86例位置性眩晕患者的临床分析

张汉华 吴祥颖作者单位：448000 湖北 荆门，荆门市康复医院

86例位置性眩晕患者的临床分析

张汉华 吴祥颖
作者单位：448000 湖北 荆门，荆门市康复医院

目的 探讨位置性眩晕的可能病因及诊断治疗方案。方法 回顾性分析2011年10月—2015年1月就诊于荆门市康复医院的86例位置性眩晕患者的临床资料。结果 86例位置性眩晕患者中良性阵发性位置性眩晕66例、偏头痛性眩晕8例、前庭阵发症6例、精神源性眩晕1例、中枢性位置性眩晕5例(小脑梗死2例、小脑出血1例、多发性硬化1例、脑干梗死1例)。良性阵发性位置性眩晕患者中后半规管58例，其他类型半规管8例。58例后半规管良性阵发性位置性眩晕患者经复位法治疗，治愈52例、改善5例、无效1例；其他类型半规管良性阵发性位置性眩晕8例，治愈7例、改善1例；偏头痛性眩晕、前庭阵发症、中枢性位置性眩晕及精神源性眩晕行保守治疗症状缓解。结论 位置性眩晕的病因诊断、规范化检查和系统治疗是避免误诊误治的关键。

位置性眩晕；病因；诊断；治疗

位置性眩晕是指仅在特殊的头位才发生的一种眩晕，常可通过病史直接获得确诊，但由于临床医生对位置性眩晕的病因认识不足，加之缺乏该病的诊断经验而使很多患者得不到正确诊断及治疗。笔者现回顾性分析近5年来在我科就诊的位置性眩晕患者的临床特点，以期为该病的临床诊治提供借鉴。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2011年10月—2015年1月在我院神经内科门诊就诊及住院治疗的86例位置性眩晕患者的临床资料，其中男30例、女56例；年龄28～84岁，平均(52.36±3.15)岁；病程4 h～29年，平均(2.03±1.02)年。所有患者既往无中耳炎病史且排除以慢性头晕与平衡障碍为主要表现的患者。临床症状：主要表现为眩晕、头晕、头昏、走路不稳等，形式多样，特点各异，与体位变动明显相关；意识清楚，焦虑痛苦表情，伴或不伴有恶心、呕吐、出汗、心慌等自主神经症状；无耳鸣及听力下降；可伴有头痛，无抽搐。

1.2 诊断方法 诊断标准：位置性眩晕是指头部运动到某一特定位置或头位变动所诱发的眩晕，持续时间不等。可见于两种情况：一种是头位置改变诱发，一种是位置改变后出现。专科查体：进行神经系统常规查体，必要时请五官科协助查体。辅助检查：根据患者临床表现及神经查体结果分别进行纯音测听、声导抗、经颅多普勒、颈部大血管彩超、脑CT、磁共振(MRI)、磁共振血管造影(MRA)检查以明确诊断，部分患者行Dix-Hallpike变位性眼震试验[1]、滚转(Roll)试验[2]、听觉脑干诱发电位检查等。

1.3 治疗方法 所有患者均给予前庭功能训练指导。良性阵发性位置性眩晕[3](Benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)患者进行耳石手法复位[4]；双侧BPPV患者，则先后行复位治疗。偏头痛性眩晕(Migrainous Vertigo, MV)患者给予氟桂利嗪胶囊5 mg，1次/d口服，持续使用至症状消失后1周。中枢性位置性眩晕(Central positional vertigo, CPV)患者行保守治疗，其中1例多发性硬化患者给予甲基强的松龙注射液500 mg静脉滴注，1次/d，共5 d；以后改为泼尼松片口服，并逐渐减量至停药，疗程4～6周。前庭阵发症(Vestibular paroxysmia, VP)患者给予抗癫痫药物卡马西平片0.1 g/次，2～3次/d口服。精神源性眩晕患者行心理干预及安定类药物阿普唑仑片0.4～0.8 mg，每晚1次口服。

1.4 疗效评价标准 在治疗前、首次治疗结束后1周及3个月后来院复诊，对患者进行疗效评定[5]，询问症状改善情况，对BPPV回院复诊者行变位试验，对有症状者重复上述疗法。CPV、VP和MV以出院后3个月眩晕症状是否存在来判定治疗有效或无效。

2 结果

2.1 病因 86例位置性眩晕患者中：BPPV 66例(其中后半规管BPPV 58例，占87.9%)；MV 8例；VP 6例；CPV 5例(小脑梗死2例、多发性硬化1例、小脑出血1例、脑干梗死1例)；精神源性眩晕1例。

2.2 疗效与转归 BPPV经手法复位后，治愈59例，经多次手法复位后，症状消失6例，仍有1例后半规管BPPV患者治疗效果不佳，经多次手法复位治疗后仍未改善。后半规管BPPV 58例经复位法治疗，治愈52例(89.66%)、改善5例(8.62%)、无效1例(1.72%)。MV、多发性硬化、小脑及脑干梗死或出血者，经保守治疗有效；VP及精神源性眩晕患者经治疗后症状均逐渐消失[6]。

2.3 误诊误治情况 20例BPPV误诊为颈性眩晕，经针灸治疗无效；10例BPPV、5例VP、3例MV患者误诊为后循环缺血，给予抗凝、保护血管、控制心脑血管病危险因素等治疗无效，在头位改变时仍出现眩晕；1例VP被误诊为BPPV，经反复复位治疗无效，后改用卡马西平口服后症状逐渐消失。

3 讨论

位置性眩晕是因头位变化引起的短暂性眩晕，如患者常诉说在躺下或坐起、翻身至另一侧、抬头或低头等一定的头位变动时出现眩晕，可分为外周性位置性眩晕和中枢性位置性眩晕。

外周性位置性眩晕中BPPV占比最高，是最常见的位置性眩晕，约占位置性眩晕的90%[7]。本研究发现，在外周性位置性眩晕中BPPV占比达76.7%。在所有眩晕性疾病中，BPPV约占眩晕或头晕专科门诊就医人数的25%，且患病率随年龄增长而升高，女性患病率约为男性的2倍。可能涉及各个半规管，但后半规管BPPV最为常见(＞80%)。所有亚型都能根据临床表现进行诊断，但有些患者就诊时往往不是眩晕发作的急性期，可能仅表现为头重脚轻、头昏、身体不稳感，易被误诊为颈椎病或后循环缺血。本研究中20例BPPV误诊为颈性眩晕，并给予针灸理疗治疗；10例BPPV误诊为后循环缺血，给予阿司匹林抗血小板聚集、他汀类药物保护血管以及控制心脑血管病等危险因素治疗后，两者均无明显疗效。目前，颈性眩晕尚被认为是一种临床综合征，且没有特异性检查可以协助确诊。在没有视频眼震电图描记和前庭眼动反射检测技术的条件下[8]，手法复位治疗有效便可诊断为BPPV，而且BPPV是疗效最好的眩晕病。本研究BPPV患者经手法复位后，治愈59例，经多次手法复位后，症状消失6例，总有效率达98.48%。

CPV较罕见，在位置性眩晕中所占比例＜5%，但常提示可能有危及生命的延脑或小脑尾部病变(炎症、出血或梗死、肿瘤、多发性硬化等)，其他病因可有第4脑室肿瘤、胺碘酮中毒等。因此，对于所有位置性眩晕患者都应考虑中枢性病变的可能。中枢性位置性眩晕患 者神经系统检查有异常的脑干和小脑体征，如麻痹性斜视、三叉神经感觉减退或疼痛、面瘫、吞咽困难、发音嘶哑、舌瘫、凝视诱发的眼球震颤、共济失调、构音障碍等，因此，应对所有患者仔细进行神经系统查体以鉴别，尽量减少误诊误治。在接诊过程中特别要注意CPV与BPPV的鉴别，尤其是神经系统症状不明显的中枢性病变者与不典型BPPV病例，极易混淆。

MV常会由于头位变化而加重，偶尔会表现为单纯位置性眩晕急性持续发作。有时偏头痛性眩晕的发作起始于自发性眩晕，后来变为位置性眩晕。眩晕单次发作可能仅持续几秒或者随头部某位置的持续而一直持续。伴有位置性眼震的眩晕症状发作持续时间可以从数分钟到数天不等。MV的复发通常较BPPV更频繁，可能是仅次于BPPV的第二大眩晕病因，本研究中达8例。诊断需基于当时偏头痛伴随症状，常被误诊为后循环缺血。对急性MV首次发作者应进行脑部成像检查以排除中枢病变，但具有反复发作并能完全缓解的患者则提示为慢性病程，不一定需要行此类检查。

VP以往曾被认为是少见病，个别患者经过数月甚至数年才能获得正确诊断。根据Brandt等[9]提出的VP诊断标准，其发病率并不低，在本研究中有6例确诊为VP，故医师在临床工作中应注意识别VP。其发病机制目前尚不清楚，有研究者推测该病可能与血管压迫第Ⅷ颅神经有关[10]。VP常被误诊为BPPV、后循环缺血或梅尼埃病，因此，与此类疾病的鉴别诊断尤为重要。后循环缺血所致眩晕常伴随其他脑干、丘脑、小脑缺血症状及体征，且患者一般具有脑血管病的危险因素。VP首选抗癫痫药治疗，一般选用卡马西平[11-12]，常可使头昏症状减轻，发作逐渐停止或减少，效果可维持数月或数年。当抗癫痫药的治疗效果不佳时，可考虑行微血管减压术[13]。

Dix-Hallpike试验是诊断后半规管和上半规管BPPV的金标准，Roll试验阳性可诊断为水平半规管BPPV。虽然详细询问病史可以明确70%～80%眩晕病例的病因[14]，但有些患者仍不能被确认为眩晕的位置性本质，因此，对反复发生眩晕的患者均应行位置试验。即使罹患严重的颈椎病，也可以采用一种颈部和头部都可以支撑在检查床上的侧卧位试验来判定后半规管BPPV[15]。本研究仅部分患者进行变位试验检查，这与BPPV的高发病率、高诊断率不成比例，促成了BPPV的误诊误治，故需进一步加强医务人员对BPPV及其变位试验的认识，并规范进行变位试验操作。

CPV在位置性眩晕中所占比例＜5%，然而本研究显示，大部分患者均进行了经颅多普勒、颈部大血管彩超、颅脑CT、磁共振(MRI)等检查以期诊断CPV，可能与医务人员对CPV认识不足、紧张的医患关系及过度检查治疗有关。相反，应根据患者的临床特点采取针对性的相关辅助检查，特别是重视前庭功能的检查，如纯音测听、声导抗、眼震状况、听觉脑干诱发电位等，以进行诊断和鉴别诊断。

综上所述，对于位置性眩晕，应积极寻找病因、认真进行鉴别诊断和规范化检查(加大变位试验、前庭功能检查力度，针对性地进行头颅影像学检查)及系统治疗，是避免误诊误治的关键。

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Clinical Analysis of 86 Patients with Positional Vertigo

ZHANG Hanhua, WU Xiangying(Jingmen Recovery Hospital, Jingmen 448000, Hubei Province, China)

ObjectiveTo explore the possible causes, diagnosis and treatment of positional vertigo.MethodsThe clinical data of 86 patients with positional vertigo in Jingmen Recovery Hospital from October 2011 to January 2015 was retrospectively analyzed.ResultsIn 86 patients with positional vertigo, there were 66 cases of benign paroxysmal positional vertigo, 8 cases of migrainous vertigo, 6 cases of paroxysmal vestibular disease, one case of psychogenic vertigo, 5 cases of central positional vertigo (2 cases of cerebellar infarction, one case of cerebellar hemorrhage, one case of multiple sclerosis and one case of brain stem infarction). There were 58 cases of posterior semicircular duct in patients with benign paroxysmal positional vertigo, and after reset therapy, 52 cases were cured, 5 cases were improved and one case showed no effect. There were 8 cases of other types of semicircular duct in patients with benign paroxysmal positional vertigo, in which 7 cases were cured and one case was improved. The patients with migrainous vertigo, paroxysmal vestibular disease, central positional vertigo and psychogenic vertigo underwent conservative treatment and the symptoms were relieved.ConclusionIt is crucial for the prevention from misdiagnosis and wrong treatment to diagnose the cause of positional vertigo and standardize the examination and treatment of the disease.

Positional Vertigo, Etiology, Diagnosis, Treatment

R76

A

1672-7185（2017）01-0063-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.01.026

2016-10-20）