狐惑源流考*

2017-01-15姜德友陈俣萌

中国中医急症 2017年9期

关键词：病因病机

姜德友陈俣萌

（黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040）

·医籍研析·

狐惑源流考*

姜德友陈俣萌△

（黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040）

从病名、病因病机、治疗三方面入手对狐惑的源流进行考证，探讨历代医家有关狐惑病名的争议，总结对狐惑病因病机的认识，剖析狐惑的临床治法，以拓宽临床思路，提高临床疗效。

狐惑病名病因病机治疗

狐惑是以目赤眦黑、口腔咽喉及前后二阴腐蚀溃烂为主要症状的疑难病［1］，患者常伴有不同程度的精神恍惚。首载于东汉医家张仲景著作《伤寒杂病论》，自问世以来，该病即作为一大疑难怪病为后世医家所关注，尤其对狐惑的病名颇有争议，可见其病因病机之错杂，临床表现之纷繁。本文从病名、病因病机、治疗3方面入手，研究整理历代医家重要医籍，追溯其历史沿革，探究其学术脉络。

1 病名辨析

从古至今，历代医家主要产生以“狐惑”“狐蜮”为代表的病名之辨［2］。与张仲景年代较为接近的一些著作，如《脉经》《千金方》《外台秘要》等均以“狐惑”命名，至元代赵以德在《金匮方论衍义》中始提出“狐惑病，谓虫蚀上下也”，其后诸多注家由此演绎而变为“虫病”［3］，直到清代唐容川在《金匮要略浅注补正》中首次将“狐惑”改为“狐蜮”，其后始有病名之辨。查阅历代医籍，考究其历史称谓，据其命名特点分类整理如下。

1.1 以病症命名关于狐惑病症的描述，最早见于《伤寒杂病论》云“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。不欲饮食，恶闻食臭。其面目乍赤、乍黑、乍白”；后《医说》有云“古之论疾，多取像取类，使人易晓。以时气声嗄咽干，欲睡复不安眠，为狐惑，以狐多疑惑也”；《金匮要略心典》亦云“盖虽虫病，而能使人惑乱而狐疑，故名曰狐惑”［4］，言其或状如伤寒，或取类比象，或为虫病，均可使人出现神情恍惚，卧起不安，惑乱而狐疑的临床病症，发现清代以前均是按其特有的临床表现命名为“狐惑”。

1.2 以病因命名 “狐蜮”首见于《金匮要略浅注补正》，从文字意义上分析，“狐蜮”与“狐惑”的狐意同，均指狐狸，主要区别在于“蜮”和“惑”。《说文》指出蜮：1）古代相传为一种能含沙射人的动物；2）一种食禾苗的害虫。“蜮……此因其以气射害人，故谓之短狐”。“狐蜮”一指狐及短狐；二指害虫。以“狐蜮”命名，一示狐蜮同性，行踪幽隐不定，表明本病发病部位幽隐，患处蚀烂不定；二示使人暗中受伤，起病隐匿，且病损部位糜烂，有如虫蚀［5］。《说文》“惑：乱也。从心或声。胡国切［6］。惑下从心，狐疑惑乱由心而起，反映的是心里的一种精神状态，以“狐惑”命名，表明病因与心志有关，心主神明，心乱则神明难安。故按病因的不同曰之为虫生者为“狐蜮”，心病者为“狐惑”。

1.3 以病位命名根据病位上下之分，《金匮要略》有云“蚀于喉为惑，蚀于阴为狐”［7］，上者为惑，下者为狐。《医宗金鉴》谓之“狐惑，牙疳，下疳等疮之古名也。近时惟以疳呼之，下疳即狐也，蚀烂肛阴；牙疳即惑也，蚀咽腐龈，脱牙穿腮破唇”，可见狐惑又有“牙疳”“下疳”之称。而随着现代医学对本病的探索研究，狐惑也被赋予了新的内容，观其特有的发病部位，Smyth认为，中医所称的“狐惑”病相当于现代医学的“白塞氏综合征”，是一种罕见的免疫介导的全身性血管炎，表现为口疮病、生殖器溃疡和复发性葡萄膜炎与眼前房积脓的三联征［8］。

1.4 以文法命名唐容川在《金匮要略浅注补正》中云“狐惑二字对举，狐字着实，惑字托空，文法先不合矣。虫蚀咽喉，何惑之有？盖是蜮字之误耳。蜮字篆文似惑，传写滋误”［9］，认为或因于字体差异，或因于传写失误，后来出现的“惑”乃为“蜮”之误作。黄树曾承袭了这一的观点，亦强调“由于惑蜮二字篆文相似……传写时难免鲁鱼亥豕耳”，其后问世的有关《金匮要略》释义的著作以及现行的高等中医院校的教材中有不少版本均信奉此家之言，如1985年出版的《金匮要略讲义》对该篇的篇名进行解释，开头一句就是“蜮字篆文似惑”。

2 病因病机

《伤寒杂病论》未曾直言狐惑的病因病机，探究条文中记载的证治方药，加之对疾病临床所见以及后世医家对本病的不断深入和完善，总结出狐惑的基本病理为湿热蕴结，气机失调，病变部位主要在心、肝、脾、肾诸脏，尤以肝脾为重。

2.1 伤寒袭表，营卫失调伤寒致病说最早见于《伤寒杂病论》“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安”，后《千金要方》有云“伤寒不发汗变成孤惑病”，《诸病源候论·伤寒狐惑候》亦云 “夫狐惑二病者，是喉咽之为病。或由伤寒而变成斯病”，皆言感染伤寒后，表邪不得外解，郁闭不出，营卫不畅，遂发为“狐惑”。仲景虽言本病之症与伤寒相似，并未明确指出属似伤寒何经、何症，虽然尤在泾曾云“有似伤寒少阴热症……有似伤寒阴阳实症”，提出狐惑伤及的是少阴经及阳明经，然而并未被后世公认，故伤寒致病说在古文中虽有诸多记载，仍有待进一步考究。

2.2 湿热蕴毒，心肾受累机体感受四时不正之气，或夏、秋湿热之毒，或久坐湿地，日久湿热薰蒸于里，化腐生疮，可发为狐惑。晋代王叔和在《脉经》中首言狐惑病机为“毒蚀其下”，隋唐时期《诸病源候论》《外名秘要》《千金要方》等著作中均认为狐惑乃“湿毒气所为”，到了明清时期，才逐渐形成了湿热蕴毒说，如《金匮要略论注》云“狐惑大抵皆湿热毒所为之病”，《金匾玉函要略辑义》云“至言虫不得安，上下求食，岂有此理，蚀是蚀烂之意，湿热郁蒸所致，非虫食喉及肛之谓也”。湿热毒邪在体内郁积不解，久则浸淫脏腑，累及心肾，耗气伤阴，虚火内炽，清代魏荔彤谓之“狐惑者，阴虚血热之病也，治虫者，治其标；治虚热者，治其本也”［10］。心主神明为火脏，肾藏真精为水脏，心火无制则神明不堪其扰“默默欲眠，目不得闭”，又心开窍于舌，肾司前后二阴，其精注目，虚火与湿热搏结，循经作乱，故目赤口烂，二阴腐溃。

2.3 虫毒游移，上下蚀伤 “狐惑病谓虫蚀上下也”，赵以德首次指出狐惑乃为虫毒所致，后徐忠可云“狐惑虫也”，尤在泾云“默默欲眠，目不得闭……而实为虫之乱其中也”，由此虫毒致病说得到广为流传。《医贵集释》亦有相关记载“狐惑，因感染虫毒，湿热不化所致”，《金匮要略讲义》也如此注释“狐惑病是一种感染虫毒所起的疾患”。虫毒入侵，可游移周身。肝经环阴器，循喉咙，连目系，环唇内；脾经挟咽，连舌本，散舌下；心经上挟咽，系目系；肾经循喉咙，挟舌本，络膀胱。若循此四经，作乱不止，则上可蚀于咽喉、口、唇、舌、目，下可蚀于前后二阴，并可见目赤如鸠眼及面目乍黑乍白，乃发狐惑之症。

2.4 饮食失节，中焦受困过食肥甘厚味，或常年饥饱无常，可导致饮食失节，脾胃损伤。“诸湿肿满，皆属于脾”［11］，脾主运化，喜燥而恶湿，脾胃损伤，则脾虚不得健运，水湿不得温化，日久湿从化热，湿热内壅致胃气不和，则出现狐惑病症中的“不欲饮食，恶闻食臭”；热困于胃，胃中火盛，实火上炎则口舌生疮；气机失调，清阳不升浊阴不降，则水谷酸酵腐败，虫毒积生，随血液循环周身可发为疮疖，腐溃蚀烂。同时，中焦又为气血生化之源，“正气存内，邪不可干”，若中焦不运致使生化乏源，则正气亏虚，百病易生。

2.5 情志失调，郁久化火狐惑病症复杂繁多，犹如狐之出入无常，其中默默欲眠，目不得闭，卧起不安等均可看作是神志疾病的临床表现。神志疾病的发生往往与不正常的情志刺激有关，生活中适度的情志变化属于正常的精神活动范围，而某些突然、强烈、持久的情志刺激，则会导致疾病的发生［12］。若平素情志郁怒，久则伤及肝脏，肝失疏泄则气机不畅，进而郁滞化火，消烁津液，肝开窍于目，故可见目疡、目赤等症；若平素忧愁思虑，久则伤及脾脏，脾气郁结则升降失司，进而水谷不运，湿热搏结，化腐生虫；若久郁化热，上扰心神，心火亢盛则心神不宁，下灼肾阴，阴虚火旺则二阴腐溃。临床在辨治疾病的过程中，情志失调作为狐惑的一大病因，常会被医生和患者忽略，以至于无法诊明真因，而治标不治本，疗效不甚理想，尤其在当今社会各种压力与日俱增，故在诊病时应该着重注意患者的情志变化。

2.6 房劳不节，耗精伤阴《灵枢·百病始生》“醉以入房，汗出当风伤脾；用力过度，若入房汗出浴，则伤肾”［13］。房室不节，劳伤过度，则伤及脾肾。脾为后天之本，若脾脏受损，一方面湿热郁积酿邪，一方面气血生化乏源，正不胜邪，则邪不可干。肾为先天之本，生命之根，内寓真阴真阳，肾脏受损，等同于伤及整个机体之阴阳，阴阳失衡，外邪易趁机而入。房劳过度，必伤真精，正如《医学源流论》所云“夫精者，即肾中之脂膏也，有长存者，日生者，肾中有藏精之处，充满无缺，如井中之水，日夜充盈……若纵欲不节，如浅狭之井吸之无度，则枯竭矣”，精伤则五脏六腑失其荣养，机体易受外淫侵袭，又无力自调，《内经》谓之“是故五脏主藏精者也，不可伤，伤则守失而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣”。

3 治疗

3.1 清心健脾法《诸病源候论·口舌症候》“心气通于舌……脾气通于口。脏腑热盛，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也”［14］，湿热蕴脾，郁久上炎则心火亢盛，侵扰咽喉可出现声音嘶哑，火盛津伤可出现口舌生疮，狐惑上焦病症的出现与心脾积热有着密不可分的关系［15］。对于此种证型的治疗，《金匮要略》云之“狐惑之为病……蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之”，方中生甘草为主药，清热和中，黄芩、黄连苦寒之品以清泻中上二焦之热，干姜、半夏辛燥化湿，人参、大枣益气和胃，诸药合用，共奏清热燥湿、益气和中之功。

3.2 清热利湿法《金匮要略》条文指出“病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼；七八日，目四眦黄黑。若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之”，观其众多注释中，徐忠可在《金匮要略论注》里对此条文的评释最为精当“然狐惑但欲眠，此言欲卧，则昏然欲睡，乃邪独乘阴而更甚矣。药用赤小豆当归者，赤小豆善去湿而解毒清热，当归辛散，主下焦阴分之病，故以此引豆入血分，而去其湿热毒，非补之也”。蓄热不解，湿毒不化，积为痈脓者，治当清热利湿，解毒排脓。当归主恶疮疡，赤小豆主排痈肿，浆水能调理脏腑，故选赤小豆当归散主之。《脉经》“病人或从呼吸上蚀其咽，或从下焦蚀其肛阴。蚀上则为惑，蚀下为狐，狐惑病者，猪苓散主之”，《证类本草》亦云“又黄疸病及狐惑病，并猪苓散主之。猪苓、茯苓、术等分，杵末，每服方寸匕，与水调下”，方中猪苓、茯苓、白术共用可健脾燥湿、泄热利水，故此证型也可选用猪苓散治之。

3.3 解毒祛瘀法清代张璐云“热毒郁于血脉，流入大肠而成狐惑之候”，热毒蕴结，腐化气血，即可出现咽喉燥痛，口舌溃疡，眼红赤，羞明泪多或有脓液，外阴溃疡等症。对于此种证型，《诸病源候论·伤寒病诸候》提及了相关治疗“伤寒发汗后，变成狐惑，毒气发盛，恶闻饮食，咽中干痛，胸胁满闷，犀角汤方”，方中以犀角为君，凉血清心而解热毒，黄连、木通苦寒之性增强清热之功，木香、枳实辛散之品以行气除满，半夏、射干可清热利咽、燥湿化痰，配以人参、芍药益气养阴，诸药合用，共奏清热解毒之功。《圣济总录》载“治伤寒狐惑病。桃仁汤方”，观其方中以桃仁为主药，乃志在祛瘀生新，化瘀解毒，故亦可用之。

3.4 泻南补北法 “狐惑者，阴虚血热之病也”，狐惑病深日久致阴阳两亏，心肾不交，故呈阴虚火旺之象，治当滋补肾阴以清虚火，清泄心火以消实火，即泻南补北法。《太平圣惠方》云“治伤寒狐惑，病脉数者，不可灸，或因火为邪，即加烦热，故血妄行于脉中，火气内盛，即心神烦闷，干呕，宜服茯神散方”，方中以茯神为君，宁心安神，黄芩、黄连、麦门冬、知母用以泻火养阴，半夏用以降逆止呕，佐以人参、甘草益气和中，诸药合用，则心宁神安，水火相济。

3.5 疏肝解郁法针对情志失调、郁而化火的病因病机，《圣济总录》有云“治伤寒狐惑，神思昏闷，大便难，肌肤热。柴胡散方”。方中以柴胡为君，疏肝解郁，配以大黄、赤芍药清热泻火，配以半夏、槟榔、枳实破气除痞，诸药合用，使得肝郁渐舒，火热得祛，腑气得通。

3.6 外治法狐惑的外治法主要用于二阴蚀烂的治疗。《金匮要略》有云“蚀于下部则咽干，苦参汤洗之”“蚀于肛者，雄黄熏之”，苦参、雄黄皆为解毒、燥湿、杀虫之药，故用作熏洗或配合内服可相得益彰，收效明显。《太平圣惠方》亦有相关记载“治伤寒狐惑，毒蚀下部，痛痒不止，宜用熏洗方”，方一药物组成为枳壳、苦参、槐白皮，方二药物组成为槐白皮、柳白皮、桑根白皮、桃白皮，正所谓以“皮”治“皮”，诸药合用，共奏杀虫止痒、消肿止痛之功，熏之则二阴痒痛得宁，腐溃得收。

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