额叶小骨窗开颅治疗高血压脑出血破入脑室的临床疗效分析

姜 滨

（辽宁省鞍山市台安县恩良医院神经外科，辽宁 鞍山 114100）

额叶小骨窗开颅治疗高血压脑出血破入脑室的临床疗效分析

姜 滨

（辽宁省鞍山市台安县恩良医院神经外科，辽宁 鞍山 114100）

目的探讨额叶小骨窗开颅脑出血清除术治疗高血压脑出血破入脑室伴脑室铸型临床疗效。方法随机分组，观察组采用额叶小骨窗开颅清除脑内出血方式治疗，对照组采用颞叶扩大翼点开颅清除脑内出血方式治疗。比较两组血肿清除率及术后疗效。结果观察组采用额叶小骨窗开颅脑内血肿清除率93%低于对照组颞叶扩大翼点开颅脑内出血清除率95%，P＞0.05，无统计学意义；额叶小骨窗开颅总有效率83.9%高于颞叶扩大翼点开颅组64.2%，P<0.05。结论额叶小骨窗开颅治疗高血压脑出血破入脑室伴脑室铸型血肿清除率高，创伤小，疗效明显。

小骨窗微创脑出血清除术；额叶开颅；高血压脑出血破入脑室

高血压脑出血是指高血压患者自发性的脑实质内出血，是临床上常见的一种急性、高危险性的脑血管疾病，占脑卒中患者的10%～30%。近年来随着生活节奏的加快及饮食结构的改变，脑出血的发病率逐年增高，而且年龄也趋于年轻化。高血压脑出血发病突然，进展迅速，致残率、致死率极高[1]，尤其是脑出血后破入脑室伴脑室铸型，其病情更加危重，致死、致残率更高。从2012年开始我科采用额叶小骨窗微创开颅脑出血清除术治疗高血压脑出血破入脑室伴脑室铸型，疗效显著，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：将2012年1月至2014年12月我科收治的59例高血压脑出血破入脑室伴脑室铸型患者随机分成两组，观察组采用额叶小骨窗微创开颅清除脑内积血，对照组采用颞叶扩大翼点开颅清除脑内积血。观察组31例，患者年龄39～66岁，平均年龄（50.6±2.9）岁；其中男性15例，女性16例；基底节出血14例，丘脑出血17例；脑内出血量为30～100 mL，侧脑室伴三、四脑室铸型23例。对照组28例，患者年龄38～67岁，平均年龄（49.3±3.1）岁；其中男性15例，女性13例；基底节出血12例，丘脑出血16例；脑内出血量为30～110 mL，侧脑室伴三、四脑室铸型21例。2组患者性别、年龄、出血部位、出血量均经统计学处理，结果无明显差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组患者均采用额叶小骨窗开颅脑出血清除术。患者全麻成功后仰卧于手术台上，取额叶入路，按术前标记线“马蹄形”切开头皮暴露颅骨，颅骨钻钻孔后铣刀铣掉骨板约3 cm×4 cm，放射状剪开硬脑膜，电凝软脑膜，牵开器牵开脑组织暴露侧脑室前脚，仔细止血后打开侧脑室，显微镜下清除脑室内积血，依靠脑组织本身的压力将脑组织及三脑室内的积血压迫至侧脑室后清除，积血清除完毕后电凝出血点，用生理盐水冲洗术腔至冲洗液清亮后在侧脑室留置引流管一枚，关颅。

1.2.2 对照组患者均采用颞叶扩大翼点开颅脑出血清除术。患者全麻成功后侧卧于手术台上，取颞叶扩大翼点入路，按术前标记线切开头皮暴露颅骨，颅骨钻钻孔后铣刀铣掉骨板约8 cm×10 cm，放射状切开硬脑膜，电凝软脑膜，牵开器牵开脑组织，显微镜下仔细清除脑内血肿，找到侧脑室破裂口，吸出侧脑室内的积血，积血清除完毕后电凝出血点，用生理盐水冲洗术区至冲洗液清亮后在术区留置引流管一枚，关颅。

两组患者术后均复查头CT观察血肿清除情况，并根据脑内积血及脑室系统有无扩张决定拔出引流管时间，引流管最长可留置1周。拔管前要先闭管1 d，观察有无脑积水发生，如有脑积水则需行脑室外引流术，待脑脊液循环通畅，无脑积水后方可彻底拔出引流管。如果脑出血彻底吸收后仍存在脑积水，可行脑室腹腔分流术。

1.3 评定疗效标准：①比较两组患者术后血肿清除率=（血肿清除量/总血肿量）。②比较两组患者临床疗效。依据Glasgow昏迷评分及Barthel评分对两组患者疗效进行评价。

2 结 果

2.1 两组患者血肿清除率比较：额叶小骨窗开颅脑内血肿清除术组血肿清除率93%，颞叶扩大翼点开颅脑内血肿清除术组血肿清除率95%。经统计学分析，P＞0.05，两组不具有统计学意义。

2.2 两组患者治疗后疗效比较：额叶小骨窗开颅脑内血肿清除术组显效7例，有效19例，无效5例，其中死亡3例，总有效率83.9%。颞叶扩大翼点开颅脑内血肿清除术显效3例，有效15例，无效10例，其中死亡4例，总有效率64.2%。经统计学分析，P<0.05，具有统计学意义。

3 讨 论

高血压脑出血是神经外科常见的一种脑血管疾病，其出血原因多与高血压后脑血管硬化、病变有关系。因为脑部血管生理结构所致，高血压脑出血血管破裂的常见位置为豆纹动脉和丘纹动脉[2]，其所对应的脑实质位置为基底节区和丘脑区，因此一旦高血压脑出血后患者会很快出现肢体活动障碍、昏迷、应激性溃疡、呕吐等一系列症状。脑出血破入侧脑室后血液随脑循环系统进入到三、四脑室造成三、四脑室铸型，脑脊液循环受阻，造成梗阻性脑积水。因此一旦出血破入脑室其危险程度就显著增加，很多患者在开颅行血肿清除术前需先行脑室外引流术以缓解脑积水，为手术争取时间。幕上出血超过30 mL后开颅清除血肿是目前公认的最有效治疗措施（老年人因脑萎缩，脑内空间增大，可根据患者症状决定手术时机[3]），快速清除血肿、降低颅内压、解除脑组织压迫、减少继发性脑组织损伤是抢救患者生命、提高患者生存质量的关键[3]。

基底节区及丘脑大面积脑出血或者丘脑内侧出血易破坏侧脑室壁使出血进入脑室系统，造成梗阻性脑积水[4]。笔者认为基底节区及丘脑大面积脑出血破入脑室者，额叶小骨窗开颅脑内血肿清除术和颞叶扩大翼点开颅脑内血肿清除术各有优点。额叶小骨窗开颅脑内血肿清除术经额叶入路，对功能性脑组织破坏较少，能尽可能的减少了手术带来的副损伤，但额叶开颅骨窗较小，难以起到缓解颅高压的作用，术后要加大脱水药的用量，而且基底节区的出血有时出血血管位置暴露不理想；颞叶扩大翼点开颅脑内血肿清除术虽然对脑组织破坏较大，但骨窗大，能很好的起到降颅压的作用，也能准确找到血管出血点。丘脑内侧出血破入脑室尤其适合额叶小骨窗开颅脑内血肿清除术，因其出血位置较深，如果采用颞叶扩大翼点开颅脑内血肿清除术必须破坏基底节及丘脑外侧，副损伤严重，而额叶小骨窗开颅脑内血肿清除术从额叶直接进入侧脑室后将血肿清除，避免了对基底节及丘脑外侧的损伤。

脑出血破入脑室的患者其预后与脑室铸型缓解程度也密切相关[5]。本中59例患者有15例患者因脑室铸型未缓解形成梗阻性脑积水，多次行脑室外引流，3例患者血肿吸收后仍有脑积水而行脑室腹腔分流术，其原因考虑为血肿阻塞蛛网膜颗粒所致。

笔者认为额叶小骨窗开颅脑内血肿清除术具有血肿清除率高，手术切口小，脑组织副损伤小，疗效明显等特点，尤其适合丘脑内侧出血破入脑室的患者，值得临床推广。

[1] 陈旭,耿翔.脑出血的研究现状和治疗进展[J].中华老年心血管病杂志,2009,11(12):947-949.

[2] Ruiz Sandoval JL,Romero Vargas S,Chiquete E,et al.Hyper tersive intracerebral hemorrhage inn young people previously unnoticed age related clinical differenr[J].Stroke,2006,37(12):2946-2950.

[3] 许光大.小骨窗开颅结合脑室外引流治疗老年高血压性脑出血的临床研究[J].中国医师进修杂志,2012,35(26):44-46.

[4] 李长明.不同微创术式联合治疗丘脑出血破入脑室的临床分析[J].中国医药指南,2013,11(25):337.

[5] 刘海新,何伟坚,周建安,等.高血压脑基底节出血并破入脑室的外科手术治疗效果分析[J].中国现代药物应用,2013,7(15):70.

R544.1；R743

B

1671-8194（2017）05-0120-02