证论治的理路，可概括为病机辨证。特别是明5张介宾，尤为强调分析病机时“有者求之，无者求之；盛者责之，虚者责之”16字的运用，使之更为充实[5]。病机辨证是对平脉辨证的提升。

病机二字，除在《素问·至真要大论》中有2次出现外，在《神农本草经·序录》中也有“先察其源，先候病机”之语。此语在唐5孙思邈《千金要方·序例·诊候》中精减为“候其病机”。刘完素对此吸收与继承。

宋代理学家关于《易·系辞》中“几”的发挥也启发了刘完素。《易·系辞下》“知几(机)其神乎；几者动之微，吉之先见者也。”宋5张载在《正蒙·坤化》释道：“机者，象见而未形也。”刘完素据此引导下，提出了“根机于内”的病机学思想，不仅五脏病机根于内，风、寒、暑、湿、燥、火也根机于内，这是他对病机十九条的突破，拓宽了辨证论治的思路。如卒中，宋以前以外风立论用小续命汤之类，金元以后才转向于根机于内用地黄饮子等。金元以后，学者们又对各种具体病的病机深入研究，把仅从五运六气宜发病、征兆、枢机的病机概念，发展为包括病因、发病、机理的病机概念，使病机辨证有了如下进步。

2.1 机根于内，更重视发病学的内在规律性

2.2 “有者求之，无者求之”之论，使医者在辨证时还要考虑“无是之证”的情况

早在张仲景的著作中就列出了关于“无发热”“无恶寒”“无汗出”等条文。《素问·至真要大论》在叙述十九条之后，继以“有者求之，无者求之；盛者责之，虚者责之”16字倚重于后，这是病机的切要，也是辨证须审视的内容，使辨证论治的思维内容更趋向全面。

2.3 病机辨证使方证对应的“有是证，用是方”理论进一步朝向病机，而且在选方时可以如明5王应震所述：“见痰休治痰，见血休治血，无汗不发汗，有热莫攻热，喘生休耗气，精遗不涩泄，明得个中趣，方是医中杰”,扩大了方剂用途，也使辨证论治更具艺术性。

2.4 通过病机联结有关理论，增扩治病能力

如气化学说以升降出入开合为气机，李东恒以补中益气汤治目疾、以益气聪明汤治耳聋等，都是提升中气之功，朱丹溪创提壶揭盖治水湿，在丰富治法的同时也深湛了对病机的认识。

3 辨证论治的病证结合思维

近代以来，随着西医学的发展和西医学的病名被中医临床使用，特别是先后经历了中西医汇通学派和中西医结合学派的学术思潮之后，中医临床使用现代医学病名已经比较普遍。一方面现代医学病名已经普及为卫生常识；另一方面不断发现新的疾病，现代医学的病名已达40000余种之多，中医学对新病的辨证论治，如艾滋病、SARS等也无须再自行命名了。这样，在引进现代医学病名而同时辨证论治的实践中，逐渐蕴发了辨病与辨证相结合。朱良春先生在1962年《中医杂志》率先发表“辨证与辨病相结合的重要性及其关系的探讨”以后[6]，既导夫先路，又唤发医者临床思维方式的变换，由是而得到许多临床医生的赞同。十几年来，辨病与辨证相结合在运用中不断发展，又有多种结合的模式，如在辨病确定病名作为诊断依据的同时，据三因制宜而辨得证候论治，也有辨病后辨证分型，还有辨识病名后分期论治，辨识病名后或守方或据不同治法为治等。其共同点是病证结合的思维方式，它有以下三个特点。一是全面性。有西医诊断和中医辨证，有中西医共同认知的普适性；二是有利于发挥中医药辨证论治的特点；三是诊断和治疗都可实现中西医互补，总疗效优于单用中医和单用西医。

总而言之，病证结合的辨证思维，以运用中医药为主吸收现代医学病名诊断的创新，是当代中医学临床的特点之一，这也表明当代中医药学正处于转型期。

4 结语

综上所述，中医学的辨证论治自《内经》以降，其思维方式有三次骤变：第一次是张仲景《伤寒杂病论》的模式转变，第二次是金元以后刘完素为代表的病机辨证，第三次是现代正在进行着病证结合的思维方式。近年来，中医药发展又逢新的契机，那就是网络传递信息和计算机处理大数据技术，它们与辨证论治思维有很多一致之处，期待中医药界学人能抓住机遇，吸收应用，从个体化医疗层次跃升到精准医学层次。

[1] 孟庆云.生成论人体观的蕴义与机遇[J]. 中国中医基础医学杂志，2014,20(1):1.

[2] 福州市人民医院.脉经校释[M]. 北京：人民卫生出版社，1984:121.

[3] 阮元.十三经注疏·四周礼注疏·卷三十九冬官考工记第六[M].北京：中华书局，1980:907.

[4] 孟庆云.祖国医学辨证论治的控制艺术[J]. 辽宁中医杂志，1980，23(10)：11-13.

[5] 任应秋.中医各家学说[M]. 上海：上海科学技术出版社，1980:199.

[6] 朱良春.辨证与辨病相结合的重要性及其关系的探讨[J]. 中医杂志，1962，8(4):2.

R241

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1006-3250(2017)09-1199-02

肖厥明(1960-)，男，山东淄博人，副主任医师，从事中医临床及五运六气研究。

2017-02-23