从气血水相关探析心力衰竭中医辨治思路*

2017-01-15蕊李文杰

中国中医急症 2017年4期

关键词：心阳真武汤水湿

杜蕊李文杰

（1.辽宁中医药大学，辽宁沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳 110032）

·临证体会·

从气血水相关探析心力衰竭中医辨治思路*

杜蕊1李文杰2△

（1.辽宁中医药大学，辽宁沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳 110032）

心力衰竭是一种复杂的临床综合征。本文从从气血水生理病理关系出发探析心力衰竭中医辨治思路，认为心力衰竭的病机是气血津液代谢异常而致气虚阳微、血瘀水停，引起心肾等脏腑功能失调，为本虚标实之证，治疗以益气温阳治其本，活血通络、利水消肿治其标，气血水并调，重视心肾等脏腑功能，从气血水出发论治心力衰竭临床疗效显著。

气血水心力衰竭辨证论治

心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是各种病因所致心脏疾病的终末阶段，是各种心脏结构或功能疾病损伤心室充盈和（或）射血能力的结果，其临床表现为心悸、胸闷、气促、咳喘、水肿、乏力等症状，被称为心血管疾病的最后战场，已经成为全球公共卫生的主要难题，一直心血管内科领域中关注的热点［1］。国内流行病学调查显示中国成人心衰的发病率约为0.9%，据此估计，国人心衰总数约585万［2］，是心血管事件链的最后一个环节［3］。中医古籍虽无“心衰”病名，但多散见于“喘证”“水肿”“心悸”等范畴。西医治疗心力衰竭药物副作用大，治疗效果有一定的局限性，中医对心力衰竭疾病诊治有着丰富的临证经验，对其病因病机早有深刻认识，临床中医药治疗该病疗效较好。本文从气血水相关入手探析心力衰竭中医辨治思路，以期在心力衰竭中医诊治过程中提供理论依据。

1 气血水之间的生理联系

气血津液既是构成人体生命活动的物质基础，又是脏腑功能活动的必要产物。生理情况下，三者密切相关，相互依赖，双互转化，维持体内动态平衡，保证机体各项生命活动的正常运行。

1.1 气与血《灵枢·决气》云“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是为气”。气由五谷精微化生，无形而多动，属阳，气主煦之，具有推动温煦、充实形体、润泽皮毛的作用。《灵枢·决气》曰“中焦受气取汁，变化而赤，是为血”。血由水谷精微化生，有形而多静，属阴，血主濡之，具有滋润营养周身的功能，气能生血、气能行血、气为血之帅，血能生气，血能载气，血为气之母，二者互相滋生、互相促进。

1.2 气与水气属阳，水属阴，气能生津，气能行津，津能生气，津能载气，津液的生成、输布和排泄，有赖于气的升降出入运动和气的气化、温煦、推动和固摄作用。气在体内的存在及其运动变化，依附于津液，气旺则津液充足，气机通畅则水运正常，津液充沛则生气勃勃。正如唐容川《血证论》曰“气生于水，即能化水，水化于气，亦能病气，气之所至，水亦无不至焉……总之，气与水本属一家，治气即是治水，治水即是治气”。

1.3 血与水血与水均属阴，津血同源，均由水谷精微化生，具有滋润濡养四肢百骸、脏腑经络等作用，血由营阴和津液组成，津液渗入脉络化生血液，清·莫枚士《研经言·原营卫》曰“荣行脉中，附丽于血；卫行脉外，附丽于津”。《素问·调经论》云“孙络水溢，则经有留血”。《灵枢·营卫生会篇》曰“夺血者无汗、夺汗者无血”，《伤寒论》亦有衄家不可发汗、亡血家不可发汗之说均体现血与水实属一家，密不可分，相互影响，相互转化。

2 气血水之间的病理联系在心力衰竭中的体现

气血津液在外感或内伤等致病因素的影响下会出现运行异常、输布失度、生成不足或亏损过度等一系列病症。三者生理上相互联系，病理上亦相互影响。在心力衰竭疾病发病过程中，气血津液代谢异常在心力衰竭疾病的发生发展转归等起着至关重要的作用。

2.1 气与血气血相关，气病及血，气虚气滞可影响血液的生成和输布，血病及气，血凝不行亦可影响气的化生和运行，正如王清任认为“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。《医林绳墨·血证》曰“血者，依附气之所行也，气行则血行，气止则血止”。心力衰竭患者多年老病久，反复发病，久病必虚，元气亏虚，气虚无力行血，而致脉络壅滞，气失温煦而阳气不足，血失温煦而血行不畅，加之久病入络，脉络瘀阻，从而导致气（阳）虚血瘀之证。

2.2 气与水气津关系密切，气不生津行津，气虚气滞可导致津液不足、水湿不行，津不载气，水湿痰聚可致气机阻滞，津液亏虚或运行异常可致气机不畅，引起脏腑功能失调而致气虚。正如《证治要诀·停饮伏痰》“故善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液，亦随气而顺矣……病痰饮而变生诸证，不当为诸证牵掣，妄言作名，且治饮为先，饮消则诸证自愈”。论述了气与水关系密切，治气即治水，治水即治气。心力衰竭患者气虚者多见，正如《金匮要略》云“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，气虚推动津液运行功能失职，水湿内聚发为水肿，水湿内停脏腑，影响脏腑功能，不能化生气血，则气虚愈甚，从而导致气虚水停之证。

2.3 血与水血与水生理上皆属于阴，相互倚行，互宅互生，病理状态下，水病可致瘀血，瘀血可致水肿，《金匮要略·水气病脉证并治》有“血不利则为水”的论述，清·唐容川在《血证论》中亦提出“血积既久，其水乃成”，《赤水玄珠全集》“津液者，血之余，行乎脉外，流通一身，如天之清露。若血浊气滞，则凝聚为痰，痰乃津液之变，遍身上下，无处不到”。心力衰竭患者尤其病程日久者，多见瘀血和水湿相互为患之证，脉络瘀滞则加重水湿内停，水湿不祛则加重瘀血阻滞，瘀血和水湿相互胶结，从而导致血瘀水停之证。

3 心力衰竭病因病机

因饮食劳倦、外邪侵袭、情志不畅、久病体虚等，心气不足，心失所养，故以气虚为先，气虚日久及阳，阳虚温煦功能失职；由气及血，气虚无力行血，血脉运行不畅，则为血瘀；由气及水，气虚无力行水，水液代谢失常，又心衰日久，久病及肾，肾主水液功能失职，水湿内停则发为水肿，血瘀、水停又进一步加重气虚，而出现气虚（阳虚）、血瘀、水停相互交兼杂的病理局面，气（阳）虚、血瘀、水停病变构成了心衰病理实质三要素。心力衰竭的病机是气虚阳微、血瘀水停，导致心肾等脏腑功能失调而致病，其病位在心，与肾关系密切，病理因素为气（阳）虚、血瘀、水停，为本虚标实之证。初起多见心气不足，继而心阳亏虚，心肾不交，肾阳亏虚，心肾气虚阳微，脏腑功能失调，气血津液运行失常，出现血瘀和水停等病理结果。

3.1 气（阳）虚为血瘀水停之因禀赋不足，素体虚弱，或久病伤正，耗伤心之气阳，或劳倦伤脾，生化之源不足，气血亏乏，心失所养；长期心虚胆怯，惊悸怔忡，心失所养；风寒湿热之邪，内侵于心，耗伤心气心阳；或因嗜食醇酒厚味、煎炸炙煿，或因药物过量，毒性较剧，补液过快过多，耗伤心气，损伤心阳。心气心阳亏虚受损，推动和温煦津液和血液生成输布功能失调而出现血瘀水停之证候。故气（阳）虚是心力衰竭发病的病理基础，是血瘀水停的病理关键。

3.2 血瘀水停为气虚阳微之果心气不足，气不行血，血脉瘀滞，心阳不足，血失温煦，血行不畅，血脉痹阻，发为血瘀，气虚阳微，心气不足，阳气衰微，气不行津，津液内舍于脏腑，水液潴留，泛溢肌肤，故见水肿，气虚阳微为虚，由虚致实，而致血瘀水停，反过来，血瘀水停的病理结果又会作为致病因素进一步影响气血津液代谢，加重气虚阳微。血瘀水停为心力衰竭发病的病理因素，是气虚阳微的病理结果。

3.3 心肾功能失调为心力衰竭发病之本心力衰竭病位在心，体虚劳倦、七情所伤、感受外邪、药食不当等，耗伤心气，损伤心阳，心主血脉，心气心阳具有温煦和推动血液运行的作用，心气心阳亏乏，脏腑功能失调，心失所养，血脉瘀滞，故见心悸气短，畏寒肢冷，舌紫暗，有瘀点瘀斑，脉涩等症。久病及肾，心阳为身之大阳，肾阳为一身阳气之本，心阳亏虚，久之则肾阳虚衰，肾阳蒸腾水液功能失职，则水湿停聚，发为水肿，肾阳亏虚，水液代谢失常，则水饮凌心射肺，肾虚不能纳喘，故见咳嗽喘促。心肾功能失调是心力衰竭发病之本，正所谓“正气存内，邪不可干”，调整心肾脏腑功能，恢复气血津液正常运行，是治疗心力衰竭关键所在。

4 从“气血水”相关理论论治心衰思路

4.1 益气温阳治气以治其本心脏病气虚贯穿于疾病的始终，而心脏病常见于老年人，老年人体质多气虚，《灵枢·天年篇》云“六十岁，心气始衰”，《景岳全书·调气论》所云“气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病”。元气亏虚，易受邪致病，故应重视气虚在心衰中的重要作用。《景岳全书·杂证谟》曰“初病而气结为滞者。宜顺宜开；久病而损及中气者，宜修宜补”。《素问·阴阳应象大论》云“行不足者，温之以气；精不足者，补之以味”。临证中，常用附子、肉桂、黄芪、党参等益气温阳之品。临证中，心衰疾病后期，心肾气阳亏虚，阳损及阴，可出现肾阴亏虚或阴阳亏虚之证。

4.2 活血通络治血以治其标心力衰竭患者常可见舌有瘀点瘀斑、脉涩等瘀血之证，一则是心气心阳亏虚，不能温运血液，脉络痹阻，血液壅滞，二则心力衰竭患者病程较长，久病入络，血流不畅。临证中，心力衰竭患者多老年患者，老年患者体质较弱，各个脏腑功能减退。可加用当归、赤芍、川芎、丹参、桃仁、鸡血藤等比较温和的活血通络之品，如基础疾病胸痛甚者，可加乳香、没药等祛瘀止痛之品以加强活血痛络之力度。

4.3 利水消肿治水以治其标心力衰竭患者病程较长，久病及肾，肾气阳亏虚，水液代谢失调，水湿为患，范溢肌肤出现浮肿等症状，《素问·汤液醪醴论》提出了“平治于权衡，去宛陈莝……开鬼门、洁净府”，并提出“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”的治疗原则。临证中，应利水消肿治其标，可加茯苓、泽泻、车前子等利水消肿之品，但注意利水消肿尤其攻下逐水要适度，应中病即止，以防过用伤正，在利水消肿的同时，宜应益气温阳扶其正，时刻固护人体正气。

4.4 气血水相兼为病，气血水并调心力衰竭基本病机是气虚阳微，血瘀水停，为气血津液失调的本虚标实的病理状态。血分郁阻，会影响气、水运化失调，气血水三者相互影响，合而为病，血瘀、水湿等病理产物进一步影响气血循环，邪愈胜，正愈虚，疾病加重，迁延难愈。从气血水的相关理论出发，气虚、血瘀、水湿三者之间密切联系，气虚为主时，处方需加入少量活血化瘀、利水消肿之品，血瘀为主时，处方需考虑到益气温阳固其正，利水消肿祛浊湿，水湿为主时，处方需补气益气、温阳化瘀标本兼治，临床遣方用药，随证治之。气血水并调，以期恢复气血水正常生理功能。

4.5 调理气血水基础上，重视脏腑功能心力衰竭者在调理气血水基础上，恢复气血津液正常的生理功能，更应重视脏腑功能，尤其心肾。心力衰竭多发生在胸痹、心痛、心悸等心脏疾病逐渐进展的终末阶段，病位在心，心气心阳常不足，脉络易瘀滞；心力衰竭又常见于中老年人，年过半百，肾气自半，精血渐衰，肾气肾阳亏虚，则不能鼓舞五脏之阳，反过来导致心气不足或心阳不振，肾阳亏虚导致水液代谢失调而致水湿内停。在调气活血利水基础上，应注重调整心肾等脏腑功能，反过来，心肾等脏腑功能正常，则脏腑调节气血津液的功能亦会逐渐恢复。临证中，常用附子、肉桂、巴戟天、仙灵脾等以补肾温肾助阳，桂枝、黄芪、酸枣仁等以益气养心通阳等。

5 验案举例

患某，女性，75岁，胸痛气短10年余，加重伴双下肢浮肿1月余。患者于10年前无明显诱因出现胸痛不适伴心悸气短，就诊于当地医院，查心电图示ST-T改变，偶发房早，诊断为冠心病不稳定型心绞痛心律失常偶发房早，治疗好转出院。现口服拜阿司匹林0.1 g，每日1次，单硝酸异山梨酯缓释片40 mg，每日1次，琥珀酸美托洛尔缓释片23.75 mg，每日1次。近1个月来上症加重，伴双下肢浮肿，为求中西医结合诊治就诊于门诊，症见：胸部刺痛不适，夜间尤甚，心悸，气短，乏力，畏寒肢冷，双下肢浮肿，纳可，眠差，二便调。查体：HR 62次/min，BP 120/75 mmHg，心音低顿，心律不齐，偶可闻及早搏，二尖瓣听诊区可闻及Ⅲ级收缩期杂音。脉沉涩，舌质暗，有瘀点瘀斑，舌苔厚腻。查心电图示ST-T改变，房早。西医诊断为冠心病，不稳定型心绞痛，心功能不全，心功能Ⅲ级，心律失常，房早。中医诊断为胸痹，辨证为气虚阳微、血瘀水停证。治则益气温阳、活血利水。方选真武汤加减：附子10 g，黄芪20 g，白术15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，桂枝10 g，生姜10 g，丹参10 g，当归10 g，白芍10 g，酸枣仁10 g，甘草10 g。7剂，水煎服，每日1剂。二诊：服7剂后，胸痛，心悸，气短，下肢水肿等诸症均明显改善，上方加瓜蒌10 g，薤白10 g，续服2周，诸症消失。

按语：真武汤出自医圣张仲景《伤寒论》第82条和316条，主治“太阳病……发热，心下悸、头眩，身瞤动，振振欲僻地”或“少阴病……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者……其人或咳，或小便利，或下利，或呕”，是温阳利水经典方剂，临证常以真武汤加减治疗心力衰竭。本案四诊合参，辨证为气虚阳微、血瘀水停之胸痹，以真武汤为基础方加减，方中附子大辛大热之品，通行十二经，上助心阳以通脉，中温脾阳而健运，下补肾阳以复元，黄芪甘温之品，补脾益气温阳，共为主药以补气温阳；生姜散寒温阳；桂枝温心阳，通心脉；白芍敛阴和营，制姜、附刚燥之性；白术、茯苓、泽泻健脾益气，渗湿利水；丹参、当归以活血化瘀，通经活络；酸枣仁益气养心，安神益智；甘草为使药，调和诸药。全方以真武汤为基础方加减配伍共奏温阳益气、活血利水之功效。真武汤单味药理研究证实，附子含有乌头碱，有类似于异丙基肾上腺素的作用，有增强心肌收缩力、扩张血管、保护心肌等作用；白术、茯苓通过电解质排泄，提高渗透压调定点，降低抗利尿激素分泌而发挥利尿作用；芍药中提取的芍药苷可抑制细胞内钙超载，保护心肌；生姜可加速骨骼肌和心肌钙泵的速率，增加心肌收缩力等［4-7］。现代药理研究发现真武汤能显著提高心衰患者的心肌收缩力，具有良好的强心利尿作用，能增加心排量，减低心脏前后负荷，改善缺血心肌的血氧供应［8］。真武汤或通过调控IL-33/ST2L信号通路改善心室重构，或能够明显降低心力衰竭大鼠血清AngⅡ及ALD水平，拮抗RAAS系统来逆转心室重构，可能是真武汤治疗心力衰竭的机制［9-10］。通过真武汤治疗老年心力衰竭的系统评价得出真武汤能够或辅助治疗老年心力衰竭的结论［11］。真武汤联合西药治疗慢性心力衰竭临床随机平行对照研究证实，真武汤联合西药组优于单纯西药组［12］。临床研究发现，真武汤针对慢性心力衰竭（阳虚水泛证）在中医证候改善、心功能改善程度临床疗效显著，且安全性高［13］。

6 结语

我国已经进入人口老龄化社会，心血管疾病呈长期上升趋势，心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，是严重威胁人类健康的一种疾病［14］。西医认为心衰发生发展的基本机制是心室重塑，心肌纤维化和左心室肥厚是心室重构的重要过程，在心衰演变过程中，患者症状虽可缓解，但却无法逆转［15-16］。近年来心衰的发病机制和中西医治疗研究发展迅速。本文从气血水相关入手探析心力衰竭病因病机，从气血水生理病理关系出发，认为心力衰竭的病机是气虚阳微、血瘀水停，引起心肾等脏腑功能失调而致病，气（阳）虚为血瘀水停之因，血瘀水停为气虚阳微之果，心肾功能失调为心力衰竭发病之本。治疗以益气温阳治其本，活血通络、利水消肿治其标，气血水并调，重视心肾等脏腑功能以缓解症状，临床效果明显。进一步从分子生物学角度深入探索中医药治疗心衰耙点和可能作用机制，加大中医药治疗心衰基础理论和实验临床研究，延缓和防止心室重塑的发展，降低心衰发病率和住院率，不断为心力衰竭中医药防治提供新思路和新方法。

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