中医治疗冠心病稳定型心绞痛的研究进展*

2017-01-15雷程杨颖

中国中医急症 2017年9期

关键词：针药稳定型心绞痛

雷程杨颖

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040）

·综述·

中医治疗冠心病稳定型心绞痛的研究进展*

雷程1杨颖2△

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040）

现代医学对冠心病心稳定型绞痛主要以扩张冠脉、降低阻力、增加冠脉循环的血流量、减轻心脏前后负荷心肌的需氧等对症治疗，然而扩血管药物的长期大量应用，易产生耐药性。中医辨证论治在长期治疗冠心病稳定型心绞痛方面取得良好的疗效，受到患者的信任与青睐。本研究从冠心病稳定型心绞痛的病因、病机、治疗方面阐述中医治疗冠心病稳定型心绞痛的研究进展。

冠心病稳定型心绞痛中医治疗研究进展

稳定型心绞痛（SAP）发病机制主要是冠状动脉粥样硬化后存在固定狭窄或部分闭塞的基础上发生需氧量的增加，而当冠脉扩张性减弱，血流量减少，冠脉供血不能相应地增加以满足心肌对血液的需求时，即可引起心绞痛。现代医学对于稳定型心绞痛的治疗虽有明确有效的治疗方案，但长期大量的扩血管药物运用会使患者产生耐药性，影响患者的预后与将来的生活质量；而中医在治疗SAP方面独辟蹊径，采用针药结合的方式为临床治疗SAP开辟了新的道路。根据临床症状SAP可归纳为中医学中“胸痹”“心痛”等证的范畴。笔者对近年来中医对于冠心病稳定型心绞痛治疗的情况进行如下综述。

1 病因病机

1.1 中医学据历代文献记载与众多中医名家总结提出心脉痹阻、寒邪内侵、阳微阴弦、素体羸弱，是导致冠心病SAP发生的主要原因。1）心脉痹阻。张久亮认为以《黄帝内经》为源头的中医藏象、病机理论已经经过了千年以上临床实践的检验，以此理论分析属于“心痛”范畴的冠心病SAP，其病位是在“心包络”（厥阴），而非“心少阴”。心包络病的关键病因是心脉痹阻导致、伏藏于心包络自身之脉的“痰瘀故邪”；主要病机是“痰瘀故邪”痹阻心包络之脉，扰乱其气血运行而导致心包络病，继而导致宗气蓄积、输布异常（虚损），出现心悸不安，胸部憋闷［1］。李京认为“胸中气塞，胸痹之轻者也”认为心脉痹阻邪气乘虚侵心肺，致使心之气血阴阳失调，兼见痰浊、瘀血、湿阻等多种病理产物夹杂而发为本病［2］。2）寒邪内侵。徐博洋认为寒主收引，既可以阻遏阳气；又可使血行瘀滞，发为本病。并引用《脉经》曰“厥心痛者，乃寒气客于心包络也”阎。这些都说明SAP的发生与寒邪侵人机体犯于血脉，寒性凝滞，血液运行受阻，不通则痛密切相关。提出邪气的形成是胸痹病机演变的重要过程［3］。3）阳微阴弦。胡宁认为本病论病机，着眼“阳微阴弦”，并指出《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》对本病病因病机已经做了高度概括，表明中国医家认为本病为阴邪内盛，阳微阴弦虽指脉象，但影射了该病的病因病机，明确指出阳虚寒凝是发生胸痹心痛的基本病理机制［4］。陈新宇认为本病的关键为阳微阴弦，进一步指出冠心病SAP的病机特点总属“本虚标实”，阳微阴弦是发病之本，而阴寒、痰浊、瘀血是发病之标，由此提出温通经脉的基础上，补泻调和是治疗冠心病的主要治则［5］。4）素体羸弱。姚天明认为本病多因素体羸弱、情志、劳伤而至心、肝、脾、肾亏虚，以淤血、痰浊为标，以脏腑虚损为本，内、外之邪瘀于人体，郁而成毒，毒存体内加之素体羸弱而发病［6］。陈学忠认为本病的发生多与素体羸弱、年老体虚、饮食不当、情志失调等因素有关；发病之初已有正气不足，加之温邪热毒侵袭，更加耗气伤阴，气血运行、生能力下降而发为本病［7］。

1.2 现代医学据近几年的文献报道SAP发病率正逐年上升，是目前威胁人类健康的重要疾病之一，西医虽已明确SAP的发病机制主要是冠状动脉粥样硬化后存在固定狭窄或部分闭塞的基础上发生需氧量的增加；但对冠脉粥样硬化的发病机理尚不明确。刘俊田认为SAP的发病机理主要是由于炎症反应［8］。炎症机制不但与动脉粥样硬化的发生发展有关，而且与动脉粥样硬化的多种并发症如SAP的发生密切相关。轴突导向因子Netrins是神经导向因子四大家族之一，在神经系统发育和修复中起重要作用，乔勇发现Netrin-1及其受体Unc5b在冠状动脉粥样硬化发病机制中具有重要作用［9］。在动脉硬化发生发展过程中，动脉中膜VSMC迁移进入斑块，从而促进斑块的增长，而Netrin-1可以诱导VSMC从中膜迁移进入斑块。王新认为细胞免疫和体液免疫在AS损伤中也起着关键的作用，对冠脉血管肌有着负性肌力作用进而影响巨噬细胞的炎性反应及致AS作用［10］，最终导致SAP的发病。

2 治疗

2.1 中药汤剂中药汤剂可以通过临证加减而灵活运用，可以全方位调节人体阴阳气血，脏腑气机，祛邪而不伤正，故广泛应用于治疗SAP。1）气虚血瘀证。主症：胸痛胸闷，心悸气短，神倦乏力，面色紫暗；舌淡紫，脉弱而涩。魏群选用丹七活血汤加减治疗，结果表明丹七活血汤治疗气虚血瘀型SAP有满意的效果［11］。高兵则用补阳还五汤加减治疗，结果表明，治疗组心绞痛日平均发作次数、每次心绞痛发作平均持续时间、硝酸甘油日平均用量、血液流变学、血脂、心肌酶测定结果均较对照组有明显改善。提示本方对老年SAP患者有较好的治疗作用［12］。2）气滞血瘀证。主症：胸痛胸闷，胸胁胀满，心悸，唇舌紫暗，脉涩。李颖用养心方治疗SAP，每日1剂，4周为1个疗程，结果表明，治疗组的中医证候疗效、心电图疗效、心绞痛疗效均优于对照组，认为养心方治疗气滞血瘀型冠心病心绞痛有良好疗效［13］。范肖春运用逐瘀行气汤加减治疗，结果表明，治疗组中医证候总有效率、心绞痛总有效率均优于对照组，提示逐瘀行气汤能显著改善气滞血瘀型SAP的临床症状和中医证候［14］。3）痰阻心脉证。主症：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，体胖多痰，身体困重，舌苔浊腻或滑，脉滑。徐瑛运用自拟调中降浊方治疗SAP，结果表明，调中降浊方治疗痰阻心肺型冠心病SAP疗效确切［15］。 4）阴寒凝滞型。主症：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，畏寒，四肢欠温，面白，舌苔白，脉沉迟或沉紧。刘宏军运用冠心苏合丸治疗。治疗6周后，联合用药组患者TCM症状评分、每周心绞痛发作次数及每次心绞痛发作持续时间均明显少于对照组；联合用药组的总有效率为93.3%，显著高于对照组的74.4%；治疗6周后，联合用药组患者的血清Hcy和超敏C反应蛋白水平均较对照组低，且差异具有统计学意义［16］。5）气阴两虚型。主症：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，头晕，失眠多梦，舌质红薄苔，脉弱而细数。覃裕旺使用养心通脉方治疗SAP。每日1剂，早晚饭后0.5 h温服，连续用药1个月为1个疗程。治疗后观察组患者心绞痛发作次数明显少于治疗前及对照组的发作次数；观察组缓解心绞痛有效率为89.7%，对照组缓解心绞痛有效率为76.9%；两组有效率比较有显著性差异。提示养心通脉方治疗气阴两虚挟血瘀型冠心病心绞痛疗效显著［17］。梁燕运用自制舒心饮治疗此证。加常规西医治疗；对照组单纯给予西药常规治疗，疗程为10周1疗程，治疗组在心绞痛改善程度、中医证候积分改善程度、射血分数等心功能的改善方面均优于对照组，且治疗组无不良反应。提示舒心饮治疗气阴两虚证冠心病心绞痛疗效显著，安全可靠［18］。6）心肾阴虚型。主症：胸痛胸闷，心悸盗汗，心烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌质红少津，脉沉细数。宋巍选用补肾活血方治疗，心绞痛疗效比较：治疗组总有效率85.00%，对照组总有效率73.33%，治疗组优于对照组。心电图疗效比较，治疗组总有效率66.67%，对照组总有效率56.67%，提示补肾活血方配合西药治疗对冠心病SAP（心肾阴虚证）患者的临床症状、心电图有明显的改善作用［19］。由此可见中医汤剂在治疗冠心病SAP有显著优势。

2.2 针灸针灸理疗直接作用于人体特定经络腧穴，激发经络气血而疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪进而增强机体的抵抗力，有利于SAP的好转。何文锦采用温针灸之法将136例冠心病SAP患者随机分为温针灸组68例、单纯针刺组34例和药物组34例，主穴取心俞、厥阴俞、膈俞、膻中、内关，3组分别采取温针灸、单纯针刺和药物治疗，连续观察1年。结果针灸组与其他两组比较有显著性差异。实验结果表明温针灸治疗稳定型心绞痛有显著疗效［20］。姚辉洁认为针灸治疗SAP确实有效，而且无明显毒副作用。并且强调内关穴是治疗稳定性心绞痛的经典穴和首选穴，运用单纯针刺、针罐结合、针灸并用、穴位注射方法对治疗冠心病SAP具有良好的效果［21］。景苗苗认为循经取穴是针灸取穴的重要取穴方法，强调心绞痛属心包经，心包经腧穴与心脏的相关性极大，循经取穴的作用机理可促使心包经腧穴恢复活力，从而达到调节神经系统，调节血管活性物质，调节心肌酶的释放，调节细胞基因表达，改善能量代谢的目的［22］。综上研究表明，针灸在调和阴阳的同时，对于疏通血管、扶正祛邪也有一定的作用，有利于SAP的恢复。

2.3 针药结合谢慎将60例SAP患者随机分为针刺组、药物组和针药组，进行临床疗效的对比观察。结果在中医证候疗效、疾病疗效方面比较，针药组疗效优于针刺组和药物组，针刺组与药物组疗效无明显差异。试验研究表明通过临床观察比较，针药组能明显改善患者的临床症状和体征，提高临床疗效，是治疗SAP的最佳治疗方法［23］。林磊采用观察组在接受复方丹参滴丸的治疗基础上电针内关穴，两组均持续治疗8周后，结果提示SAP的治疗以针药结合治疗方法为最佳［24］。黄洁在观察观察电针内关、口服复方丹参滴丸治疗SAP的临床疗效及其对内皮素、一氧化氮含量的影响试验中，得出结论：针药组的疗效以及改善和调控上述指标的作用明显优于针刺组和药物组，提示SAP的治疗以针药结合治疗方法为效果显著［25］。李金香则采用通过对电针内关、针药并用、口服复方丹参滴丸疗法治疗稳定型心绞痛的临床观察，探讨针药并用治疗SAP的临床疗效及其可能的作用机理。实验结论表明针药组疗效优于针刺组和药物组，针刺组与药物组疗效无明显差异［26］。

2.4 中医推拿对于SAP的治疗中医推拿治疗SAP可在一定程度上提高疗效，改善患者的临床症状和临床表现，为临床治疗SAP提供了新的方法与思路。叶勇运用中医推拿方法对胸型类冠心病患者分别于治疗前及治疗后观察其临床症状体征与心电图、动态心电图等的变化。结果表明推拿疗法对稳定劳累型心绞痛患者具有良好的治疗作用［27］。刘鹏在研究中将治疗组25例在对照组基础上给予推拿手法治疗。结论得出推拿法治疗SAP既安全又有效［28］。石向东则运用中医推拿方法得出针灸推拿改善冠心病患者生活质量具有显著疗效，望其推广［29］。

3 讨论与展望

目前，西医学多采用扩张冠脉（硝酸酯制剂、钙通道阻滞剂）、控制心室率（美托洛尔、比索洛尔）、改善心肌氧的供需平衡（曲美他嗪）、调脂药和抗血小板药的应用等治疗SAP。但常规的对症治疗通常只能改善患者的临床症状与血流动力学变化，不能解决长期口服西药后所产生的药物副作用，而且从根本上解决其疾病的病因，西医学目前还处于实验室研究阶段。中医学对于SAP的临床研究独辟蹊径、中西结合，通过辨证论治、针药同施、综合辨证从整体上、根本上治疗疾病，针对病情的不同阶段中医立足于整体观，认为天人合一，重视内外环境的协调统一，不仅提高了机体的免疫功能，并且通过中药方剂多系统、多靶点、多途径的特点而发挥作用，积极阻止了疾病的传变，从而治疗了SAP的病因，这种医学模式也引领着现代医学由早年的生物医学模式向着现代的 “社会—自然—心理—生物”医学模式发展。尤其在针药结合方面更能显示出中医治疗SAP的独特优势。但中医治疗SAP亦有不足，如诊治操作方法的精准性欠佳，其中最为根本的是“取类比象”为基础的种种方法，均较粗犷，或必须通过人体主观感受、人体外部体征变化等“证”的不同间接表达才能得出中医诊治结论。现代医学的理论知识都是建立在人体解剖学、生理学与病理学上，对疾病的诊断，有明确的生化物理指标支持。历代中医医家所创的自拟方剂也各持己见，并没有统一的学术思想。故今后临床研究应该注重中医学的经典著述，把中医经典理论与科研临床相结合，多开展以中西医结合为主的临床试验，加强中医中药的病理、药理、机理的研究，发挥中医药治疗冠心病不稳定型心绞痛的优势。另外修复冠脉损害，仍是今后中医学研究的重点领域。

［1］张久亮，柳翼，陈旺，等.冠心病中医病机及治疗原则分析［J］.中医杂志，2012，53（19）：1645-1647.

［2］李京，张明雪，金跟海，等.胸痹心痛中医学术源流及特点［J］.时珍国医国药，2014，25（4）：908-911.

［3］徐博洋，王萍.冠心病稳定型心绞痛的中西医研究概况［J］.中国医药指南，2015，13（25）：53-56.

［4］胡宁，王邦才.从“阳微阴弦”论治胸痹心痛［J］.浙江中医杂志，2016，51（5）：374.

［5］王笑莹，张世鹰，舒华，等.陈新宇教授“阳微阴弦即胸痹而痛”理论应用举隅［J］.中国中医急症，2016，25（5）：819-838.

［6］姚天明，于明.中医中药治疗冠心病研究进展［J］.辽宁中医药大学学报，2014，16（7）：178-180.

［7］陈学忠，杨霞.冠心病心绞痛中医药辨证论治研究进展［J］.四川中医，2012，30（9）：155-158.

［8］刘俊田.动脉粥样硬化发病的炎症机制的研究进展［J］.西安交通大学学报：医学版，2015，36（2）：141-152.

［9］乔勇，孔文杰，汤成春.Netrin-1及其受体Unc5b在冠脉硬化发病机制中作用的研究进展［J］.东南大学学报：医学版，2014，33（6）：802-804.

［10］王新，李春阳，苏立平，等.动脉粥样硬化发病机制及治疗的研究进展［J］.实用心脑肺血管病杂志，2017，25（2）：1-4.

［11］魏群，沈晓君.时珍国医国药［J］.中国实验诊断学，2013，24（10）：2436-2437.

［12］高兵.补阳还五汤加味治疗老年冠心病稳定性心绞痛临床疗效观察［J］.陕西中医，2016，8（11）：111-112.