快速眼动期睡眠行为障碍中医证治策略❋

关东升，李迎霞，崔应麟△

(1.河南中医药大学第二临床医学院，郑州 450002；2.河南中医药大学基础医学院,郑州 450002)

快速眼球运动睡眠行为障碍(REM sleep behavior disorder，RBD)是指患者在快速眼动(rapid-eye-movement，REM)睡眠期出现躯体肌肉弛缓现象消失，临床常表现出与梦境相关的异常复杂运动行为，多以夜间暴力或伤害他人而醒来不自知为主[1]。目前部分学者认为，RBD可以作为神经变性病的预测因子[2-4]，这一结论的得出可能与神经变性病中的α-突触核蛋白疾病密切相关。中医诊治睡眠相关疾病有着悠久的历史和良好的临床疗效，但对RBD的关注很少，理论和临床的探讨均为空白。本文从中医理论出发，探讨RBD的病因病机、中医药诊疗策略，以其独特的优势尽可能地规避西药带来的副作用，具有重要临床意义。

1 快速眼动期睡眠行为障碍的西医学认识

目前现代医学对RBD发病机制的研究仍然有待完善。首先，流行病学研究显示，α-突触核蛋白病患者的RBD患病率明显高于普通人群。RBD的人群患病率是0.35%～0.80%[3]，而帕金森病患者RBD患病率为38%～56%，路易体痴呆为80%，多系统萎缩为68%～90%[5-7]，但其转化为帕金森病及其他神经系统变性疾病的确切机制尚不清楚。其次，部分学者经临床研究发现，桥脑被盖部蓝斑功能与位于延髓部位的网状态系统大细胞对脊髓运动神经元的抑制有关，若该部位受损可能导致REM睡眠期生理性肌张力松弛缺如。另外，桥脑背外侧神经核团的大细胞中存在2种受体，分别是导致REM睡眠时肌张力松弛谷氨酸受体和导致REM睡眠时运动的谷氨酸受体，因此如果在REM睡眠时肌张力松弛神经元出现变性性改变，则可出现RBD[4-6]。同样也有研究表明，该病发生不排除涉及机体的免疫机制作用[8]。上述发病机理虽未统一，但临床共有的特征性表现主要为震颤、肢体不能随意运动。

因此对早期 RBD 进行药物治疗干预，可能会延缓或防止疾病的神经系统变性疾病发生。目前，RBD的治疗一线药物是氯硝西泮(其作用原理可能涉及5羟色胺的传导机制[8])，其有效率达90%左右。但该药有明显的副作用，如过度镇静、诱发或加重阻塞性睡眠呼吸暂停，老年人服后易走路不稳、认知功能减退等而限制应用[6-7]。

2 快速眼动期睡眠行为障碍的中医学认识

中医古籍中无本病相对应病名，但中医学多部经典著作中有诸多相关症状、病机的论述。《灵枢·淫邪发梦》曰：“魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦”“肺气盛则梦恐惧”“阴气盛则梦涉大水而恐惧……阴阳俱盛则梦相杀”。《素问·方盛衰论》曰：“是以少气之厥，令人妄梦，其极至迷。”根据RBD梦境相关行为异常的临床表现判断，应属于中医学“不寐”“腿风”“不得卧”等范畴。

2.1 存在肾精受损→肝肾亏虚→气血匮乏→神明得扰的病机进展模式

肾属水，肝属木，心属火，肾为肝之母，心为肝之子，肾中精血匮乏，肝木失水脏滋养舒展调达受阻，木郁日久化生热邪灼伤肝阴，上扰其母脏则肝肾同病，精血再伤，于下则赤炼心火，乱其五行乘侮关系，终使水火升降失调、心气不足、君相离合、神志躁乱而夜寐难安；其次，可从脏腑生理机能方面予以探讨。肾主骨生髓，肝主筋而藏血，心为神明之主，脑为元神之府。若母病及子，肝肾阴耗，气血不得滋养，气机疏泄失常，机体郁而虚之，内生虚火动风，扰动心脑安宁，神明失清而意乱，且日久筋骨固摄、充养无门，外达肢体可见“震颤抑或不能随意运动”。张景岳曾云：“神不安则不寐”，故固摄肾之精血，安藏肝之魂魄，以“卧则魂归于肝，神静而得寐”的平人之体，弃“魂不得归，是以卧则魂扬若理体也”的病态之躯，心静脑安，眠香梦甜。

2.2 内风、痰浊、瘀血等病理产物推动该病的发生发展

RBD与“虚”密不可分，且在本虚基础上形成“内风、痰浊、瘀血”等实邪，或因果相扰，或虚实相互夹杂，致使疾病顽固难解，迁延日久。风邪，《素问·至真要大论》指出：“诸风掉眩，皆属于肝”“诸暴强直，皆属于风”。 因此，若肝阴匮乏抑或肝阳升发太过，肾水不能涵木，阳气亢奋无制而风邪内动，临床则见眩晕、震颤、动摇甚则扑倒等内风症状。痰邪，《冯氏锦囊秘录》中云:“痰之为物，随气升降，无处不到……所以为病之多矣。”笔者数年临床研究发现，该病多见于老年人，其群体平素脾胃虚弱，水谷运化失司，久则痰液内停，加之肝肾阴亏、虚热内生、痰热互结上扇心火，心火独亢则神明妄动、安宁不得。《景岳全书·卷十八·不寐》说:“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”瘀血，本病患者夜间多有攻击行为而不自知，日间醒来可见肌肤瘀血青紫、局部疼痛，这是因为肾病及子、肝失疏泄，于外情志异常、打骂不避亲属，于内气机不畅，血滞经脉、筋骨，卫气入夜不能行于脉内，筋骨活动不能滋养滑利，阳阴失和，携风上扰脑窍，终致“血乱而神明失常也”。 内风、痰浊、瘀血等病理产物，在一定程度上解释了RBD的夜间行为异常表现原因和症状，因此在治疗该病过程中应兼顾祛风、化痰、活血等法，对疾病的治疗及预后有较为积极的指导作用。

3 中医证治策略

3.1 RBD预防关键——“滋养先天之肾精，固护后天之肾水”

肾藏精，精生髓，髓化骨血。《景岳全书·血证》云：“人之初生，必从精始……血即精之属也，但精藏于肾……所致皆是。”故参“心藏脉舍神而主神明”之言，鉴“脑明窍安髓而藏元神”之论，秉承“精血为神之物质基础”之理，一方面先天肾精充足，可致心火得润而清，肾水得养而生，脑窍得安而明，终使“水火既济”，神静脑灵；另一方面后天肾水不足，精血乏源，或心火妄动，或脑风乱上，可使“心肾不交”，意躁眠乱。笔者经多年相关理论查阅及临床经验总结发现，RBD好发于α-突触核蛋白变性病患者。从中医学角度出发，认为中老年人为变性病高发人群，且多与肾精渐亏密切相关。如《素问·阴阳应象大论》指出: “年四十，而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪明矣。年六十，阴痿，气大衰。”中老年人肾阴不足，阴虚阳亢，相火妄动，上扰心神而易导致夜间异常睡眠行为，因此养精固水尤为重要。

3.2 RBD治疗核心：以“和”为度，辨证施治

“和”即可解“调和”动词之意，又可论“平和”名词之说，以先秦诸子之理来观，当属“中庸”“和合”“兼爱”等境界至高点。但从中医学研究来看，它诠释着人体脏腑、气血、筋脉内外和谐的最佳状态。《内经》就曾用 “阴阳匀平，以充其形，九候若一”来形容“平人”状态，因此一旦和谐之态被破，正邪必定以相争，阴阳必然失衡，病邪必会丛生。《灵枢·脉度》云：“五脏不和则七窍不通，六腑不和则留结为痈。”早在1948年，世界卫生组织就对健康这一概念进行了补充，认为健康不仅仅是传统意义上的不生病，更是一种身体、心理以及社会适应性完美结合的最佳状态。故笔者通过数年临床经验总结发现，中医辨证施治该病当以“和”为度，补虚泻实，参考本文上述提到的病机发展模式，凭“正和邪祛”之法达‘人和病除，梦静神安’之境：肾脏精华藏秘和谐，肝脏气机疏泄畅达，气血化生有源，风、痰、瘀邪皆尽除之，具体治则如下。

3.2.1 从肝肾亏虚论治 《素问·刺热论》曰：“肝热病者……热争而狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得卧。”《古今医统大全》谓：“有因肾水不足，真阴不升，而心火独亢，不得寐者。”肝肾母子之脏，功能相助，“和”则阴精生化有源，气机通畅有度，君安本位，刚柔相济；“乱”则肾水滋养心脉受阻，肝阴不能敛君位之相火，夜不能寐，躁动不安。此类RBD患者往往性格急躁易怒，夜间难以入寐，入睡后部分患者可见REM期异常睡眠行为(梦中惊叫、打人而不自知)，白天精神不振，伴见口干口苦、腰膝酸软等症状，舌质红，少苔或无苔，脉弦细。中医治疗当以滋补肝肾、引阴入阳的治疗大法，以六味地黄丸合酸枣仁汤加减。若夜间惊恐、盗汗影响睡眠，可加用牡蛎、龙骨、浮小麦等药物以增强镇静安神、养心敛汗之功，若夹杂瘀邪可加用桃仁、红花等活血化瘀若伴痰邪扰神可适当配伍豁痰开窍药如竹茹、石菖蒲、龙胆草等；若肢体抽搐内风扰动明显，可重用磁石、龙骨、天麻等安神息风。

3.2.2 从气血亏虚论治 《灵枢·营卫生会》曰：“壮者之气血盛……故昼精而夜瞑。老者之气血衰……故昼不精而夜不瞑。”该类RBD患者白天往往全身乏力，食欲不振，形体渐消瘦，日久头摇体颤，肢体僵硬，舌体瘦小，舌质淡红，苔薄白，脉细弱，辨证属气血不足、筋骨失养。正如《景岳全书·不寐》所述：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”故中医治疗当益气养血，方用八珍汤加味。临床以“自汗出而不能控，体无力而活动受限”为主的气虚患者，四君中白术用量可达50 g，选加黄芪、浮小麦、牛膝等药物改善汗出及肢体活动受限的情况；面色苍白、肌肤干燥脱屑等血虚明显的患者，当以四物汤为主，重用当归、熟地并配伍桃仁、红花、柴胡等活血理气药，使药物配伍“补虚而不留瘀”。

3.2.3 从内风论治 此型的RBD患者性格急躁，以夜间REM期睡眠中阵发性异常行为(临床以打斗、喊叫最为常见)为主要表现，部分患者醒后可遗留肢体不自主震颤，脉象可见舌质鲜红、少苔或无苔、舌体瘦小而颤动、脉弦数等。《临证指南医案·肝风》华岫云按：“倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升……甚则瘈疭痉厥矣。”此内风可有虚实之分，阴虚动风、血虚生风为虚邪，肝阳化风为实邪。因此中医治疗当以息风为主，虚实各有所重，可养阴、生血补虚者之体，归脾汤首选，也可平肝、潜阳镇实者之躯，镇肝息风汤为要，临床也可根据患者症状酌情加减药物。平素惊恐易怯可肝胆同治，息风豁痰，加用安神定志丸；若耳鸣、腰酸可肝肾同调，精血共养，敛肝息息风，加用杞菊地黄丸。

3.2.4 从痰论治 “痰为百病之母” “人之诸疾悉出于痰”，自古医家有言“怪病当从痰论治”。以心虚胆怯、痰浊内扰证为主症的RBD患者，临床常伴见异常有恐惧感。陈无择在《三因极一病证方论》中谈及内伤致痰时所说:“七情泊乱，脏气不行，郁而生涎，涎结为饮。”临床表现惊悸不眠，触事易惊，夜多噩梦，平日饮食无味，口渴而饮水不多，胸中烦闷不安，舌质淡暗，苔白厚腻，脉弦滑或数，中医治疗当化痰安神为主，方用温胆汤合安神定志丸加减。若肝气郁滞化火，上炎口舌则煎灼津液，干而饮之不畅，舌苔黄而厚腻，外达于肌肤则身热不扬，黄渍熏衣，终是变生痰热，此叶天士所谓痰之“因郁则气火不舒而蒸变者”。对于此类伴见舌红、苔黄腻、脉滑数的患者应以清热化痰为主方选黄连温胆汤，重用竹茹、黄连酌情选用远志、琥珀以清热化痰，安神定志。

3.2.5 从瘀论治 RBD患者往往慢性病程，缓慢进展，病史达数年至数十年，久病多伴血瘀。症见夜间睡眠中多出现噩梦，部分患者无意识地进行自我攻击或者攻击睡眠伴侣，醒后可以遗留局部外伤、皮损、疼痛，严重者可见骨折，白昼神志呆痴，表情淡漠，面色晦滞，不思饮食，舌质紫暗，舌下脉络瘀阻，脉沉涩。RBD患者的肢体关节疼痛可以是外伤部位，但很多没有明显外伤患者也有肢体关节疼痛，提示RBD的血瘀与外伤没有直接关联。清·王清任秉承古人“百药无效活瘀一法”，于《医林改错》中运用所载名方血府逐瘀汤用以治疗夜不能睡及夜睡梦多等症，效用明显。故治疗此型疾病中医当以理气行滞、活血化瘀，方用癫狂梦醒汤或血府逐瘀汤加减。因热致瘀者加黄连、丹参、知母等，气滞致瘀者加柴胡、延胡索、郁金等，气虚致瘀者加白术、黄芪，阴虚致瘀者加地黄、枸杞子、女贞子等，血虚致瘀者加当归、党参、阿胶等。

4 结语

目前由于RBD的诊治经验不多，笔者从近年临床观察RBD患者表现及其证候特点的规律出发，整理中医学对RBD相关的理论认知，分析RBD的病因

病机、辨证论治规律，以求指导临床实践，取得了较好的疗效，同时希望对以后的研究提供帮助与指导。

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