新时期乡村医生队伍建设的核心问题及对策

富国宁作者单位：111200 辽宁 辽阳，辽阳县乡镇防保机构管理办公室

卫生事业管理

新时期乡村医生队伍建设的核心问题及对策

富国宁
作者单位：111200 辽宁 辽阳，辽阳县乡镇防保机构管理办公室

文章着重探讨当前乡村医生队伍建设需要解决的核心问题，并提出相应的对策。

乡村医生；队伍建设；问题；对策；建议

乡村医生曾与合作医疗、农村三级医疗预防保健网构成了中国农村卫生事业发展的三大“法宝”，被誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”，在为农村居民提供基本卫生保健服务和健康保障方面发挥了重要作用，为我国卫生事业发展做出了卓越的贡献[1]。新医改以来，村卫生室接诊人次以每年约7%的速度增长[2]，2015年，全国医疗卫生机构总诊疗量达69.3亿人次，村卫生室诊疗量达18.9亿人次[3]，说明乡村医生是落实深化农村医改任务的基本依靠力量，未来，乡村医生仍将发挥重要作用。研究新时期乡村医生存在的突出问题并加以解决，对稳定这支队伍、改善农村医疗服务具有重要的现实意义。

1 目前乡村医生面临的核心问题

乡村医生这支扎根于农村的卫生队伍，长期以来受到党和国家的高度重视。近年来，国家陆续出台一系列政策措施加强乡村医生队伍建设，但乡村医生的身份、服务能力、工作收入、养老等历史问题依旧未能得到妥善解决。随着新医改的深入，尤其是基本药物制度的不断推进，乡村医生队伍出现工作满意度下降、心态不稳等现象，严重影响了这支队伍的稳定性，不利于农村居民获得优良的卫生服务。村级医改，能让利益的重要相关主体——乡村医生和农村居民满意，则能称为取得重大成效。研究表明，影响乡村医生和农村居民满意度的最突出因素是乡村医生福利[4]和乡村医生服务能力[5]。考虑到目前我国村级医疗卫生事业“民办公助”的基本性质还难以改变。因此，笔者主要从乡村医生工作收入及服务能力问题进行分析。

1.1 乡村医生收入保障不到位

1.1.1 乡村医生收入构成变化 乡村医生的工作任务决定了乡村医生的收入来源。随着新医改的进行、公共卫生服务均等化，尤其是基本药物制度的逐步实施，乡村医生的工作发生了较大改变。乡村医生不再是以往市场化运作下提供的服务，而是定位为提供公益性服务。国家明确规定，乡村医生主要负责向农村居民提供基本公共卫生和基本医疗服务。通过采取政府购买服务的方式，保障乡村医生的合理收入。乡村医生收入由原来的诊疗和药品收入为主，转向为一般诊疗费、公共卫生服务经费补助和基本药物零差价补助三个途径。政府通过药品利润零加成及规定诊疗费等政策，基本断绝了乡村医生通过市场渠道获得收入的方式，财政性补偿已成为乡村医生收入的主要来源。尽管补偿渠道增加了，但从实际情况来看，乡村医生待遇较以前有所下降[4]，普遍感到不满意。

1.1.2 财政补助不到位 新医改以来，基本公共卫生服务的开展，不仅增加了乡村医生的工作量，对乡村医生的工作能力提出了更高的要求。当前，乡村医生付出的比以往更多，而现行政府购买服务的价格偏低，与实际劳动量不相匹配，回报与以往相比却日趋减少，付出与回报的失衡严重打击了乡村医生服务的积极性。有的还存在补助无法按时全额落实等问题。基本药物制度实施后，77.1%的乡村医生收入降低，财政补助不足以弥补药品差价，79.7%的乡村医生收入处于较低或很低的水平[6]。

1.1.3 财政补助效率不高 目前，国家对乡村医生实施两项补助：对于乡村医生提供的基本公共卫生服务，通过政府购买服务的方式进行补助；对于实施基本药物制度在村卫生室执业的乡村医生，采取专项补助的方式给予定额补助。首先，乡村医生的补贴主要依据乡村医生在规定的各项公共卫生服务内容上完成的数量。这种唯数量论，过度重视数量的完成率，导致部分地区出现数字造假，不能达到居民真正享有公共服务的目标。其次，有些地区单纯以服务人口数来分配基本药物的补助费用，而没有综合考虑一些村卫生室服务人口少的问题，尤其是现在很多村的年轻人外出打工较多，服务人口参差不齐，导致补偿的不公平[7]。另外，从补助形式来看，只有服务量上的差别，而没有服务水平上的差别[8]。政策上对于乡村医生服务水平的提供并没有给予支持，乡村医生的积极性不高。财政补助并没有达到预期的效果。

1.1.4 村卫生室吸引力小 目前，“新农合”已基本覆盖农村，随着人们生活水平和健康意识的提高，只要条件允许，村民更愿意到乡镇卫生院或县级医院就诊，村卫生室在方便程度和报销比例方面的吸引力已经大大降低，乡村医生的收入也受到较大影响。低收益导致年轻的乡村医生纷纷中途改行，正规医学院校毕业生又不愿到农村去，人员不稳定问题非常突出。

1.2 乡村医生服务能力不足

1.2.1 乡村医生资历低 目前，乡村医生在数量和素质方面较以前有了较大提升，但老龄化、学历层次低、考取执业医师资格难等问题相当突出。据统计[3]，2015年末，全国村卫生室人员达144.8万人，其中乡村医生96.3万人、执业(助理)医师31.0万人，包括乡镇卫生院派驻到村卫生室的执业(助理)医师，也仅占21.4%。调查显示，仅有50%的农村居民认可乡村医生的技术水平[5]，这是农村居民认为乡村医生存在的最主要问题。

1.2.2 乡村医生继续教育不到位 乡村医生除自身底子薄外，接受继续教育培训的效果也不尽理想。近年来，各地大力开展乡村医生培训工作，各种培训层出不穷，但普遍存在以下问题。①培训针对性不强：培训主要还是采取所有学员一起学习的形式，没有考虑学员年龄和文化水平参差不齐的差异性，培训难免针对性不够。②培训在理论和实践上还有一定的差距：培训主要侧重理论，临床实践操作方面比较欠缺。③培训对象模糊：乡村医生的特点是在培训之前具备较为丰富的实践经验和大量实际问题，他们参与培训的目的就是解决实际问题。但目前的培训往往忽视这一点，不能充分调动其主观能动性，多以灌输为主，至于是否会成为指导他们行为的准则，并不关注。④对培训的考核和评估不到位：目前，对乡村医生的培训考核过于简单，还是以笔试为主，难以充分反映培训效果，且缺乏对培训过程的监督。

2 对策及建议

巩固农村卫生服务网底是我国新一轮医药卫生体制改革的一项重要任务，乡村医生担负着农村医疗卫生工作的重要责任，其稳定与发展事关农村医疗卫生体制改革及卫生事业发展大局。2015年，我国出台了《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》，对乡村医生队伍建设的方向和措施已基本明确，指出了解决问题的必要性，结合以上提出的两点突出问题，在此提出以下建议。

2.1 落实财政补助政策，完善财政保障机制 国家应加大财政补偿力度，各级政府根据本地经济发展水平，准确计算专项补助金额，提高补助水平[6]；除数量外，加大对乡村医生提供的基本医疗和基本公共卫生服务质量、群众满意度等考核力度，考核结果作为财政补助的重要依据；加强督导，确保资金足额、有效发放，专款专用，保证资金到位，提高资金使用效率；提高诊疗费用标准，体现乡村医生的服务价值，提高乡村医生的积极性和该职业的吸引力。

2.2 开展有效培训，提高培训效果 国家提出建立乡村全科执业助理医师资格考试，是一个重大突破。建议以此新政策为指导方向，从以下几方面着手，提高乡村医生技术水平。

2.2.1 分层次进行差异性培训 根据乡村医生年龄、学历、技术水平和需求采取分层次培训：对于学历层次较低、临床经验不足的年轻医生，可进行系统规范培训，提高其整体专业知识水平；对于学历层次较高、临床经验不足的年轻医生，可根据其需求进行重点内容的短期集中培训或重点专题培训；对于年龄较大、学历层次较低、临床经验丰富的乡村医生，以专题的形式重点培训。

2.2.2 探索有效的授课方式和培训内容 理论授课以传授老师的临床案例经验为主，尽可能的多安排临床实践教学。侧重乡村全科执业助理医师资格考试方面的辅导，帮助乡村医生取得执业资格。

2.2.3 加强考核，建立激励机制 在培训实施中注重教学管理和过程督导，保证培训严格实施，在培训完成后认真进行培训总结和效果评估，将培训考核结果与财政补助挂钩，提高乡村医生参加培训的积极性。

3 结语

乡村医生是“保基本”和“强基层”的核心，其技术水平的提高是深化农村医改的关键，保障收入是稳定这支队伍并充分发挥其作用的重要因素，紧紧抓住这两点，极大调动乡村医生积极性，必将对农村医疗改革顺利实施起到有效的推动作用。目前，国家和各级政府都已经陆续出台了相应的政策解决乡村医生所面临的一系列问题，相信在不远的将来，乡村医生这支我国独具特色的医疗队伍将会得到更好的发展，可以更好地为广大基层人民提供医疗服务，提高居民的健康水平，促进我国医疗卫生事业的发展。

[1] 中华人民共和国卫生部．中国乡村医生历史回顾与现状研究[M]．北京：人民卫生出版社，2008：25．

[2] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会统计信息中心．2012卫生统计提要[EB/OL]．(2012-06-06)[2016-10-10]．http://www.nhfpc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/ s7967/201206/55044.shtml．

[3] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会统计信息中心．2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报[EB/OL]．(2016-07-20)[2016-10-10]．http://www.nhfpc. gov.cn/guihuaxxs/s10748/201607/da7575d64fa04670b5f 375c87b6229b0.shtml．

[4] 孙葵，尹文强，黄冬梅，等．新医改形势下乡村医生收入状况及其对职业心态的影响[J]．农村卫生事业管理，2016，33(5)：371-373．

[5] 赵华，乔燕，金建强．基于农村居民对乡村医生评价的调查——乡村医生身份认定及其保障研究的基线调查分析[J]．中国社会医学杂志，2016，33(4)：374-375．

[6] 李坦英，俞双燕，王素珍．基本药物制度下江西乡村医生激励机制构建研究[J]．新西部，2016(23)：47-48．

[7] 尹文强，于倩倩，陈钟鸣，等．乡村医组织公平感现状研究[J]．中华医院管理杂志，2016，32(4)：280-284．

[8] “新医改背景下乡村两级卫生人员薪酬机制研究”课题组．我国乡村医生薪酬现状及改革建议[J]．中国卫生人才，2016(7)：16-19．

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1672-7185（2017）01-0027-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.01.012

2016-10-21）