海派中医辨治心悸病证学术思想探析❋

2017-01-16刘金涛方水林

中国中医基础医学杂志 2017年12期

刘金涛，方水林

(浙江省嘉兴市中医医院，浙江嘉兴 314000)

近代以来，我国疾病谱发生着快速变化，尤其是心血管疾病发病率突增，而上海作为近代最早的开埠城市，较早接触西方的饮食等生活习惯，导致心血管疾病的发病率日益升高，而海派中医在此时期不断形成、发展和兴盛，医家们对心血管疾病特别是对心悸病证的认识日渐深入，并把诸多学术理论应用于临床，对诊治心悸积累了丰富经验。本文从海派医家对心悸认识的病因病机、治则治法、方剂运用等探析海派中医医家诊治心悸病证的学术思想。

1 病因病机

《黄帝内经》认为，本病证的病因主要是火热之邪，《伤寒杂病论》则认为本病证可由惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等因素引发，《伤寒明理论》认为心悸主要由气虚和停饮所致，朱丹溪则认为“血虚”“痰迷”“痰火”是惊悸的主要病因，《医学正传》认为本证的发生还与肝胆有关，《医林改错》则认为瘀血内阻也可引起本证。海派医家对心悸病因病机在继承古人学术观点的同时有了新的见解，认为心悸的形成主要由体虚久病、心肝脾肾失养、血瘀致病、气血失衡、感受外邪、损伤心脉所引起。

1.1 体虚久病，心肝脾肾失养

海派医家认为，心悸的形成主要由体虚久病导致心肝脾肾脏失养所引起。秦伯未[1]认为，本病的发病主要关乎心肝肾三脏，对于惊悸恐，惊者，惊骇也；悸者，心动也；恐者，畏惊虽属肝，然心有主持则不惊矣，心惊然后胆怯，乃一定之理”。陈莲舫[2]认为，心悸大致肝病为多，肝体阴而用阳，侮犯中焦，烁灼上冲，苦主火、酸主肝，其为肝火无疑，逼近宫城之处为心悸，心悸不能高枕。女科本以肝为先天，由悲伤起因，由肝而及心脾。总之，三阴皆虚，胃虚不受补，肝病拒补也，愈虚而愈不受补者，所以前能受补而今不能受也。张镜人[3]认为，本病与脾气不振、胃气虚弱有直接关系。脾胃乃气血生化之源，水谷精微所化生的元气具有注心灌脉之作用，为此调和脾胃既可补充心之气血，又可使痰浊瘀阻得以消散。陆瘦燕[4]亦认为，本病由心血不足而致者其数过半，脾胃虚弱、精气失运、痰饮水湿、停阻心下、肝胆气郁、化生火热皆能导致心悸。

1.2 血瘀致病，气血失衡

古代医家对血瘀引发的心悸并不是十分重视。郭磊[5]对民国以前106首治疗心悸的名方研究发现，从用药上活血药分量很少，并阐明活血化瘀法在古人治疗心悸中并不常用。直至王清任明确指出血瘀可致心悸，海派医家同样意识到血瘀在心悸发病中的重要作用，对血瘀致心悸的病因病机进行了比较深刻的阐述。颜德馨[6]明确指出，血瘀是导致心悸的基本病机，并倡导“气血失衡”致心悸理论。若外感六淫、情志不和、生活失节均会导致瘀血内停、血行不畅、扰动心神则发惊悸或怔忡。惊悸为轻，怔忡为重，颜德馨认为从惊悸到怔忡病机就是由瘀致虚、由实转虚的演变过程。早期气滞血凝而致悸，中期心悸演变为痰瘀交阻型，后期形成心气虚弱型心悸，进而呈现为虚中夹瘀、虚实并见。黄文东[7]认为心悸有虚有实伴脉结代者，则以胸阳痹阻、心阳不振、脉络瘀滞为多，虚实兼有且多因虚致实，其中脉络瘀阻是导致心动悸脉结代的关键。

1.3 感受外邪，损伤心脉

感受温热之邪或时行病毒，病邪内传扰心，心失所主而发为心悸。张伯臾针对由病毒性心肌炎引发的心悸，结合现代医学病因认为，本病初起皆因外感时邪，由表入里，热伤心肌，迁延不愈，热邪耗气伤阴，最终导致气阴两伤。

2 治则治法

2.1 辨病机虚实

张伯臾[8]论早搏一证，认为在《伤寒论》中有用益气养阴、补血复脉的炙甘草汤治心动悸、脉结代的记载且从虚施治。张伯臾认为脉结代一症病因复杂，辨虚实是关键。虚者或心阴不足，或心阳不振，或心气亏虚，或血不养心，或气阴两亏；实者本虚而标实也，或气滞，或血瘀，或挟痰饮，或湿蒙心窍，治疗时宜当详细审察而灵活掌握。

2.2 扶正不留邪，祛邪不伤正

张伯臾针对由病毒性心肌炎引发的心悸，治疗以清热解毒泻火为主，同时又每顾及执毒伤阴的一面，纵然无明显伤阴的症状，也每于方中参入适量的滋阴养心之品，取“扶正不留邪，祛邪不伤正”之意。对于病毒性心肌炎迁延日久者热毒已非主要，当按心悸、怔忡辨证施治，此症以气阴两伤者居多，热毒伤阴耗气故也，治疗多用滋阴益气养心法。

2.3 分清主次，首重治本

海派医家在针灸治疗疾病学术研究上不断融合、创新，使得海派针灸学术流派异彩纷呈。海派名家陆瘦燕在诊治心悸方面有其独到见解，治疗心悸之法首重治本，血虚者养血，精亏者益精，脾胃虚弱者健脾和胃，痰饮水湿停阻者利水逐饮，命门火衰者益肾温阳，肝胆气郁者疏肝利胆，伤寒首重祛邪，痹症并须通络。病本获治，然后可以安神宁心，针刺或补或泻，或先补后泻，或先泻后补，若治之中的，针灸之效当不亚于汤药。

2.4 惊可镇静，悸须滋补

秦伯未[9]认为，《金匮要略》提出惊悸的定义“寸口脉动而弱，动即为惊，弱即为悸”。惊和悸分开来说，凡暂时受外来刺激而心跳的叫做惊，因内脏衰弱，长期恐吓心跳或微有声响即心跳不宁的叫做悸。故惊可镇静，悸则必须滋补，这是中医辨证细致的一面。

3 方剂运用

3.1 善用经方古方新用

海派医家师古以效法，变今为传承，诊治心悸病证不囿于古法，革故鼎新，别具一格。裘沛然[10]治疗本病主要用方有炙甘草汤及丹参饮，用炙甘草汤常全方悉备，只在剂量上根据证情而有所加减；针对心阳虚损为主，夹杂痰浊、瘀血之心悸，以桂枝甘草龙骨牡蛎汤合桔梗薤白汤加减主之。黄文东[11]用炙甘草汤合甘麦大枣汤治疗本病，依据 “气为血之帅”的原则，治疗重点在于补心气、通心阳配以活血化瘀则结代脉可以消失；其次，合用补养心血药以充盈血脉则心悸亦自止；再者，用药贵在灵活不宜呆滞。程门雪[12]治心悸常用炙甘草汤、甘麦大枣汤、薤白汤或黄芪桂枝五物汤化裁，用药皆轻灵平稳，一般不用滋腻重浊之类。秦伯未[1]认为心悸属心气热者，朱砂安神丸主之；属心气虚者安神定志丸主之，虚证亦可用枣仁汤、加味安神丸和琥珀养心丸等[9]。董廷瑶[13]常应用生脉散治疗小儿怔忡悸烦之气阴两虚者；针对心阳不振、卫弱营耗、心神浮越的心悸怔忡擅用桂枝龙牡汤加减[14]；对脉见间歇、脉呈细涩的心悸给予血府逐瘀汤化裁[15]。徐小圃、徐仲才父子[16]注重扶阳，临证常用“温阳九法”，此法宗于桂枝加龙骨牡蛎汤加减化裁，治心阳不振、浮阳欲脱者。夏仲方[17]对于心跳气急、腰背酸痛、手足清冷者，用小建中汤治疗佐以化痰行气，诸药合用温阳通络、宁心化痰。马培之[18]指出因思虑过度、心脾受损，宜养心脾以和肝胃给予归脾汤合半夏秫米汤，因操劳太过、心肾皆亏给予以归脾丸等。

3.2 吐故纳新，创新药方

随着经验的积累，在诊治心悸病证上，海派医家不断汲取新的学术营养，逐渐形成自身流派特色。张伯臾[8]认为脉结代其病因复杂，辨虚实是其关键，于临床中形成了治疗早搏的3张基本方：一是万年青、当归、炙甘草，二是附子、当归、炙甘草，三是党参、麦冬、五味子。其中1方为虚实通用之方，必要时可与2、3方合用。张镜人[19-20]认为，病毒性心肌炎引发的心律失常、气阴两虚的病理现象存在于大部分患者的全病程，提出了益气养阴、清热活血、宁心安神为主的治疗原则，并自创四参饮，该方由丹参、孩儿参、南沙参、苦参等组成，组方严谨、用药精巧，此乃集张氏半生经验之所成，临床运用每获良效。陈莲舫[2]针对心悸自拟心悸发病方和调理方，发病方为西洋参、法半夏、玉蝴蝶、獭肝等，调理方为生白芍、抱茯神、炒归身、佛手花等，进退其间服无不效。

海派中医是海派文化的重要组成部分，海派中医从涓滴之水汇成浩瀚江河继而奔向大海的怀抱，在历经百年沧桑之后，现又进入了一个传承和发展的新阶段，海派中医正期待更多的关注和记录[21]。随着时代变迁，疾病谱改变，收集、整理和刊发海派医家诊治心血管疾病的临床经验显得尤为迫切和必要。本文首先从心悸入手，探析海派中医医家诊治心悸病证的学术思想，未来将继续从其他病证入手，总结和归纳海派医家经验，发扬踔厉，承先启后。

[1] 秦伯未.秦伯未实用中医学[M].北京:中国医药科技出版社,2014:32.

[2] 董韵笙.陈莲舫医案秘钞[M].北京:学苑出版社,2012:65.

[3] 程络新.张镜人教授重视脾胃的经验[J].河南中医药学刊,1995,10(2):20-21.

[4] 陆瘦燕.陆瘦燕针灸医案医话[M].上海:上海科学技术出版社,2002：19.

[5] 郭磊. 106首治疗心悸名方分析[J].长春中医药大学学报,2009,25(3):441-442.

[6] 胡晓贞,颜乾麟,颜德馨.颜德馨论心悸证病机及其治法[J].中国中医药信息杂志,2007,14(11):82-83.

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[8] 严世芸,郑平东,何立人.张伯臾医案[M].上海:上海科学技术出版社,1979:24.

[9] 秦伯未.金匮要略杂病浅说[M].北京:中国医药科技出版社,2014:62.

[10] 王庆其,李孝刚,邹纯朴,等.国医大师裘沛然之诊籍(八)[J].浙江中医杂志,2011,46(9):631-632.

[11] 胡建华.学习黄文东老师活血化瘀经验的体会[J].新医药学杂志,1978,1:14-17.