心电图诊断心房颤动伴快速心室率的效果观察

周 晶

（辽宁省本溪市桓仁满族自治县人民医院心电图室，辽宁 本溪 117200）

心电图诊断心房颤动伴快速心室率的效果观察

周 晶

（辽宁省本溪市桓仁满族自治县人民医院心电图室，辽宁 本溪 117200）

目的研究心房颤动伴快速心室率采用心电图辅助诊断的价值。方法回顾性分析我院收治的40例心房颤动伴快速心室率患者的临床资料，分析患者的心电图特征。结果V1导联主波向下并且伴随着电轴的偏左有6例；V1导联主波向下并伴随着无人区电轴的有2例；V1导联主波向上且正常电轴的有4例；V1导联主波向上且无人区电轴的有15例；V1导联主波向上且伴电轴左偏的有10例；V1导联主波向上且伴电轴右偏或是正常的有3例。共有13例存在Ashman现象。结论心电图在心房颤动伴室早与室传的鉴别诊断上具有重要价值，尤其是心电轴无人区指标，具有重要价值，今后还将进一步开发心电图对于心房颤动伴室早与室传鉴别诊断的价值。

心电图；心房颤动；快速心室率；诊断

心房颤动[1]是一种常见的心律失常，其主要原因是高血压、风湿性心瓣膜病、冠心病、肺心病等。在动态心动图监测中，快速心室率心房颤动往往伴宽QRS波，这种宽QRS波最常见于室内差异性传导（室传）与室性早搏（室早）[2]。正确进行这两种情况的鉴别诊断对于临床诊疗具有十分重要的意义。本文通过观察分析我院收治的40例患者心电图，分析室传与室早的心电图特点，为临床确诊提供依据，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：回顾性分析我院自2013年1月至2015年收治的40例心房颤动伴快速心室率患者的临床资料，心电图检测发现这40例患者均为心房颤动伴宽QRS波。其中男22例，女18例，年龄在45～74岁，平均（62.0±13.8）岁。其中，11例高血压、7例风湿性心瓣膜病、6例冠心病、5例甲亢、6例肺心病、5例没有明显的心脏器质性病变。

1.2 方法：运用12导联动态心电图对患者进行检查，常规描记12导联同步心电图，通过分析如下几个方面的内容来进行室早和室传的鉴别：①V1导联主波向下并且伴随着电轴的偏左；②V1导联主波向下并伴随着无人区电轴；③V1导联主波向上且正常电轴；④V1导联主波向上且无人区电轴；⑤V1导联主波向上且伴电轴左偏；⑥V1导联主波向上且伴电轴右偏或是正常；⑦是否存在Ashman现象。

2 结 果

40例患者心电图中，符合A的有6例（15.0%），符合B的有2例（5.0%），符合C的有4例（10.0%），符合D的有15例（37.5%），符合E的有10例（25.0%），符合F的有3例（7.5%）。其中共有13例（32.5%）存在Ashman现象，符合G。

3 讨 论

心房颤动的发病率极高，其对患者生命健康造成重要威胁，无论是持续性心房颤动还是阵发性心房颤动，在发作是都会出现不规律情况，患者出现心悸、无力、胸闷气短等症状。心房颤动发作时，患者的心房泵血功能非常弱，心排出量大大减少，心功能减退或是心衰等症状加重。快速心房颤动的心室率一般在100～180次/分钟，当出现宽QRS波时，临床诊治中应鉴别室早与室传，若无法正确进行二者的鉴别，将会影响到临床诊断的正确性以及治疗方案的合理性[3]。心电图是进行室传与室早鉴别的主要临床手段。在窦性心律时，若心电图显示处单个宽QRS波，则此时可根据其前是否有相关的P波来进行鉴别；在心心房颤动动时，则通过宽QRS波的形态、时间等来做出鉴别[4]。

从心房颤动伴室传的发病机制角度来说，其是一种室内迷路传导，当室上性激动达到心室时，此时若有一束支或是分支正好位于前次激动的相对不应期，那么该激动就要寻找另外一束支或是分支进行下传，这样就出现了室内传导的异常现象。因此，心房颤动伴室传是一种生理性的传导异常变化，在心电图中会显示QRS波的异常。心房颤动患者的心电图中：R-R间期长短没有规律性，传导系统相对不应期也会随之发生变化。若一个较长的R-R间期后，相对不应期有所延长，接着就是较短的R-R间期，那么QRS波就会落在相对不应期，此时多为室传。因而当心电图显示宽QRS波在长间期R-R后较早出现，那么我们可以考虑是其由室传导致的，且QRS波的前半部分形态与基本波群差异不大。

心房颤动患者治疗中使用洋地黄，若用量过度，就可能导致快速心室率心房颤动，可能出现室早，其主要原因是因为患者的部分心肌自律性增强。另外，心房颤动伴室早还可能见于心肌炎、心肌缺血、高血压心脏病等情况，心肌的受损和病变导致心室肌自律性增强，在触发活动时就可能引发室早[5]。结合临床经验，笔者认为心房颤动伴室早的心电图主要有以下几个特点：①联律的间距相对较为固定，一般呈现出二联律、三联律等存在一定规律性的畸形QRS波；②起始向量与窦性心搏有所不同；③常存在较长的类代偿间歇；④一般情况下QRS波间期超过0.14～0.16 s；⑤多发生于心房颤动心室率缓慢时。

在室传与室早的鉴别上，过去常用的方法特异性较差，所采用的二联律、长间歇等指标的鉴别价值不高。随着医学技术的快速发展，无人区电轴概念近些年来被挖掘出来作为室传与室早鉴别的一种快速方法，效率非常高，用于心房颤动宽QRS波的鉴别诊断中，其准确率高达100%。医学上将QRS波的额面平均心电轴位于-90°～±180°位置时成为无人区电轴，又名不确定性电轴、极度左偏/右偏电轴等，也就是说落入该区域的电轴非常少，很难确定该区域的电轴是左偏还是右偏。我们可以采用简单的目测法确定无人区电轴，当Ⅰ、aVF导联的QRS波主波均为向下时，我们可以确定心电轴位于无人区。当心电图检查结果显示心电轴位于无人区时，95%为病理性心电图，且多为心脏病变患者。例如：冠心病心肌梗死患者、先天性心脏病患者，心室的除极类似于室早或室速，使得心室除极的总趋势指向心底。故而无人区电轴多见于室性异位激动、心室早搏，当为室上性激动伴差传或束支阻滞时，心室的除极方向依然是心底部向着心尖部，所以不会出现无人区电轴。也正是因为此，所以无人区电轴被用来作为室性心动过速诊断的一个重要指标。在心房颤动伴宽QRS波中，若QRS波的除极方向出现变化，但是总趋势依然是从上到下，额面电轴出现变化，但是没有指向无人区，那么说明为心房颤动伴室传。若宽QRS波提早出现，且电轴处于无人区，那么必然为心房颤动伴室早。

当Ⅰ、aVF导联主波均向下，那么心电轴必然位于无人区，在本次研究中，共17例患者的心电轴处于无人区。若V1导联主波向下，宽QRS波电轴则左偏，那么其为室性激动，本次研究中有6例符合该标准，故而可以确诊为心房颤动伴室早。另外，Ashman现象是由Gouaux和Ashman于1947年提出来的，是指心肌传导组织不应期在心率的影响下发生变化，心率越快，则心室心房肌的不应期越短，房室结的不应期越长。可知，传导不应期的长短与期前的心奋周期长短存在一定的关系，也就是长周期后的不应期也长，短周期后的不应期也较短。在鉴别室早与室传时，也可用Ashman现象来进行鉴别。在心电图检查中，连续导联1 min，若发现宽QRS波群的形态不一，具有多样化，且畸形随着耦联间期缩短而出现加重情况，那么可以判断为心房颤动伴室传。在本次研究中，共发现有13例患者的心电图存在Ashman现象，然后采用上述方法进行室早与室传的鉴别发现，其中有6例为室早，7例为室传。

总而言之，在心房颤动伴快速心室率的鉴别诊断中，心电图是一项重要的辅助技术手段，无人区电轴作为鉴别室传与室早的一个重要指标、方法，其应用较为广泛，但是在本文的研究中未考虑到窦性心律的室性期前收缩是否有同形态的情况，故而运用心电图进行鉴别诊断上还有待进一步的深入研究，但不可否认的是：心电图在诊断心房颤动伴室早/室传上具有重要临床价值，今后还将进一步开展深入研究，寻找到多个特异性强的指标进行综合性的鉴别诊断，提高临床诊断正确率，减少误诊，更好为患者制定科学合理的治疗方案，提高患者的生存质量和生活质量。

[1] 涂霁.120例房颤患者24h动态心电图分析[J].实用心电学杂志, 2015,24(3):200-203.

[2] 杨娟,景小军.室性心动过速被误诊为房颤伴差传1例[J].基层医学论坛,2014,18(2):239-239.

[3] 刘仁光.心房颤动伴其他心电异常的诊断[J].临床心电学杂志, 2008,17(4):263-265.

[4] 许亚琴.预激综合征并发心房颤动心电图分析[J].现代医药卫生,2012,28(20):3125-3126.

[5] 刘慧琴.预激综合征伴快速房颤误诊为室性心动过速1例[J].中国循证心血管医学杂志,2012,4(4):371-371.

R540.4+1；R541.7+5

B

1671-8194（2017）05-0122-02